双轨制视角下医院病历档案管理工作研究_马淑芹.pdf

2852023 年第 1 期实践纵横BEST PRACTICE双轨制视角下医院病历档案管理工作研究马淑芹（潍坊医学院附属医院，山东 潍坊 261031）摘要：现阶段我国很多医院已经实现了纸质化病历档案和电子化病历档案相结合的双轨制，使医院病历档案工作的开展更加专业化和规范化，病历档案管理工作的质量和效率也得到了进一步优化和升级。本文对双轨制视角下医院病历档案管理工作意义、质量和措施进行探讨，为医院病历档案管理人员提供参考依据。关键词：双轨制；医院病历档案；档案管理随着信息技术和大数据技术的快速发展，病历档案管理从传统单一的纸质化病历档案逐渐朝着纸质化病历档案和电子化病历档案相结合的双轨制方向发展，这不仅有利于医院病历档案管理效率的提升，更有利于医院的正常运行及可持续发展。一、双轨制视角下医院病历档案管理工作的内涵在医院开展的病历档案管理工作中，主要包括了就诊记录和诊疗记录中产生的各项文字、图形信息及影像数据。这些数据不仅记录了患者在医院中的治疗、检查、诊疗、用药以及康复等过程信息，还记录了医院内部医生、护士、医技等工作人员的工作轨迹，帮助医院真正实现了医疗服务数据信息的汇总和利用。然而，随着云计算技术、大数据技术、互联网技术和人工智能技术的高速发展，传统的纸质化病历档案已经无法适应现代化医疗事业的进步和发展。只有在双轨制背景下，对医院病历档案进行科学有效的管理，才能够有效提高对病历档案中各项信息数据的利用，为患者提供更加便利、快捷的医疗服务。医院在病历档案管理过程中实施双轨制管理，形成以电子化病历档案为主要基础，对患者的诊疗信息进行数字化采集，并充分结合纸质化病历档案的保管，使传统单一的纸质化档案管理模式逐渐转变为纸质化档案与数字化档案并行的管理模式。为了方便工作人员对数据进行及时追溯，应该构建科学有效的医疗数据体系，对纸质病历档案进行电子扫描录入和分类上传，实现对纸质病历档案中历史数据的有效保存、切实应用和全面共享。二、双轨制视角下医院病历档案管理工作的意义（一）加强病历档案归档效率，提高病历档案管理工作的实效性对于医院传统的纸质化病历档案而言，主要以手工撰写的形式进行，需要耗费大量的人力和物力，一旦遇到意外情况就会造成病历档案后续的归集整理时间不足以及工作效率低下的情况。基于双轨制的医院病历档案管理工作方式，根据患者在就诊过程中出具的诊疗卡，医院相关工作人员能够对医院检查和就诊的标准化信息进行有效采集，并对这些数据信息进行电子智能化的归档。在这样的背景下，医院就够实现对处方单和复诊信息的同步储存及有效更新。而对于医院纸质化病历资料而言，应通过对其进行扫描和复制等方法，进行病历档案的留存和更新，最大程度保障纸质化病历档案和电子化病历档案的连续性和一致性。（二）构建电子化档案模板，提高医院病历档案管理工作的质量医院纸质化病历档案大多是手工书写的，不同病历档案工作人员的书写习惯、书写方式以及写字速度存在比较大的差异性，可能会造成在病历档案交接和录入过程中因为字迹问题造成病历档案的记录和归集结果不同，使得病历档案查阅人员不能有效辨识档案内容。与此同时，医院对病历档案进行归集和保管，数量庞大，种类众多，就成了一项非常困难的工作内容。因此，医院基于双轨制背景下开展病历档案管理工作，应该根据实际情况，构建科学规范的电子化档案模板，使医院病历档案的查阅工作和信息共享工作更加清晰。不仅使医院病历档案管理工作更加规范化、标准化，而且提升了医院医疗工作的质量和效率。（三）实时调取病历档案，提高档案服务水平和质量医院各类医疗信息病历档案应该形成实时数据，对于比较复杂的数据信息，如需要异地检测的数据，2862023 年第 1 期实践纵横BEST PRACTICE也不会晚于一周的时间。这就极大省去了人工整理病历档案信息数据的过程，使得医院患者就诊的病历档案归集更加智能化。与此同时，双轨制还为医院患者诊疗过程中病历资料的动态管理提供了更多的可能性。