交通建设工程安全生产形势分析.pptx

LOGO一、一、2004年以来生产安全事故情况年以来生产安全事故情况LOGO（一）事故情况统计（一）事故情况统计 年 起数 亡人数 伤人数 直接经济损失直接经济损失 2004 97起 109人 1180.36万元 2005 117起 143人 37人 1480.20万元 2006 137起 179人 64人 3150.94万元 2007 131起 192人 68人 3387.93万元 2008 134起 158人 36人 2861.48万元 2009 134起 152人 46人 2638.90万元LOGO（二）（二）2007年以来事故情况分析年以来事故情况分析LOGO 1.从事故特点分析：具有死伤人数多、从事故特点分析：具有死伤人数多、经济损失大、社会影响大，多发于国家、省经济损失大、社会影响大，多发于国家、省属重点建设工程的特点。属重点建设工程的特点。2.从事故类别看：从事故类别看：建设工程高处坠落居高处坠落居事故事故之首，共之首，共65起，占总起数的起，占总起数的37.36%，死，死亡亡65人，占总死亡人数的人，占总死亡人数的26.1%。LOGO 其次分别为：其次分别为：坍塌事故坍塌事故2525起，占总起数（下起，占总起数（下同）的同）的14.37%14.37%，死亡，死亡2424人，占总死亡人数（下同）人，占总死亡人数（下同）的的9.64%9.64%；起重伤害事故起重伤害事故2323起，占起，占13.22%13.22%，死亡，死亡2323人，占人，占9.24%9.24%；触电事故触电事故1515起，占起，占8.62%8.62%，死亡，死亡1515人，占人，占6.02%6.02%；物体打击事故物体打击事故1212起，占起，占6.9%6.9%，死亡死亡1212人，占人，占4.82%4.82%；车辆机械伤害事故车辆机械伤害事故1010起，起，占占5.75%5.75%，死亡，死亡5 5人，占人，占2.01%2.01%；爆破事故；爆破事故6 6起，占起，占3.45%3.45%，死亡，死亡6 6人，占人，占2.41%2.41%；透水和中毒窒息事；透水和中毒窒息事故各故各2 2起，占起，占2.3%2.3%，死亡，死亡4 4人，占人，占1.61%1.61%。LOGOn n3.易形成习惯性多发事故。易形成习惯性多发事故。为武汉某大桥自06年开工到09年3月试运行期间，发生事故11起致16死6伤，其中公路施工6起致9死四伤。（三）事故原因分析（三）事故原因分析 LOGO A.建设工程领域安全生产工作 存在的主要问题LOGO 一是缺乏安全生产法制意识。一是缺乏安全生产法制意识。少数建设项目的业主方不能认真贯彻“安全第一，预防为主”的安全生产方针，不能正确履行安全生产主体责任，忽视安全管理。个别建设方毫无法制观念，不能正确处理地质勘查与施工进度、工期与安全和设计、施工、监理相互关系。LOGO 二是管理方式粗放，施工现场混乱。二是管理方式粗放，施工现场混乱。部分施工企业不合理低价中标，不依法履行建设程序，违法分包、非法转包、挂靠等现象依然比较普遍。更有甚者，采用“一脚踢”承包方式，只抽取利润，不对项目实施有效监管，随意压缩项目安全专项资金，随意删减安全设施和装备。有的不依法设置安全管理机构与配置人员，设备管理不良。有的现场作业安全管理粗放，安全防护措施不到位。少数工程项目对分项工程既不编写施工方案，也不做技术交底，有章不循，冒险蛮干。有的工程项目对分包单位实行以包代管、以罚代管，使得建设工程安全生产有关法规、标准落实不到一线作业人员上，违章作业现象不能得到及时的纠正和制止；加之项目风险管理体系存有缺陷，隐患排查治理工作不到位。重效益、轻安全、抢进度，“三违”现象时有发生。LOGO 三是忽视培训教育，从业人员素质不高。三是忽视培训教育，从业人员素质不高。一线作业人员以农民工为主，他们的安全意识比较淡薄、基本操作技能较差。这些民工没有经过系统的安全培训，就连入场的三级教育也往往是走形式，他们不熟悉施工现场的作业环境，不了解施工过程中的危险有害因素的危害性，不懂得紧急状态下的自防自救方法，安全知识、安全意识、自防自救能力亟待增强、提高。LOGO 四是监理缺位，人员素质偏低。四是监理缺位，人员素质偏低。有的对关键工序未做到旁站监理，未能有效控制施工作业过程中的违规行为，安全监控不力。有的监理人员不具备专业监理资质，对重点施工的技术要求和施工规范中的相关规定不熟悉，甚至看不懂施工图纸。