中医内科学-17脓毒症和多器官发病机制及治疗.pptx

脓毒症和多器官功能障碍脓毒症和多器官功能障碍综合征的发病机制及治疗综合征的发病机制及治疗盛盛 志志 勇勇全军烧伤研究所全军烧伤研究所解放军三零四医院解放军三零四医院 脓毒症是由于脓毒症是由于微生物侵入人体而引致的具有微生物侵入人体而引致的具有 损伤性的激烈全身反应损伤性的激烈全身反应 的一组临床症状的一组临床症状严重脓毒症严重脓毒症 脓毒性休克脓毒性休克 MODS MSOF美国统计美国统计 每年计有约每年计有约750,000例脓毒症（每例脓毒症（每1000 人有人有3例）例）;死亡率为死亡率为28.6%。占。占1995年的年的全部死亡率的全部死亡率的9.3%；每例治疗费用为；每例治疗费用为21000，年治疗费为，年治疗费为167亿美元。亿美元。每年估计每年估计200,000200,000人死于脓毒症人死于脓毒症 欧洲欧洲 每年估计每年估计150,000150,000死于脓毒症死于脓毒症脓毒症与其它严重病症的比较National Center for Health Statistics,2001.American Cancer Society,2001.*American Heart Association.2000.Angus DC et al.Crit Care Med.2001(In Press).AIDS*Colon BreastCancerCHFSevere SepsisCases/100,000 脓毒症的发生率脓毒症的发生率Mortality of Severe SepsisAIDS*SevereSepsisAMIBreast Cancer1750110130300211000215000 我国缺乏统计我国缺乏统计由于人口较美国高由于人口较美国高5倍倍推算每年可能有推算每年可能有300万例脓毒症万例脓毒症病死率病死率39%50%严重脓毒症严重脓毒症、MODS是人类健康和经济的重大挑战是人类健康和经济的重大挑战已成为非心脏病死亡的主要原因已成为非心脏病死亡的主要原因2002年巴塞罗那会议呼吁 全社会要象当年重视急性心肌梗死和中风那样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取把脓毒症的发生率和死亡率降低到可接受的水平。由于由于1991年所商订的诊断指标过于年所商订的诊断指标过于“敏感敏感”，特异性太差。，特异性太差。2001年在华盛顿召年在华盛顿召开一次会议重订脓毒症的定义，共有代表开一次会议重订脓毒症的定义，共有代表欧美各学会欧美各学会29名代表参加。目标为：名代表参加。目标为：1、商讨当时脓毒症及有关病情定义、商讨当时脓毒症及有关病情定义 的不足之处的不足之处 2、商讨如何改进脓毒症的诊断指标、商讨如何改进脓毒症的诊断指标 3、寻讨促进脓毒症诊断的准确性、寻讨促进脓毒症诊断的准确性、可靠性以及临床实用性可靠性以及临床实用性脓毒症的临床表现*一般指标：体温升高或低体温、心率增快、呼一般指标：体温升高或低体温、心率增快、呼 吸增快、吸增快、白细胞数异常白细胞数异常*炎症指标：血清炎症指标：血清C反应蛋白或前降钙素升高反应蛋白或前降钙素升高正常值正常值2SD*血流动力学指标：高心排量、低末梢阻力、氧血流动力学指标：高心排量、低末梢阻力、氧 摄取率低下摄取率低下*代谢指标：胰岛素需要量提高代谢指标：胰岛素需要量提高*组织灌流变化：皮肤灌流差；尿量降低组织灌流变化：皮肤灌流差；尿量降低*器官功能障碍：例如尿素氮和肌酐升高、血小器官功能障碍：例如尿素氮和肌酐升高、血小 板数减少或其他凝血异常，高板数减少或其他凝血异常，高 胆红素血症胆红素血症“诊断标准诊断标准”不是不是“金标准金标准”仅是临床医生在作出治疗 决心时作为参考 革兰阴性杆菌产生的脂革兰阴性杆菌产生的脂多糖（内毒素）被认为是导多糖（内毒素）被认为是导致脓毒症的主要媒介。