能够有效避免因人为因素造成的病历信息数据损坏，使医院医疗工作的开展更加有效、准确。如果医院面对医疗纠纷，就可以随时调取病历档案，为医疗纠纷的顺利解决提供原始数据，全面反馈医院患者的诊疗和用药全过程，有效提高医院的服务水平和病历档案管理能力。（四）采用双轨制模式，充分发挥纸质和电子病历档案的优势电子化病历档案应该以信息化作为主要载体，构建一个收集、保存、调用、查询四位一体的数据化病历档案管理系统，使医院在进行病历档案管理过程中起到快速传输数据信息的作用。需要注意的是，在现代化互联网技术不断加强的背景下，医院病历档案管理的存储系统可能会被病毒侵害，从而造成医院病历档案的损坏或被盗取。因此，医院可以采取纸质化病历档案和电子化病历档案相结合的双轨制模式，利用纸质化档案和电子化档案的不同优势及特点，最大程度提升医院病历档案的质量水平和工作效率，保证病历档案的安全。三、双轨制视角下医院病历档案管理差异化分析（一）归档时间差异化在医院病历档案管理工作中，纸质化病历档案的收集、整理以及归档工作经常会以一周为单位，而医院电子化病历档案的归档整理工作则较为简单，只要病历流程结束就能实现及时归档。（二）归档流程差异化医院纸质化病历档案的管理流程主要包含档案的收集、整理、编目、复核、装订、建立档案号、建立索引、上架等工作，这些流程比较简单且规范性比较强。而医院电子化病历档案的管理和归档流程则比较复杂，主要包含了逻辑性归档和物理性归档两种类型。逻辑性归档主要指的是被电子化病历档案的软件或者系统自动留存到服务器中；物理性归档主要指的是将电子病历档案进行有效整理之后，再刻录到光盘或者磁盘等载体上面。（三）利用方式差异化医院在利用纸质化病历档案的过程中，应该严格履行相关手续和流程，再对纸质化病历档案进行复印，使纸质化病历档案具备比较强的法律效应以及凭证功能。医院在利用电子化病历档案的过程中，应该通过事先赋予的主体权限，实现电子化病历档案的在线查询、线上线下同步借阅、在线下载以及在线打印等多种方式。需要强调的是，电子病历档案的原件、复印件以及打印件都需要有数字印章或者水印才能够产生相应的利用效应。（四）保护措施差异化医院纸质化病历档案的安全保护主要是针对防潮、防火、防霉工作以及防丢失等一系列问题制定的具体措施。而医院电子化病历档案的安全保护主要是针对病历档案内容的信息泄露问题、存储介质破损问题以及信息篡改问题等。四、双轨制视角下医院病历管理工作的现状在双轨制的背景下，医院在开展病历档案管理工作中仍然存在档案缺少或者档案不真实的情况。例如：医院在开展纸质化病历档案归档的过程中，部分医疗工作人员存在误签或者是补签的情况，从而造成医院病历档案内容的失真或者缺失，严重制约了医院医疗服务工作的进步和发展。为了有效提高病历档案管理工作的质量和效率，应该将病历档案资料的存储、备份以及上传工作进行统一操作和整理。因此，在实际工作过程中应该在当天对电子病历档案进行打印。如果病历档案管理人员对这些病历档案进行重新归档和整理，就会造成人财物的浪费。医院在病历档案实际操作过程中，并没有重点关注病历档案归档的安全问题，使得医院病历档案管理人员认为纸质化病历档案和电子化病历档案的备份具有双重保险。一旦医院病历档案出现损毁或丢失问题，将对医院整体工作带来重大影响。五、双轨制视角下医院病历档案管理工作的具体措施（一）完善病历档案双轨制管理机制目前，医院病历档案管理工作逐渐步入双轨制的管理时代。医院病历档案管理工作涉及的内容比较多，不仅需要医院门诊就诊的数据、临床诊疗的数据、医疗器械的管理以及以往纸质化病历档案的录入，还需要明确医院病历档案管理人员的工作职能，推动医院病历档案管理工作的有序进行。医院还应该加强病历档案管理工作的真实性和有效性，使病历档案管理工作具有真实的参考价值。只有这样，医院才能对病历档案中的各项数据信息进行有效录入、整合、存储以及备份，以此促进医院病历档案管理工作的及时性和准确性。