有的监理日志记录不全、不规范，补填现象严重，日志中缺乏对施工中存在的安全问题的相关记录。从已发生的事故原因来看，监理基础工作薄弱，履行职责不力，是建设工程事故频发的重要诱因，必须下大力气彻底根治。LOGO 五是不能认真吸取事故教训。五是不能认真吸取事故教训。不少的企业没有及时把建设领域发生的事故编入安全生产教材，帮助作业人员从事故中汲取教训，引以为戒，从而增强安全作业意识与能力。有的企业发生事故以后，没有按照国家有关“四不放过”的原则和规定严格事故原因调查，而是往往简单地归因于自然灾害，或者归因于作业人员的违章操作，甚至归因于运气不好，从而不能正确吸取以鲜血和生命为代价换来的教训，整改管理中的薄弱环节，加强与完善安全管理，有效避免类似事故的再次发生。LOGO 六是有些地方政府及其监管机构认识不到位，监管不力。六是有些地方政府及其监管机构认识不到位，监管不力。个别地区不能正确处理招商引资与安全监管的关系，对招商项目在安全监管上也开“绿灯”；有的地区负有安全生产监管职责的机构对重点建设项目的安全监管缺乏系统的安排，尤其是缺乏对中央在鄂和省属企业的有效监管；有的监管机构由于专职监管人员少、监督覆盖面小、监管力度不够、责任不落实，监管能力与本地日益增大的工程建设规模不相适应，对现场的“三违”现象不能及时发现与纠正，执法不严、违法不纠的现象普遍存在；个别地区对本地建设工程事故多发的现状，不能及时加以分析并采取有效措施督促参建各方遏制重复发生的同类事故；有的地方负有安全生产监管职责的机构，各自为政，没有形成合力；有的地方对“城中村”及农村建房缺乏监管，建房无设计、施工无资质，导致其成为事故的多发点，且留下无穷隐患。有的地方对监理单位、监理人员资质和监理过程的监管有明显缺陷。LOGO B.交通建设工程事故原因分析LOGO一是赶工期、抢进度。二是安全生产责任落实流于形式。三是有章不循、有禁不止。四是技术保障、组织保障等存在严重不足。五是应急管理薄弱，应对能力不足。六是安全投入不足，人员培训不到位，体制、机制不健全等问题。二、国内交通建设工程安全生产形势二、国内交通建设工程安全生产形势（一）交通工程事故分析（一）交通工程事故分析 通过对通过对2006-2009年国内交通工程发年国内交通工程发生事故进行统计分析，各种事故类型名称生事故进行统计分析，各种事故类型名称及百分比为：坍塌及百分比为：坍塌36，隧道，隧道22，中毒，中毒4，机械伤害，机械伤害5，物体打击，物体打击5，吊装，吊装4，车辆伤害，车辆伤害12，爆破，爆破3，淹溺，淹溺4，其他其他5。交通工程事故原因直观分类图交通工程事故原因直观分类图 从上图可以看出，从上图可以看出，坍塌事故坍塌事故是公是公路建设过程中最为严重的事故，根据路建设过程中最为严重的事故，根据相关数据分析，坍塌事故发生的部位相关数据分析，坍塌事故发生的部位主要是：主要是：桥梁桥梁46，路基边坡路基边坡36，模板脚手架模板脚手架12，管线，管线3%，其他，其他3。交通工程坍塌事故部位直观分类图交通工程坍塌事故部位直观分类图（二）影响交通工程安全生产的主要因素（二）影响交通工程安全生产的主要因素 公路建设与其它建设工程项目相比公路建设与其它建设工程项目相比,有其自有其自身的特点，主要表现在身的特点，主要表现在:一是差异性大。一是差异性大。由于高速公路线由于高速公路线型的要求型的要求,根据不同路段的地理位置、根据不同路段的地理位置、环境气候和道路需求环境气候和道路需求,需要不同的填挖需要不同的填挖方、桥涵和隧道方、桥涵和隧道,因此造成施工方法、因此造成施工方法、施工期限、平面布置和作业条件迥然施工期限、平面布置和作业条件迥然不同。不同。二是流动性、临时性强。二是流动性、临时性强。公路工公路工程的施工现场随着施工的进行不断改程的施工现场随着施工的进行不断改变变,工地内的建筑物、设备和设施、机工地内的建筑物、设备和设施、机具、材料、人员等都不断变化具、材料、人员等都不断变化,施工现施工现场布设范围很大。场布设范围很大。三是交叉作业多、特种机械多。三是交叉作业多、特种机械多。公路工程土石方量一般都很大公路工程土石方量一般都很大,专业化专业化强、铲运车辆多强、铲运车辆多,各工种交叉施工各工种交叉施工,现场现场情况复杂。情况复杂。四是不可预知性大。四是不可预知性大。公路建设工公路建设工程程,尤其是山岭高速公路尤其是山岭高速公路,地质情况的地质情况的复杂性和不可预知性决定了高速公路复杂性和不可预知性决定了高速公路建设工程的风险大于一般建设工程项建设工程的风险大于一般建设工程项目。