致脓毒症的主要媒介。金黄色葡萄球菌感染发生率金黄色葡萄球菌感染发生率正在逐年增高，耐甲氧苯青霉素正在逐年增高，耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）已占）已占50%50%90%90%。烧伤病区革兰阳性、阴性病原菌构成比的变迁 革兰阳性球菌的毒性革兰阳性球菌的毒性 产物也能导致脓毒症产物也能导致脓毒症金黄色葡萄球菌产的致病组分l中毒性休克综合征毒素（TSST1）l肠毒素B（SEB）超抗原l细胞壁成分磷壁酸、肽聚糖、A蛋白l胞外酶血浆凝固酶、透明质酸酶、溶 脂酶链球菌致病的组分链球菌化脓性外毒素A(SPEA)链球菌促丝裂外毒素Z(SMEZ)脂多糖结合蛋白脂多糖结合蛋白 (LBP)CD14脂多糖脂多糖(LPS)Toll样样受体受体(TLR2/4)细胞外细胞外细胞内细胞内炎症介质和细胞因子转录激活炎症介质和细胞因子转录激活JAK激酶激酶信号转导和转录激活子信号转导和转录激活子(STAT)细胞因子信号转录抑制因子细胞因子信号转录抑制因子(SOCS)酪氨酸激酶酪氨酸激酶三磷酸肌醇、二酰基甘油三磷酸肌醇、二酰基甘油（IP3+DAG）蛋白激酶蛋白激酶CP65P50IB?反馈调节反馈调节NF-B复合物复合物磷脂酶磷脂酶丝裂原活化蛋白激酶丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)LPS TNF IL-1 IL-6IL-8IL-18SEB IFN-、TNF-、NO等等炎症反应失控 休克、MODS 死亡T细胞细胞Mon/M IFN-SEB单抗单抗SEB单抗单抗肽聚糖磷壁酸细菌细菌内毒素内毒素与与外毒素外毒素有很强的协同作用有很强的协同作用可使各自的致死量降低可使各自的致死量降低100100倍倍动物实验：严重烫伤、腹腔感染后严重烫伤、腹腔感染后6-246-24小时小时 肝、肺小肠组织肝、肺小肠组织HMGB-1HMGB-1表达表达 持续至伤后持续至伤后7272小时小时局部组织局部组织HMGB-1HMGB-1诱生与诱生与LPSLPS介导器介导器 官功能损害关系密切官功能损害关系密切小鼠腹腔注射重组小鼠腹腔注射重组 HMGB-1HMGB-1脓毒症脓毒症表现表现大剂量攻击大剂量攻击死亡死亡严重腹腔感染后给予正丁酸钠严重腹腔感染后给予正丁酸钠 （HMGB-1HMGB-1抑制剂）抑制剂）降低动物降低动物脓毒症脓毒症1-61-6天的死亡率天的死亡率 由于发现众多促炎细胞因子，由于发现众多促炎细胞因子，兴起寻觅和合成中和或消除细胞兴起寻觅和合成中和或消除细胞因子拮抗剂的研究。因子拮抗剂的研究。但是动物实验有效，临床试但是动物实验有效，临床试用均告失败。用均告失败。已试用的治疗方法大致分类细菌产物调节剂细菌产物调节剂 抗内毒素，杀菌通透性增强蛋白(BPI)抗细胞因子抗细胞因子 IL-1ra，抗TNF，sTNFr等抗炎症药物抗炎症药物 糖皮质激素，非甾类抗炎药、粘附分子抑制剂抗凝血剂抗凝血剂 重组人活化蛋白C，AT，尿激酶，肝素 重组人组织型纤维溶酶原激活剂其他其他 NO合成酶抑制剂，抗氧化剂，血栓烷拮抗剂，缓激酶 受体拮抗剂等等。