产后出血手术.pptx

赣南医学院第一附属医院妇产科赣南医学院第一附属医院妇产科 邓辉邓辉产后出血的手术产后出血的手术产后出血定义产后出血定义 产产后后的的24小时内小时内 出血出血 500ml（强调（强调“后后”：胎儿娩出后）：胎儿娩出后）原因原因-4Tl宫缩乏力宫缩乏力(Tone)l创伤创伤(Trauma)l胎盘因素胎盘因素(Tissue)l凝血功能异常凝血功能异常(Thrombin)产后出血来源产后出血来源l1 1、胎盘剥离面开放的血管及静脉窦。、胎盘剥离面开放的血管及静脉窦。l2 2、产道破损处开放的血管。、产道破损处开放的血管。产后止血的机制产后止血的机制l1 1、子宫收缩、子宫收缩子宫肌从妊期子宫肌从妊期0.50.51cm1cm，厚到，厚到4 45cm5cm，子宫，子宫肌层不同排列方向（纵、横、环），使宫缩肌层不同排列方向（纵、横、环），使宫缩时肌纤维相互交叉，每一肌细胞有两个弯曲时肌纤维相互交叉，每一肌细胞有两个弯曲度，使相应一对肌细胞收缩时呈度，使相应一对肌细胞收缩时呈“8 8”字形，字形，压迫肌纤维之间的子宫血管，使其迅速闭合，压迫肌纤维之间的子宫血管，使其迅速闭合，达到止血目的达到止血目的（生物学结扎）（生物学结扎）。输尿管输尿管卵巢动静脉卵巢动静脉子宫动静脉子宫动静脉产后止血的机制产后止血的机制l2 2、子宫胎盘剥离面的变化：胎盘剥离时、子宫胎盘剥离面的变化：胎盘剥离时可从此处长出新的子宫内膜。胎盘剥离可从此处长出新的子宫内膜。胎盘剥离时创面同胎盘大小，子宫收缩后使创面时创面同胎盘大小，子宫收缩后使创面缩小到缩小到7 78cm8cm直径，创面的血管、静脉直径，创面的血管、静脉窦因肌纤维收缩压迫止血。窦因肌纤维收缩压迫止血。产后止血的机制产后止血的机制l3 3、凝血物质的作用：妊娠期各种凝血物、凝血物质的作用：妊娠期各种凝血物质增加，使创面很快形成许多凝血块覆质增加，使创面很快形成许多凝血块覆盖。盖。l4 4、子宫血液量变化：妊娠期子宫血流量、子宫血液量变化：妊娠期子宫血流量可达可达1000ml1000ml，胎盘排出，胎盘排出 子宫胎盘循环停子宫胎盘循环停止，血流量大大减少，原来的大血管闭止，血流量大大减少，原来的大血管闭合。合。按摩子宫按摩子宫宫缩剂宫缩剂处理处理宫缩乏力：宫缩乏力：l填塞填塞(特制纱条或水囊压迫特制纱条或水囊压迫)三腔二囊管（森三腔二囊管（森-布管）、二腔的布管）、二腔的Foley管、管、避孕套导管（注入避孕套导管（注入NS250500ml）l髂内髂内A 结扎结扎l血管造影栓塞血管造影栓塞l必要时子宫切除必要时子宫切除正面观背面观正面观(二二)、胎盘因素、胎盘因素处理处理胎盘异常；在配血、输液情况下胎盘异常；在配血、输液情况下l胎盘粘连：注入胎盘粘连：注入NS+缩宫素，手缩宫素，手取胎盘（演示手法）取胎盘（演示手法）l嵌顿：宫颈松弛取出嵌顿：宫颈松弛取出l滞留：导尿后取出滞留：导尿后取出l植入植入必要时必要时切子宫切子宫检查胎盘的完整性，产后刮宫检查胎盘的完整性，产后刮宫处理处理创伤创伤l认真检查软产道，缝合撕裂，止血，血认真检查软产道，缝合撕裂，止血，血肿的识别及处理肿的识别及处理l腹腔内出血腹腔内出血-子宫破裂，无感染缝合子宫破裂，无感染缝合l阴道裂伤缝合的注意点阴道裂伤缝合的注意点:良好照明、有效良好照明、有效的暴露、娴熟的缝合技巧的暴露、娴熟的缝合技巧急症子宫切除术急症子宫切除术l手术时机选择：手术时机选择：未抓住最佳子宫切除手术时机未能挽救产妇未抓住最佳子宫切除手术时机未能挽救产妇生命，屡有报道。