山东省建筑起重机械使用登记申请表.doc

附件8山东省建筑施工起重机械使 用 登 记 申 请 表申请单位： 茌平县茌山建筑安装有限公司申请日期： 2015年 月 日山东省建筑工程管理局制填写说明1、 申请单位：即建筑起重机械使用单位，应填写全称，并且名称与公章必须一致。2、 设备名称：按规范名称填写，即塔式起重机、施工升降机、物料提升机和高处作业吊篮。3、 规格型号：应与出厂合格证标注一致。4、 产权属性：填写自用、租赁。5、 设备使用人员情况：包括设备操作人员和信号司索工。6、 申请单位应向备案登记机关提交以下资料：（1） 联合安装验收资料；（2） 使用单位特种作业人员操作资格证书（原件及复印件）；（3） 建筑起重机械维护保养等管理制度；（4） 建筑起重机械生产安全事故应急救援预案；（5） 验收报告；（6） 使用登记机关规定的其他资料。其中，塔式起重机、物料提升机、施工升降机应当提供具有相应资质的检验检测机构出具的检验检测报告或建筑起重机械管理部门的安全验收合格报告。7、 资料复印件应当加盖建筑起重机械使用单位公章，使用单位对所提供资料的真实性负责。8、 使用登记编号由备案登记机关统一编号并填写。受理编号： 受理时间：设备名称塔式起重机规格型号 QTZ31.5产权属性自用验收日期2015年 月 日设备产权备案编号备案登记机关设备产权单位茌平县茌山建筑安装有限公司产权单位注册地工程名称 工程地址 建筑面积 m2结构形式框架结构设备使用单位单位名称茌平县茌山建筑安装有限公司资质等级与编号贰级（A2014037152304-2/1）安全生产许可证编号（鲁）JZ安许证字【2005】150063-01项目负责人 联系电话 工程总承包单位单位名称茌平县茌山建筑安装有限公司资质等级与编号贰级（A2014037152304-2/1）安全生产许可证编号（鲁）JZ安许证字【2005】150063-01项目负责人联系电话设备安装单位单位名称茌平县茌山建筑安装有限公司资质等级与编号贰级（A2014037152304-2/1）安全生产许可证编号（鲁）JZ安许证字【2005】150063-01安装日期项目负责人及联系电话工程监理单位单位名称 资质等级与编号 项目总监及联系电话 检测检验单位单位名称检测日期检测报告编号及结论联系人联系电话设备使用人员情况姓名工种特种作业操作资格证书编号杜德山起重机械拆装工鲁U5T2014000421赵昌旭起重机械拆装工鲁U5T201400458郝尚云起重机械拆装工鲁U5T2014000423李 虎起重机械拆装工鲁U5T2014000422安装联合验收设备使用单位意见经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。 项目负责人（签字盖章）： 201 年 月 日施工总承包单位意见经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。 项目负责人（签字盖章）： 201 年 月 日设备安装单位意见经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。 项目负责人（签字盖章）： 201 年 月 日工程监理单位意见经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。 项目总监（签字盖章）： 201 年 月 日登记机关意见登记机关意见：使用登记编号：（盖章） 2012年 月 日 注意：此表市直单位一式两份；各县市区一式三份；并提供电子版表格。