虽然已投入了巨量的基础虽然已投入了巨量的基础和临床研究，但其发病机制仍和临床研究，但其发病机制仍未完全阐明治疗仍感棘手。未完全阐明治疗仍感棘手。临床试用失败可能原因*单个拮抗剂不足以消除级联反应形成的更多的因子单个拮抗剂不足以消除级联反应形成的更多的因子*治疗同时消除了炎症反应的有益效应治疗同时消除了炎症反应的有益效应*动物模型与人脓毒症真实情况不符动物模型与人脓毒症真实情况不符*疾病不统一性；病人背景不一疾病不统一性；病人背景不一*治疗是在症状出现之后，脓毒症已形成治疗是在症状出现之后，脓毒症已形成*治疗结果终点不统一；治疗时间参差不一治疗结果终点不统一；治疗时间参差不一*人体反应不可能划一人体反应不可能划一*不能纠正免疫功能紊乱及凝血紊乱不能纠正免疫功能紊乱及凝血紊乱*发现晚期因子，如发现晚期因子，如HMGB-1HMGB-1上世纪90年代初后陆续发现抗炎症细胞因子IL，IL10，IL13，TGF可溶性受体Bone假说示意图假说示意图促炎机制促炎机制抗炎机制抗炎机制脓毒症脓毒症正常状态正常状态SIRS状态状态CARS状态状态MARS状态状态代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征COMPENSATORY ANTI-INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROMECOMPENSATORY ANTI-INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME（CARS CARS）强烈的抗炎性介质释放所造成的全身反应混合性抗炎反应综合征混合性抗炎反应综合征MIXED ANTI-INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROMEMIXED ANTI-INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME(MARS)(MARS)促炎和抗炎介质二者均大量地释放而引发的全身反应，但二者之间不能取得平衡。免疫失协调免疫失协调IMMUNOLOGIC DISSONANCEl促炎与抗炎介质之间失去平衡l持续的剧烈的炎症反应l免疫抑制，继发感染l炎症与免疫抑制反复交叉表现最近研究认为对治疗脓毒症 具有重大影响的病生变化l先天性免疫系统功能紊乱l血管内皮细胞反应失常 先天性免疫系统 中性粒细胞 巨噬单核细胞淋巴细胞 功能紊乱的证据 中性粒细胞凋亡降低中性粒细胞凋亡降低 持续炎症持续炎症 C5aC5a大量产生大量产生 中性粒细胞功能中性粒细胞功能 A：35%96%TBSA（N=11）B：7%30%TBSA（N=22）C：正常对照（N=22）烧伤病人与正常人烧伤病人与正常人PMNPMN化学发光强度比较化学发光强度比较 时间(分)时间（分）脓毒症脓毒症无脓毒症无脓毒症无脓毒症无脓毒症 发生和不发生脓毒症病人发生和不发生脓毒症病人PMNPMN化学发光强度比较化学发光强度比较 机体在感染和创伤刺激下，不仅机体在感染和创伤刺激下，不仅释放促炎介质，同时也反馈性释放内释放促炎介质，同时也反馈性释放内源性抗炎介质（源性抗炎介质（IL-4IL-4、IL-10IL-10、TGFTGF ）“免疫抑制免疫抑制”IL-10CD14+单核细胞 HLA-DRThierry FumeauxThierry Fumeaux，20022002免疫功能感染易感性单核细胞单核细胞HLA-DRHLA-DR的意义的意义THC细细菌菌吞噬吞噬抗原处理抗原处理抗原提呈抗原提呈HLA-DRTCR抗原多肽抗原多肽单核细胞单核细胞/巨噬细胞巨噬细胞B