目。五是地质灾害（尤其是山区）突五是地质灾害（尤其是山区）突出。出。山区公路长大隧道施工过程中，山区公路长大隧道施工过程中，可能面临施工塌方、岩溶、隧道涌水可能面临施工塌方、岩溶、隧道涌水和突泥等地质灾害，这类灾害引起的和突泥等地质灾害，这类灾害引起的事故伤害面大，因此要求施工单位采事故伤害面大，因此要求施工单位采取必要的超前地质预报措施。另外施取必要的超前地质预报措施。另外施工中的弃渣在堆放时也可能造成次生工中的弃渣在堆放时也可能造成次生地质灾害。地质灾害。六是管理困难。六是管理困难。公路工程多是按照线路分标段施工,野外施工多,人员很难集中管理和培训。综上所述，影响公路工程安全生产综上所述，影响公路工程安全生产的主要因素有以下诸多方面：的主要因素有以下诸多方面：1公路施工外部环境突变公路施工外部环境突变 所谓外部环境突变所谓外部环境突变,主要指公路施工主要指公路施工企业所面临的自然环境和外部社会环境企业所面临的自然环境和外部社会环境,在某种特殊条件下产生的危及公路施工在某种特殊条件下产生的危及公路施工安全的情况。安全的情况。(1)自然环境的影响自然环境的影响 自然环境的影响指自然灾害、季节因素、气候因素、时自然环境的影响指自然灾害、季节因素、气候因素、时间因素及公路交通沿线的水文地质条件等对公路施工安全的间因素及公路交通沿线的水文地质条件等对公路施工安全的影响。影响。由于公路施工一年由于公路施工一年4季昼夜不停地进行季昼夜不停地进行,因此因此,安全生产必安全生产必然受到外界自然环境变化的影响。例如然受到外界自然环境变化的影响。例如:刮风、下雨、下雪、刮风、下雨、下雪、起雾等起雾等,这些会影响到施工环境这些会影响到施工环境,增加施工中的不安全因素增加施工中的不安全因素,并并诱发安全事故。诱发安全事故。自然环境对公路施工安全的影响中自然环境对公路施工安全的影响中,最重要的是地质环境最重要的是地质环境的影响。如岩溶、滑坡、崩塌与岩堆等，以及开挖山体改变的影响。如岩溶、滑坡、崩塌与岩堆等，以及开挖山体改变了天然山坡的稳定条件了天然山坡的稳定条件,各种软弱结构面被切断各种软弱结构面被切断,而且在大气和而且在大气和水的作用下岩体强度降低水的作用下岩体强度降低,极易形成工程滑坡、坍塌和隧道偏极易形成工程滑坡、坍塌和隧道偏压变形压变形,造成施工事故。造成施工事故。(2)外部社会环境的影响外部社会环境的影响 当前当前,外部社会环境中外部社会环境中,对公路施工安全对公路施工安全生产影响较大的生产影响较大的,一是公路沿线的社会治安一是公路沿线的社会治安秩序的影响秩序的影响,如盗窃公路施工物资等违法行如盗窃公路施工物资等违法行为为;二是沿线居民对公路施工的知识了解不二是沿线居民对公路施工的知识了解不多多,本着造福地方本着造福地方,想当然地承包一些附属工想当然地承包一些附属工程程,在进行采石、挖沙、打井、取水等工程在进行采石、挖沙、打井、取水等工程施工时引起生产事故。施工时引起生产事故。2公路施工从业人员主观过错的影响公路施工从业人员主观过错的影响 公路施工从业人员主观过错的影响主要公路施工从业人员主观过错的影响主要指由于公路施工企业内部的经济利益、规章指由于公路施工企业内部的经济利益、规章制度、人文精神、团队意识等方面因素影响制度、人文精神、团队意识等方面因素影响,从业人员在主观上负有故意或过失责任而从业人员在主观上负有故意或过失责任而导致的施工安全事故。导致的施工安全事故。由于在公路施工中由于在公路施工中,安全管理的各项规安全管理的各项规章、制度和措施章、制度和措施,最终都要落实到作业班组最终都要落实到作业班组和员工身上。因此和员工身上。因此,公路施工生产一线人员公路施工生产一线人员对待安全工作的态度和具体行为对待安全工作的态度和具体行为,将直接影将直接影响到施工生产的安全状况。有关研究表明响到施工生产的安全状况。有关研究表明:20062009年间我国公路施工重大事故及年间我国公路施工重大事故及险性事故的原因中险性事故的原因中,人员失误造成的事故占人员失误造成的事故占70%以上。施工人员主观过错方面的影响以上。施工人员主观过错方面的影响因素是造成公路施工安全问题的最大隐患。因素是造成公路施工安全问题的最大隐患。3.坍塌 坍塌事故主要以路基和桥梁事故为主，通过对国内坍塌事故主要以路基和桥梁事故为主，通过对国内高速公路工程发生事故进行统计分析可以看出，桥梁坍高速公路工程发生事故进行统计分析可以看出，桥梁坍塌占到坍塌事故中的塌占到坍塌事故中的46，其次路基边坡坍塌占坍塌事，其次路基边坡坍塌占坍塌事故的故的36，其次是模板脚手架坍塌占到了，其次是模板脚手架坍塌占到了12。