此外，医院档案管理部门还应该在病历档案 Admin 系统中开发和设计具有不同权限的板块，为病历档案数据库的形成2872023 年第 1 期实践纵横BEST PRACTICE提供有力支持。（二）建立健全病历档案管理流程为了确保医院病历档案查阅工作和数据调取工作的有序推进，医院基于双轨制背景下开展病历档案管理工作，最重要的就是要对病历档案管理工作流程进行及时梳理。理顺病历档案管理工作体系，确保病历档案管理人员能够及时跟进病历档案管理工作的签收、分类、归档、复核、调取、查阅以及监管。与此同时，病历档案管理人员还应该加强对病历档案信息系统的安全防护，对电子化病历档案进行详细备份，重点关注对病历档案管理工作的实时监测，有效避免非法访问导致的数据损失。另外，医院还应该派遣专门的工作人员跟踪纸质档案的存储工作，并推动防火、防虫、防潮以及防盗等工作的进行，最大程度避免传统纸质化病历档案的损坏和丢失。（三）加强病历档案管理工作的规范性为了加强医院病历档案管理工作的质量和效率，需要明确规范各类病历档案的归档时间，使纸质化档案和电子化档案能够进行实时保存。纸质化档案应该在病人出院之后的三个工作日内完成档案的归档工作，而对于存在特殊因素的病历档案（如死亡病历、典型教学病历）应该在一周内完成档案的归档工作，并及时报病案室登记备案。与此同时，面对纸质化病历档案和电子化病历档案的双轨制管理并行政策，应该针对不同的应用场景进行侧重，从而实现纸质化档案和电子化档案工作的互补。此外，还应该确保医院病历档案库中患者纸质化档案与电子化档案的编号相符，只有这样，才有利于病历档案整理、编号、分类以及装订等工作的顺利开展，帮助医院各个科室更加细致化地管理病历档案，为医院后续一系列工作的开展创造有利条件。（四）发挥病历档案双轨制模式的作用和价值医院在采用双轨制病历档案管理模式之后，工作质量和效率得到了显著提高，但由于医院病历档案管理人员的工作理念落后，档案管理人员无法充分发挥双轨制模式的作用和价值。部分病历档案管理人员在实际工作中更加关注对纸质化病历档案的管理，不能充分发挥电子化病历档案的管理价值，导致医院病历档案管理工作缺乏科学性和严谨性，导致医院病历档案管理的随意性比较大，医院会产生一定的管理风险。为了加强医院相关工作人员对病历档案管理工作的重视程度，医院要积极引进专业的病历档案管理人才。医院还应该加强对现有病历档案管理人员的定期培训，使其能够充分认识到双轨制的重要性和自身价值，保障医院病历档案管理人员都能够根据工作手册以及管理制度开展实际工作。（五）制定规范有效的病历档案管理制度病历档案管理人员应制定科学规范的病历档案管理制度，对病历档案管理制度的职责标准和相关要求进行规范，最大程度提升病历档案管理人员的专业水平和综合技能。在实际工作中，医院病历档案管理人员应该根据制度要求做好本职工作，保障医院病历档案管理工作的精确性、科学性、规范性。（六）提高病历档案管理人员的专业水平和综合素养要想在医院实际发展过程中有效提升病历档案管理工作的科学性、高效性和实效性，对病历档案管理人员进行岗前培训是非常重要的一个环节。培训教育能够使医院病历档案管理人员更加熟练地掌握病历档案管理的具体内容和操作细节，保障医院病历档案管理工作的效率和质量。除此之外，医院还应该在开展病历档案管理过程中筛选出优秀人才，组成高质量、高素质的病历档案管理人才队伍，有效避免病历档案管理人员流动性比较大的情况。加强医院病历档案管理人员对工作职能和流程的熟悉程度，保障医院病历档案管理工作的稳定性、实效性，更好地为病历档案需求者提供优质服务。在双轨制的背景下，现代化医院病历档案管理工作具有非常显著的质量和效果。医院病历档案在归档过程中，应该加强病历档案的真实性，完善病历档案双轨制管理机制和管理流程。同时还应该明确病历档案的归档时间，加强病历档案管理人员的工作质量和效率，推动医院病历档案管理工作的进步，促进医院医疗服务管理工作的规划发展。参考文献 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