B细胞细胞T T细胞细胞单核单核/巨噬细胞巨噬细胞活活化化CD14+单核细胞 HLA-DR 30%CD14CD14+单核细胞单核细胞HLA-DRHLA-DR30%55天天81%81%持续持续2 2天天58%58%无或短时间存在无或短时间存在19%19%Volk HD,1996Volk HD,1996“Immune Suppression”v组别组别 烧伤面积烧伤面积 病例数病例数特重烧伤组特重烧伤组 51%95%(III20%)16重度烧伤组重度烧伤组 31%50%(11%III20%)13中度烧伤组中度烧伤组 11%30%(III10%)10轻度烧伤组轻度烧伤组 10%(III=0)15正常对照组正常对照组 0 10v烧伤分度按烧伤分度按1970年全国烧伤会议标准年全国烧伤会议标准观察病例分组观察病例分组烧伤后外周血单核细胞烧伤后外周血单核细胞HLA-DRHLA-DR表达率表达率 3 7 14 28 49特重烧伤后外周血特重烧伤后外周血IL-6IL-6、IL-10IL-10水平变化水平变化重度烧伤后外周血重度烧伤后外周血IL-6IL-6、IL-10IL-10水平变化水平变化烧伤脓毒症病人烧伤脓毒症病人IL-6IL-6、IL-10IL-10、HLA-DRHLA-DR的变化的变化淋巴细胞凋亡淋巴细胞凋亡l近年的研究证明，导致免疫麻痹的根本原因是由于近年的研究证明，导致免疫麻痹的根本原因是由于行使特异性免疫功能的免疫细胞，如行使特异性免疫功能的免疫细胞，如B淋巴细胞、淋巴细胞、CD4细胞、树突状细胞加速凋亡所致。因此，免疫细胞、树突状细胞加速凋亡所致。因此，免疫麻痹是特异性免疫功能抑制。麻痹是特异性免疫功能抑制。l目前认为，导致免疫细胞加速凋亡的重要物质有：目前认为，导致免疫细胞加速凋亡的重要物质有：TNF、FasL、颗粒酶和糖皮质激素。、颗粒酶和糖皮质激素。l高水平的促炎细胞因子是导致免疫麻痹的主要原因，高水平的促炎细胞因子是导致免疫麻痹的主要原因，所谓所谓“促炎促炎/抗炎介质平衡抗炎介质平衡”假说迄今并没有充假说迄今并没有充分的证据支持。分的证据支持。免疫麻痹形成示意图免疫麻痹形成示意图淋巴细胞广泛凋亡淋巴细胞广泛凋亡 免疫功能低下免疫功能低下 烧伤烧伤MOF病例脾脏病例脾脏淋巴细胞脾小体消失白髓萎缩脾小体消失白髓萎缩MOF病例脾脏病例脾脏巨噬细胞增生淋巴细胞减少胸胸 腺腺 l光镜：皮质淋巴细胞明显减少，巨噬细胞明光镜：皮质淋巴细胞明显减少，巨噬细胞明显增多，而髓质淋巴细胞无明显减少，形成显增多，而髓质淋巴细胞无明显减少，形成髓质淋巴细胞比皮质淋巴细胞数量多的现象，髓质淋巴细胞比皮质淋巴细胞数量多的现象，即所谓即所谓“皮髓倒置皮髓倒置”；l电镜：皮质淋巴细胞大量凋亡，形成较多的电镜：皮质淋巴细胞大量凋亡，形成较多的凋亡小体。凋亡小体。lTUNEL标记：显示凋亡细胞数目明显增多。标记：显示凋亡细胞数目明显增多。大鼠酵母多糖模型酵母多糖模型胸腺皮质淋巴细胞凋亡，数减少。小鼠小鼠酵母多糖模型酵母多糖模型胸腺胸腺淋巴细胞凋亡，数大鼠大鼠MOF早期胸腺早期胸腺TUNEL大鼠酵母多糖模型胸腺大鼠酵母多糖模型胸腺电镜：巨噬细胞吞噬凋亡小体脾脾 脏脏l光镜：脾窦充血、巨噬细胞增生、中性白细胞浸润；白髓淋巴细胞减少，脾小体萎缩；l电镜：见白髓淋巴细胞变性凋亡，多见凋亡小体，同时见增生的巨噬细胞吞噬大量凋亡的淋巴细胞。lTUNEL：示白髓及脾窦内有较多着棕黄色的凋亡细胞。