2005年年11月月5日日,务川县务彭务川县务彭(务川至重庆彭水务川至重庆彭水)公路在建珍珠大桥公路在建珍珠大桥施工桥拱架发生垮塌施工桥拱架发生垮塌,造成造成13人死亡人死亡,3人下落不明人下落不明,1人重人重伤伤,2人轻伤。人轻伤。2007年年8月月l3日日,湖南省境内正在建设的凤湖南省境内正在建设的凤凰县至贵州省铜仁地区大兴机场的二级公路堤溪大桥发凰县至贵州省铜仁地区大兴机场的二级公路堤溪大桥发生整体垮塌生整体垮塌,造成造成64人遇难的特别重大事故。在高速公路人遇难的特别重大事故。在高速公路建设中，路基和桥梁是两处特别值得重视的地方。若果建设中，路基和桥梁是两处特别值得重视的地方。若果发生坍塌情况，则会产生中的经济所示和人员伤亡。所发生坍塌情况，则会产生中的经济所示和人员伤亡。所以路基和桥梁的稳定也是公路建设的一大重点。以路基和桥梁的稳定也是公路建设的一大重点。4.机械伤害机械伤害 建设项目使用大量的建筑用机械设备建设项目使用大量的建筑用机械设备,作业作业人员容易接近设备，如果在设备有缺陷或作业人人员容易接近设备，如果在设备有缺陷或作业人员发生误操作等特定条件下可以对作业人员造成员发生误操作等特定条件下可以对作业人员造成挤压、碰撞、撞击、夹断、剪切、割伤、擦伤等挤压、碰撞、撞击、夹断、剪切、割伤、擦伤等机械伤害。机械伤害。20052005年年1010月宁夏银武高速公路沿段月宁夏银武高速公路沿段1313标段大湾乡牛营村制梁厂施工人员在用液压机拉标段大湾乡牛营村制梁厂施工人员在用液压机拉直制梁用的冷拔丝时，冷拔丝突然断裂打死名直制梁用的冷拔丝时，冷拔丝突然断裂打死名民工。武汉某大桥民工。武汉某大桥6 6起公路施工事故中有起公路施工事故中有3 3起为机起为机械伤害致械伤害致5 5死死4 4伤。伤。5.高处坠落高处坠落 在桥梁建设等项目中需要登高作在桥梁建设等项目中需要登高作业，如果作业人员没有按要求佩戴安全帽，业，如果作业人员没有按要求佩戴安全帽，没有系好安全带或脚手架发生故障或安全没有系好安全带或脚手架发生故障或安全防范措施不到位，都可能造成高处坠落伤防范措施不到位，都可能造成高处坠落伤害。尤其是脚手架一旦发生故障，容易造害。尤其是脚手架一旦发生故障，容易造成群死群伤的重大事故，需要格外注意。成群死群伤的重大事故，需要格外注意。20052005年年1 1月月1111日，上海市政中环线浦西段）日，上海市政中环线浦西段）a2a2标，发生一起高处坠落事故，造成多名标，发生一起高处坠落事故，造成多名工人死亡。武汉某大桥工人死亡。武汉某大桥6 6起公路施工事故起公路施工事故中有中有2 2起为高处坠落事故致起为高处坠落事故致2 2死。死。6.起重伤害起重伤害 起重伤害的常见原因有吊具或吊装容起重伤害的常见原因有吊具或吊装容器损坏、物件捆绑不牢而松散或滑落、挂器损坏、物件捆绑不牢而松散或滑落、挂钩不当发生脱钩、电磁吸盘突然失电导致钩不当发生脱钩、电磁吸盘突然失电导致吸吊的物料坠落等。吸吊的物料坠落等。2007年年12月月19日日,监监利境内四川路桥公司在建设中的荆岳长江利境内四川路桥公司在建设中的荆岳长江公路大桥第一合段公路大桥第一合段27#桥墩桥墩2#桩基孔发生桩基孔发生一起钢丝绳断裂一起钢丝绳断裂,导致钢筋笼突然坠落导致钢筋笼突然坠落,造造成正在笼中作业的成正在笼中作业的5名工人全部落水溺亡。名工人全部落水溺亡。7.物体打击物体打击 物体打击是指物体在重力或其物体打击是指物体在重力或其它外力的作用下产生运动，打击人它外力的作用下产生运动，打击人体，造成人身伤亡事故。体，造成人身伤亡事故。2005年年5月月20日，上海市蕴川路道路拓宽工日，上海市蕴川路道路拓宽工程一标，发生一起物体打击事故，程一标，发生一起物体打击事故，造成一名木工死亡。造成一名木工死亡。8.触触 电电 公路建设项目技术含量较高，设备基本公路建设项目技术含量较高，设备基本都是电气设备，如果此类设备没有接零、接都是电气设备，如果此类设备没有接零、接地保护或带电部位裸露、有漏电现象，可能地保护或带电部位裸露、有漏电现象，可能导致作业人员触电或引起火灾，爆炸等事故。导致作业人员触电或引起火灾，爆炸等事故。此外在电气工艺中有变电、配电等电气设备，此外在电气工艺中有变电、配电等电气设备，雷电、静电、电火花等可能会给安全生产带雷电、静电、电火花等可能会给安全生产带来灾难性的影响。