生命，屡有报道。错过手术最佳时机再去进行子宫切除，很可错过手术最佳时机再去进行子宫切除，很可能遇到诸如切面渗血、组织水肿、解剖不清，能遇到诸如切面渗血、组织水肿、解剖不清，加重加重DIC。时机不成熟，施行防御性医疗，导致患者损时机不成熟，施行防御性医疗，导致患者损伤。伤。l时机选择：在预见性判断出时机选择：在预见性判断出“难以控制难以控制并危及产妇生命的产后出血并危及产妇生命的产后出血”发生前进发生前进行。行。l麻醉：麻醉：麻醉人员密切保持与术者配合，很好管麻醉人员密切保持与术者配合，很好管理生命体征。理生命体征。充分估计术中可能出现的风险。充分估计术中可能出现的风险。l手术人员安排：体现大围产协作的优势。包手术人员安排：体现大围产协作的优势。包括危重患者抢救的各个科室：妇产、麻醉、括危重患者抢救的各个科室：妇产、麻醉、手术护士、手术护士、ICU、内科、超声、检验、血库、内科、超声、检验、血库、药房等。药房等。l手术要点（难点）：高难度子宫切除手术要点（难点）：高难度子宫切除子宫远大于一般肌瘤子宫，需要把子宫提出腹子宫远大于一般肌瘤子宫，需要把子宫提出腹腔进行。腔进行。巨大的子宫伴右旋，子宫韧带牵拉过度且可能巨大的子宫伴右旋，子宫韧带牵拉过度且可能不对称。不对称。子宫下段形成，使子宫长度明显增加。子宫下段形成，使子宫长度明显增加。子宫下段很宽，子宫血管紧贴其周边。子宫下段很宽，子宫血管紧贴其周边。盆腔充血，子宫组织水肿，宫旁静脉丛怒张，盆腔充血，子宫组织水肿，宫旁静脉丛怒张，最粗的直径可达最粗的直径可达23cm，容易损伤血管。，容易损伤血管。患者一般情况较差，可能合并患者一般情况较差，可能合并DIC，创面渗血，创面渗血等等。等等。l手术中注意手术中注意5点：点：目的：切除子宫止血。因此操作中可以不目的：切除子宫止血。因此操作中可以不像常规手术那样逐步操作。要尽可能快，像常规手术那样逐步操作。要尽可能快，尽快止血。尽快止血。要果断，胆大心细，熟悉产后子宫的解剖。要果断，胆大心细，熟悉产后子宫的解剖。注意输尿管。注意输尿管。注意生命体症变化，补足血容量。注意生命体症变化，补足血容量。建议常规放引流。建议常规放引流。l产后出血子宫切除术的评价：产后出血子宫切除术的评价：可以快速有效终止产后出血。可以快速有效终止产后出血。基层单位掌握度较好。基层单位掌握度较好。切除子宫对产妇本身带来伤害。（生理性、切除子宫对产妇本身带来伤害。（生理性、心理性）心理性）可能引发医疗纠纷。可能引发医疗纠纷。血管栓塞术血管栓塞术l适应证：适应证：l麻醉：局麻麻醉：局麻l设备：设备：DSA机、特质导管机、特质导管l手术原理：栓塞动脉，减少子宫血供、手术原理：栓塞动脉，减少子宫血供、促使子宫收缩促使子宫收缩l方式：选择性子宫动脉栓塞、髂内动脉方式：选择性子宫动脉栓塞、髂内动脉栓塞术栓塞术谢谢！