大鼠酵母多糖模型脾脏大鼠酵母多糖模型脾脏淋巴细胞减少，巨噬细胞增多，溢出现象。功能大鼠酵母多糖脾脏大鼠酵母多糖脾脏TUNEL小鼠酵母多糖模型脾脏小鼠酵母多糖模型脾脏吞噬凋亡小体小鼠烧伤脓毒症脾脏小鼠烧伤脓毒症脾脏巨噬细胞吞噬凋亡小体淋巴细胞凋亡兔肠部分缺血再灌注损伤 外周血淋巴细胞凋亡大面积重度烧伤经常发生大面积重度烧伤经常发生低血容量休克低血容量休克 68例例MODS病例中病例中 30.8%发生临床休克发生临床休克低容量性休克时血液重新分布 肠道血供应显著减少 烧伤休克经复苏烧伤休克经复苏内脏血供恢复滞后于内脏血供恢复滞后于身体其他各部分身体其他各部分利用利用CO2张力计监测张力计监测胃胃(肠肠)粘膜粘膜pHi表达肠粘膜表达肠粘膜DO28 8例烧伤病人的一般资料例烧伤病人的一般资料 年龄：年龄：2746岁岁(中位中位34.67.9)烧伤面积：烧伤面积：5090%TBSA (中位中位65.317.4%)0烧伤面积：烧伤面积：2575%TBSA (中位中位3.518.9%)干扰素可以提高CD+单核细胞HLADR胸腺肽也具有同样治疗作用胸腺肽也具有同样治疗作用Th1Th1IFN-LT巨噬细胞巨噬细胞(增强杀菌能力增强杀菌能力)+嗜中性细胞嗜中性细胞(增强杀菌能力增强杀菌能力)IL-2+调节调节CD4CD4+/CD8/CD8+比例比例(增强机体免疫水平增强机体免疫水平)胸腺肽胸腺肽具有直接抑制胸腺肽具有直接抑制 caspase的作用的作用 遏制淋巴细胞凋亡遏制淋巴细胞凋亡血管内皮细胞l人体约有1013l全重1千克l覆盖面积40007000血管内皮细胞的功能l覆盖血管内壁l调节血管舒缩紧张度l调节细胞间和营养交换l维持血液流体性l参与局部促炎和抗炎介质的平衡l参与新血管的形成l经历细胞凋亡病原体侵入组织时,血管内皮细胞l释放炎性介质l动员白细胞，促进粘附l促进凝血以局限感染l提高渗透性l改变血管舒缩紧张度LPS，外毒素等，外毒素等 M TNF，IL-1，IL-6 组织因子组织因子 选择蛋白选择蛋白 ICAM VCAM 内皮细胞内皮细胞 血小板血小板 WBC聚集聚集 因子因子VIII 蛋白酶蛋白酶 因子因子V 血栓调节血栓调节 蛋白蛋白 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 凝血酶凝血酶 APC 纤维蛋白纤维蛋白 PAI-1 微血栓微血栓_人人.腹部外伤腹部外伤-腹腔脓肿腹腔脓肿-MODS 肺泡隔血管微血栓肺泡隔血管微血栓(纤维蛋白染色纤维蛋白染色)大鼠大鼠大鼠大鼠 .酵母多糖腹腔注射酵母多糖腹腔注射酵母多糖腹腔注射酵母多糖腹腔注射致致MODS MODS 肺泡隔小血管微血栓肺泡隔小血管微血栓肺泡隔小血管微血栓肺泡隔小血管微血栓家兔家兔.失血休克失血休克+饲菌致饲菌致MODS 肺泡隔小血管微血栓肺泡隔小血管微血栓当前抗凝研究状况当前抗凝研究状况肝素：肝素：经典方法，多数持肯定态度，缺乏严格对照经典方法，多数持肯定态度，缺乏严格对照AT-AT-：有效，缺乏统计学，新近三期研究持否定有效，缺乏统计学，新近三期研究持否定重组人类活化蛋白重组人类活化蛋白C C（APCAPC）：11个国家个国家1690例研例研 究显示能使脓毒症究显示能使脓毒症28天死亡率降低天死亡率降低6%。