来灾难性的影响。2008年年7月月19日，武汉青日，武汉青郑高速公路郑高速公路K14+640米处，发生一起高压电米处，发生一起高压电线触电事故线触电事故,造成造成4人死亡。人死亡。9.车辆伤害车辆伤害 公路建设项目土石方量较大，专业化公路建设项目土石方量较大，专业化强，铲运车辆多，容易造成车辆伤害。强，铲运车辆多，容易造成车辆伤害。10.爆破伤害爆破伤害 爆破工作是山区道路建设的一项重要爆破工作是山区道路建设的一项重要工序，炸药从在运输的途中、装药和放炮工序，炸药从在运输的途中、装药和放炮的过程中、未爆炸或未爆炸完全的炸药在的过程中、未爆炸或未爆炸完全的炸药在施工过程中都有发生爆炸的可能性；炸药施工过程中都有发生爆炸的可能性；炸药爆炸可以直接造成人体的伤害和财物的破爆炸可以直接造成人体的伤害和财物的破坏。坏。11.尘尘 毒毒 在公路建设过程中形成的，能较长时在公路建设过程中形成的，能较长时间漂浮在作业场所空气中的固体微粒，是间漂浮在作业场所空气中的固体微粒，是污染环境、危害劳动者健康的重要有害因污染环境、危害劳动者健康的重要有害因素之一。四川凉山州木里县大沙湾水电站素之一。四川凉山州木里县大沙湾水电站1号引水隧洞在施工过程中发生不明气体号引水隧洞在施工过程中发生不明气体中毒事故，现场有中毒事故，现场有16人，其中人，其中10人死亡。人死亡。12.水上作业引起的淹溺水上作业引起的淹溺 由于公路建设过程中不可避免的由于公路建设过程中不可避免的需要在河流上建立桥梁，那么如果工需要在河流上建立桥梁，那么如果工人在施工过程不注意就可能会落入水人在施工过程不注意就可能会落入水中，有可能导致溺水事件的发生。中，有可能导致溺水事件的发生。（三）做好交通工程安全生产工作的方法（三）做好交通工程安全生产工作的方法（1）路基施工过程中的安全管理）路基施工过程中的安全管理（2）高路基深路堑路基施工安全措施）高路基深路堑路基施工安全措施（3）滑坡处置施工的安全措施）滑坡处置施工的安全措施（4）桥涵及路肩挡土墙周围的填土安全措施）桥涵及路肩挡土墙周围的填土安全措施（5）隧道施工过程中的安全生产措施）隧道施工过程中的安全生产措施（6）大型桥梁施工过程中的安全措施）大型桥梁施工过程中的安全措施（7）施工过程中防止触电的安全生产管理）施工过程中防止触电的安全生产管理（8）施工作业总体安全措施）施工作业总体安全措施三、典型事故案例分析三、典型事故案例分析LOGO湖北恩施宜万铁路高阳寨隧道口湖北恩施宜万铁路高阳寨隧道口 “11.20”特别重大坍塌事故特别重大坍塌事故 LOGOLOGOLOGO1.事故单位：事故单位：建设单位：武汉铁路局 勘察设计单位：铁道第四勘察设计院 施工单位：中铁隧道集团有限公司 监理单位：四川铁科建设监理公司LOGO2.事故发生经过及救援情况事故发生经过及救援情况 11月20日早上7：05时领工员兼爆破员徐果俊点火起爆，7：10时开始排烟，7：20时徐果俊到掌子面进行观察，没发现问题，随即开始出碴。8：44时挖掘机正准备对导洞地板进行清理时，洞内开始掉碴，洞外岩石坍塌，坍塌体造成正在洞外排架上作业的4名施工人员1人死亡、1人受伤、两人失踪。LOGO 与此同时，失事客车正好经过事故处，被3000多立方米坍塌体中的部分岩体砸中，并完全掩埋。由于现场没有目击证人，客车被压埋情况未及时发现。11月23日凌晨4时许，在坍塌体下发现失事客车。经过安全、有序的抢险搜寻，至12月3日3：40时现场清理搜寻工作结束，被坍塌体压埋的客车及其乘客的遗体和2名失踪的施工单位人员的遗体全部搜寻清理出来。经核查确认，共有35人在事故中死亡，1人受伤。其中：失事客车上的32人全部死亡；施工单位现场作业工人3人死亡、1人受伤，直接经济损失达1498.68万元。LOGO3.事故原因分析及事故性质认定 3.1 直接原因直接原因 调查组调查认定，高阳寨隧道线进口边坡坍塌的直接原因是：隧道洞口边坡岩体，在长期表生隧道洞口边坡岩体，在长期表生地质作用下，受施工爆破动力作用，致使边坡岩石地质作用下，受施工爆破动力作用，致使边坡岩石沿原生节理面与母岩分离，在其自身重力作用下失沿原生节理面与母岩分离，在其自身重力作用下失稳向坡外滑出，岩体瞬间向下崩塌解体，造成事故稳向坡外滑出，岩体瞬间向下崩塌解体，造成事故发生。发生。