血小板活化因子乙酰水解酶（血小板活化因子乙酰水解酶（pafase)pafase)、TFPITFPI、重组、重组 线虫抗凝蛋白（线虫抗凝蛋白（rNAPc2)rNAPc2)：在研究中，无确切结果在研究中，无确切结果严重脓毒症时可用活化活化C蛋白蛋白(Activated protein c)(Drotrecogin alfa activated)24/g/kg/h 96h低分子肝素低分子肝素(可赛可赛)4080mg/d尿激酶尿激酶组织型纤维蛋白溶酶原激活剂组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(tPH)活化蛋白（APC）l抑制凝血因子Va和a的功能l抑制单核细胞产生TNF-a，IL-1，IL-6l减少中性粒细胞与内皮细胞粘附l增强纤维蛋白溶解活性用药后 D二聚体降低 IL-6降低脓毒症脓毒症细胞因子细胞因子细胞凋亡细胞凋亡促炎细胞因子促炎细胞因子IL-1,IL-6,TNF 抗炎细胞因子抗炎细胞因子IL-10,TNF-R1,淋巴细胞淋巴细胞胸腺、脾、骨髓胸腺、脾、骨髓肠肠 组组 织织粒细胞粒细胞休克休克细胞凋亡细胞凋亡免免 疫疫 抑抑 制制继继 发发 感感 染染氧自由基氧自由基实质性器官坏死实质性器官坏死肺、肝肺、肝细菌内毒素移位细菌内毒素移位MODSMOF恢复恢复恢复死亡死亡依赖于脓毒症打击依赖于脓毒症打击的严重程度的严重程度内毒素、外毒素、其他细菌组分内毒素、外毒素、其他细菌组分内皮细胞内皮细胞中性白细胞中性白细胞单核细胞单核细胞细胞因子细胞因子氧自由基氧自由基脂质介质脂质介质生物喋呤生物喋呤补体补体组织因子组织因子 PAI-1促凝血效应促凝血效应脓毒症与多器官功能障碍脓毒症与多器官功能障碍凝血紊乱凝血紊乱体温升高体温升高血管扩张血管扩张毛细血管渗透毛细血管渗透微循环梗阻微循环梗阻循环不稳定循环不稳定趋化溶酶体酶趋化溶酶体酶iNOS如已有中毒性休克表现：、液体复苏。指标：液体复苏。指标：中心静脉压：中心静脉压：8 81212HgHg 平均动脉压平均动脉压65 65 HgHg 尿量尿量0.5mlkg0.5mlkg1 1hrhr1 1 中心静脉或混合静脉氧饱和度中心静脉或混合静脉氧饱和度70%70%、如、如6 6小时未能达到以上指标小时未能达到以上指标输红细胞使血球压积输红细胞使血球压积30%30%和或输去甲肾上腺素和或输去甲肾上腺素严重脓毒症一旦形成，严重脓毒症一旦形成，治疗仍甚棘手，因此预防重治疗仍甚棘手，因此预防重于治疗。于治疗。严重烧伤诱发一系严重烧伤诱发一系列剧烈的病理生理过程，列剧烈的病理生理过程，极易并发脓毒症极易并发脓毒症MODSMODS发病机制中二次打击现象发病机制中二次打击现象 第一次打击第一次打击 SIRS或或 脓毒症脓毒症 烧伤烧伤 组织缺血组织缺血 重灌流重灌流 炎性细胞炎性细胞 内毒素移位内毒素移位 激活激活MODSMODS发病机制中二次打击现象发病机制中二次打击现象第二次打击第二次打击感染感染 MODS内毒素血症内毒素血症坏死组织存留坏死组织存留 全身炎症反应全身炎症反应预激的炎性细胞预激的炎性细胞 加剧、失控加剧、失控 进一步激活进一步激活 免疫失协调免疫失协调首先是妥善防治休克首先是妥善防治休克 及时、快速、充分纠正及时、快速、充分纠正 低血容量低血容量 尽快恢复肠道血供应尽快恢复肠道血供应 减轻氧自由基损伤减轻氧自由基损伤肠道是脓毒症发病机制中的重要环肠道是脓毒症发病机制中的重要环节，既是易损器官，又是始动器官节，既是易损器官，又是始动器官l肠道屏障功能紊乱肠道屏障功能紊乱内毒素血症内毒素血症l肠道缺血肠道缺血末梢循环淋巴细胞凋亡末梢循环淋巴细胞凋亡l动力障碍、慢性炎症动力障碍、慢性炎症内毒素移位、胃内毒素移位、胃内容物误吸内容物误吸脓毒症、肺损伤脓毒症、肺损伤恢复肠血供应l目前应用山莨菪碱目前应用山莨菪碱l可用氯化氨甲酰胆碱（卡巴胆碱可用氯化氨甲酰胆碱（卡巴胆碱 