LOGO3.2 间接原因间接原因 3.2.1勘察设计单位方面的原因勘察设计单位方面的原因 3.2.2施工单位方面的原因施工单位方面的原因 3.2.3监理单位方面的原因监理单位方面的原因 3.2.4建设管理单位方面的原因建设管理单位方面的原因LOGOn n监理单位方面的原因监理单位方面的原因n n部分监理人员不具备隧道监理资质，现场监理力量不足；对关键工序未做到旁站监理，疏于现场监理；监理员越位代职，严重违反建设工程监理规范；监理工作不到位，内部管理不严。LOGOn n监理单位方面的原因监理单位方面的原因监理单位方面的原因监理单位方面的原因n n一是部分监理人员不具备隧道监理资质。四川铁科建设监一是部分监理人员不具备隧道监理资质。四川铁科建设监理公司将不具备隧道监理资质人员安排到宜万铁路理公司将不具备隧道监理资质人员安排到宜万铁路线高线高阳寨隧道及高边坡监理岗位上；高阳寨隧道进口工区所聘阳寨隧道及高边坡监理岗位上；高阳寨隧道进口工区所聘用的监理分站长刘继忠只有监理员的资质，与监理合同书用的监理分站长刘继忠只有监理员的资质，与监理合同书中要求监理分站长应具备监理工程师资格规定不相符，且中要求监理分站长应具备监理工程师资格规定不相符，且刘继忠在刘继忠在20042004年到宜万铁路监理站应聘时，提交的是伪造年到宜万铁路监理站应聘时，提交的是伪造的监理员证书复印件。监理单位仅安排的监理员证书复印件。监理单位仅安排2 2名监理员承担高名监理员承担高阳寨隧道工区监理工作，不符合阳寨隧道工区监理工作，不符合铁路建设工程监理规范铁路建设工程监理规范的要求，监理人员技术素质差，有的监理人员对桥隧和的要求，监理人员技术素质差，有的监理人员对桥隧和高边坡施工的技术要求和施工规范中的相关规定不熟悉，高边坡施工的技术要求和施工规范中的相关规定不熟悉，甚至看不懂设计图纸。该工区近甚至看不懂设计图纸。该工区近4 4个多月只有个多月只有1 1人在现场监人在现场监理，监理分站和总站都未安排监理人员进行替补，现场监理，监理分站和总站都未安排监理人员进行替补，现场监理力量不足。理力量不足。LOGOn n监理单位方面的原因监理单位方面的原因n n二是对关键工序未做到旁站监理。监理员许道森二是对关键工序未做到旁站监理。监理员许道森未按照相关规定对小导坑施工情况进行认真监理未按照相关规定对小导坑施工情况进行认真监理和旁站，由于监理部门对爆破作业等关键工序缺和旁站，由于监理部门对爆破作业等关键工序缺乏旁站监理，未能有效控制高阳寨隧道小导洞开乏旁站监理，未能有效控制高阳寨隧道小导洞开挖、爆破作业的违规行为，安全和质量监控不力。挖、爆破作业的违规行为，安全和质量监控不力。在事发前的在事发前的1111月月1919日至日至2020日日7 7：3030的施工中，许道的施工中，许道森亦未对施工方地质编录工作质量、地质围岩监森亦未对施工方地质编录工作质量、地质围岩监控测量和最后一次爆破进行监理。控测量和最后一次爆破进行监理。n n三是监理员越位代职。监理员代替监理工程师签三是监理员越位代职。监理员代替监理工程师签名和签发指令，严重违反名和签发指令，严重违反建设工程监理规范建设工程监理规范要求。要求。LOGOn n监理单位方面的原因监理单位方面的原因n n四是监理工作不到位。监理日志记录不全面、不四是监理工作不到位。监理日志记录不全面、不四是监理工作不到位。监理日志记录不全面、不四是监理工作不到位。监理日志记录不全面、不规范。监理所下达的指令和监理日志中，缺乏对规范。监理所下达的指令和监理日志中，缺乏对规范。监理所下达的指令和监理日志中，缺乏对规范。监理所下达的指令和监理日志中，缺乏对施工中存在的安全和质量问题的相关记录，没有施工中存在的安全和质量问题的相关记录，没有施工中存在的安全和质量问题的相关记录，没有施工中存在的安全和质量问题的相关记录，没有督促有关单位按照设计图要求进行四方会勘，没督促有关单位按照设计图要求进行四方会勘，没督促有关单位按照设计图要求进行四方会勘，没督促有关单位按照设计图要求进行四方会勘，没有要求施工单位严格按照批准的洞口段施工方案有要求施工单位严格按照批准的洞口段施工方案有要求施工单位严格按照批准的洞口段施工方案有要求施工单位严格按照批准的洞口段施工方案组织施工。监理站总监、分管副总监在对组织施工。监理站总监、分管副总监在对组织施工。监理站总监、分管副总监在对组织施工。监理站总监、分管副总监在对线高线高线高线高阳寨隧道监理工作的巡检中亦未按照阳寨隧道监理工作的巡检中亦未按照阳寨隧道监理工作的巡检中亦未按照阳寨隧道监理工作的巡检中亦未按照宜万铁路宜万铁路宜万铁路宜万铁路土建监理三标现场监理管理制度土建监理三标现场监理管理制度土建监理三标现场监理管理制度土建监理三标现场监理管理制度和和和和关于加强关于加强关于加强关于加强质量监控和再次重申监理工作纪律的紧急通知质量监控和再次重申监理工作纪律的紧急通知质量监控和再次重申监理工作纪律的紧急通知质量监控和再次重申监理工作纪律的紧急通知等文件要求督促基层监理人员予以整改，监理单等文件要求督促基层监理人员予以整改，监理单等文件要求督促基层监理人员予以整改，监理单等文件要求督促基层监理人员予以整改，监理单位内部管理不严。位内部管理不严。位内部管理不严。位内部管理不严。LOGOn n建设管理单位方面的原因建设管理单位方面的原因n n对勘察设计的技术管理不够严格。在日常施工安全检查和专项检查中，未能及时发现该工点施工作业中存在的问题。对监理单位的合同履约疏于监管，对现场监理的管理不到位。LOGOn n建设管理单位方面的原因建设管理单位方面的原因建设管理单位方面的原因建设管理单位方面的原因n n一是对勘察设计的技术管理不够严格。武汉铁路一是对勘察设计的技术管理不够严格。武汉铁路局宜万总指挥部没有对局宜万总指挥部没有对线高阳寨隧道勘察设计线高阳寨隧道勘察设计组织咨询。对高阳寨隧道的施工图组织设计复查组织咨询。对高阳寨隧道的施工图组织设计复查工作深度不够，在对设计文件审查、施工图审核、工作深度不够，在对设计文件审查、施工图审核、施工组织设计编制过程中把关不严，在铁道部批施工组织设计编制过程中把关不严，在铁道部批复中要求复中要求“对全线高边坡工点加强边坡稳定性勘对全线高边坡工点加强边坡稳定性勘探和评价探和评价”后，建设单位未对高阳寨隧道高边坡后，建设单位未对高阳寨隧道高边坡稳定性组织进一步的勘探和评价。在初步设计未稳定性组织进一步的勘探和评价。在初步设计未审批、施工合同没有签订的情况下，违反了审批、施工合同没有签订的情况下，违反了铁铁路建设管理办法路建设管理办法的工程建设程序，提前的工程建设程序，提前7 7个月同个月同意意线高阳寨隧道开工。线高阳寨隧道开工。LOGOn n建设管理单位方面的原因建设管理单位方面的原因建设管理单位方面的原因建设管理单位方面的原因n n二是在日常施工安全检查和专项检查中，未能及二是在日常施工安全检查和专项检查中，未能及二是在日常施工安全检查和专项检查中，未能及二是在日常施工安全检查和专项检查中，未能及时发现该工点施工作业中存在的问题。未按国务时发现该工点施工作业中存在的问题。未按国务时发现该工点施工作业中存在的问题。未按国务时发现该工点施工作业中存在的问题。未按国务院、省政府和铁道部、武汉铁路局的有关隐患排院、省政府和铁道部、武汉铁路局的有关隐患排院、省政府和铁道部、武汉铁路局的有关隐患排院、省政府和铁道部、武汉铁路局的有关隐患排查治理工作部署，认真组织和督促开展隐患排查查治理工作部署，认真组织和督促开展隐患排查查治理工作部署，认真组织和督促开展隐患排查查治理工作部署，认真组织和督促开展隐患排查治理工作，在安全质量部负责安全管理的工程师治理工作，在安全质量部负责安全管理的工程师治理工作，在安全质量部负责安全管理的工程师治理工作，在安全质量部负责安全管理的工程师李春华休假期间（李春华休假期间（李春华休假期间（李春华休假期间（20072007年年年年1010月月月月6 6日至日至日至日至20072007年年年年1010月月月月2626日），安全隐患检查记录仍有李春华的签名。未日），安全隐患检查记录仍有李春华的签名。未日），安全隐患检查记录仍有李春华的签名。未日），安全隐患检查记录仍有李春华的签名。未按要求对纳入风险等级隧道的高阳寨隧道进行每按要求对纳入风险等级隧道的高阳寨隧道进行每按要求对纳入风险等级隧道的高阳寨隧道进行每按要求对纳入风险等级隧道的高阳寨隧道进行每月施工安全评估和论证。月施工安全评估和论证。月施工安全评估和论证。月施工安全评估和论证。LOGOn n建设管理单位方面的原因建设管理单位方面的原因n n三是对监理单位的合同履约疏于监管。对三是对监理单位的合同履约疏于监管。对现场监理人员资质审查不严，对其业务能现场监理人员资质审查不严，对其业务能力和工作质量缺乏考核；尤其是对监理单力和工作质量缺乏考核；尤其是对监理单位现场监理的管理不到位；现场核查力度位现场监理的管理不到位；现场核查力度不够。不够。LOGO3.3 事故性质事故性质 经调查认定，湖北恩施宜万铁路高阳寨隧道口“11.20”特别重大坍塌事故是一起生产安全责任事故一起生产安全责任事故。