carbacholcarbachol）l血管紧张素肽拮抗剂血管紧张素肽拮抗剂代谢支持代谢支持总热量计算公式总热量计算公式KJ/KJ/d=4184=4184体表面积体表面积()104.6烧伤面积烧伤面积()Kcald1000体表面积体表面积()25 烧伤面积烧伤面积()（体表面积身高（体表面积身高(m)0.6 1.5）（第三军医大学全军烧伤研究所）（第三军医大学全军烧伤研究所）代谢支持l及早开始经口营养及早开始经口营养有助于恢复肠道血供（有助于恢复肠道血供（sNOSsNOS活性活性）减轻肠粘膜再灌流损伤减轻肠粘膜再灌流损伤降低血内毒素水平降低血内毒素水平促进肠粘膜生长、更新、分泌促进肠粘膜生长、更新、分泌降低高代谢率降低高代谢率削弱、阻滞内毒素炎性介质肠粘膜损伤削弱、阻滞内毒素炎性介质肠粘膜损伤代谢支持代谢支持l补充谷氨酰胺补充谷氨酰胺是肠粘膜细胞、淋巴细胞的能源物质是肠粘膜细胞、淋巴细胞的能源物质维护分泌维护分泌sIgAsIgA的功能的功能增加肝脏和其他组织的谷胱甘肽含量，增加肝脏和其他组织的谷胱甘肽含量，减轻氧自由基损伤减轻氧自由基损伤代谢支持代谢支持l补充精氨酸补充精氨酸防止烧伤后防止烧伤后h hs s比值下降比值下降使使CDCD4 4细胞增加，提高细胞增加，提高CDCD4 4 CD8CD8比值比值提高淋巴细胞对提高淋巴细胞对PHAPHA和和ConAConA的反应性的反应性及早切除三度伤面及早切除三度伤面 消除烧伤毒素的有害作用消除烧伤毒素的有害作用 去除感染发源地去除感染发源地 降低粘附分子上调降低粘附分子上调保护支持内脏功能保护支持内脏功能心脏心脏 西地兰西地兰0.4mg(0.4mg(第一第一2424小时内给小时内给1.2mg1.2mg 达到饱和量后每日达到饱和量后每日0.4mg)0.4mg)低血压可给予多巴胺低血压可给予多巴胺2525g/kg ming/kg min 肺肺 既是靶器官又是始动器官既是靶器官又是始动器官 及时气管切开、及时机械通气及时气管切开、及时机械通气 保护性通气策略：保护性通气策略：潮气量：潮气量：6 67ml/kg7ml/kg PEEP PEEP：101015cmH15cmH2 2OO 气道峰压：气道峰压：35cmH35cmH2 2OO PaCO PaCO2 2：70mmHg70mmHg 尽早撤机尽早撤机 机械通气的肺损伤l压力伤压力伤：正压通气导致肺组织承受超过生理呼 吸的压力而造成肺组织损伤l容量伤容量伤：过高的容量通气导致肺过度膨胀造成 肺组织损伤l压力伤与容量伤的损伤病理学压力伤与容量伤的损伤病理学：肺间隔破裂、肺泡融合、纵隔及皮下气肿、肺破裂l生物伤生物伤：压力伤和容量伤均可导致肺组织释放 炎性介质，加重局部和全身炎症性损害 撤机的指证撤机的指证1、神智可唤醒2、血流动力学指标平衡（无升压药）3、无新的可能发生严重情况4、只需低流量、低呼气末压5、只需低FIO2，可用面罩供应血糖控制在血糖控制在300ml/min,300ml/min,l滤液滤液707080L/dl滤膜面积滤膜面积1.6m2 大剂量大剂量地塞米松、山莨菪碱、地塞米松、山莨菪碱、潘生丁潘生丁iviv 控制脓毒症休克，控制脓毒症休克，改善全身情况，改善全身情况，改善出血倾向，改善出血倾向，糖皮质激素糖皮质激素l相对的糖皮质激素缺少l恢复小动脉对升压药的反应性l抑制NFB的活化双嘧达莫(潘生丁)COX-2的抑制剂抑制血栓烷产生 驱散聚集的血小板 山莨菪碱改善微循环 不失时机切除侵袭性不失时机切除侵袭性 感染的创面感染的创面