LOGO4.对事故有关责任人员和单位的处理建议对事故有关责任人员和单位的处理建议 4.1 建议给予党纪、政纪处分的人员（共建议给予党纪、政纪处分的人员（共26人）人）建议给予党纪、政纪处分人员共26人。其中建设单位5人，勘察设计单位5人，施工单位11人，监理单位5人。其中给予行政留用察看二年处分1人，留用察看一年处分4人，撤职5人，降级3人，记大过7人，记过3人，警告3人；相应给予党内严重警告处分5人，警告3人。LOGO4.2 对事故相关单位及有关负责人的行政处罚对事故相关单位及有关负责人的行政处罚 4.2.1责成中国铁路建设总公司向国务院国有资产管理委员会、国家安全生产监督管理总局作出深刻检查。4.2.2依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、建设工程安全生产管理条例等法律规定，对相关责任单位和责任人予以行政和经济处罚：LOGO （1）对中隧集团处罚）对中隧集团处罚260万元；万元；由国家和省建设等有关部门依法暂扣由国家和省建设等有关部门依法暂扣中隧集团二处有限公司中隧集团二处有限公司安全生产许安全生产许可证可证半年。半年。LOGO 对中隧集团宜万铁路指挥部指挥长张对中隧集团宜万铁路指挥部指挥长张xx、中隧集团二处有限公司总经理赵、中隧集团二处有限公司总经理赵xx各按各按2006年度收入的年度收入的80%予以罚款。予以罚款。对中隧集团二处七公司宜万项目经理部对中隧集团二处七公司宜万项目经理部负责人黄负责人黄xx（项目经理）、总工程师兼安全（项目经理）、总工程师兼安全生产总监唐生产总监唐xx（项目总工）、安质部部长刘（项目总工）、安质部部长刘x（安全员）、领工员（安全员）、领工员xx（兼爆破员）吊销（兼爆破员）吊销有关执业资格和岗位证书。有关执业资格和岗位证书。LOGO （2）对铁道第四勘察设计院处罚）对铁道第四勘察设计院处罚260万元。万元。（3）由建设部对四川铁科建设监理公司的）由建设部对四川铁科建设监理公司的铁路工程监理资质由甲级降为乙级铁路工程监理资质由甲级降为乙级,处罚处罚200200万元。万元。对四川铁科建设监理公司宜万铁路监理站对四川铁科建设监理公司宜万铁路监理站总监宋总监宋xx按按2006年度收入的年度收入的80%予以罚款。予以罚款。对四川铁科建设监理公司宜万铁路监理站副对四川铁科建设监理公司宜万铁路监理站副总监林总监林x、四分站站长刘、四分站站长刘xx、监理员许、监理员许xx吊吊销有关执业资格和岗位证书。销有关执业资格和岗位证书。LOGO建设单位建设单位5人人:汪汪xx，中共党员，武铁宜万总指安全质，中共党员，武铁宜万总指安全质量部部长，负责安全质量部工作。未按国量部部长，负责安全质量部工作。未按国务院办公厅、铁道部有关隐患排查的部署，务院办公厅、铁道部有关隐患排查的部署，认真组织隐患排查治理工作；日常安全生认真组织隐患排查治理工作；日常安全生产监督管理工作不到位；对监理人员资质产监督管理工作不到位；对监理人员资质审查不严，监督管理不力。对此负有直接审查不严，监督管理不力。对此负有直接责任，建议给予行政降级、党内严重警告责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分处分LOGOn n上官x，中共党员，武铁宜万总指副指挥长，分管宜万安全质量工作。贯彻落实国务院办公厅关于隐患排查专项行动的通知精神不到位，对安全生产隐患排查工作重视不够；对所分管的安全质量部履行职责情况监管不力；未认真履行职责，加强对建设项目的安全管理和监督。对此负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分LOGOn n黄xx，中共党员，武铁宜万总指副指挥长兼总工程师，分管工程技术工作。落实国家有关铁路工程建设法律、法规、技术标准等工作不认真、不严格，对建设项目的技术管理和质量监督不到位；对所分管的工程技术部履行职责情况监管不力；对安全生产隐患排查工作重视不够。对此负有重要领导责任，建议给予行政记大过、党内警告处分。LOGOn n张xx，武铁宜万总指指挥长、党支部书记，负责指挥部全面工作。对指挥部各有关部门履行职责情况监管不到位；对建设项目安全和技术质量管理不力；对安全生产隐患排查工作重视不够。对此负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。LOGOn