山东省建筑起重机械使用登记申请表.doc

附件8
山东省建筑施工起重机械
使 用 登 记 申 请 表

申请单位： 茌平县茌山建筑安装有限公司
申请日期： 2015年 月 日

山东省建筑工程管理局制
填写说明

1、 申请单位：即建筑起重机械使用单位，应填写全称，并且名称与公章必须一致。
2、 设备名称：按规范名称填写，即塔式起重机、施工升降机、物料提升机和高处作业吊篮。
3、 规格型号：应与出厂合格证标注一致。
4、 产权属性：填写自用、租赁。
5、 设备使用人员情况：包括设备操作人员和信号司索工。
6、 申请单位应向备案登记机关提交以下资料：
（1） 联合安装验收资料；
（2） 使用单位特种作业人员操作资格证书（原件及复印件）；
（3） 建筑起重机械维护保养等管理制度；
（4） 建筑起重机械生产安全事故应急救援预案；
（5） 验收报告；
（6） 使用登记机关规定的其他资料。
其中，塔式起重机、物料提升机、施工升降机应当提供具有相应资质的检验检测机构出具的检验检测报告或建筑起重机械管理部门的安全验收合格报告。
7、 资料复印件应当加盖建筑起重机械使用单位公章，使用单位对所提供资料的真实性负责。
8、 使用登记编号由备案登记机关统一编号并填写。

受理编号： 受理时间：
设备名称
塔式起重机
规格型号
QTZ31.5
产权属性
自用
验收日期
2015年 月 日
设备产权
备案编号

备案登记
机关

设备产权单位
茌平县茌山建筑安装
有限公司
产权单位
注册地

工程名称

工程地址

建筑面积
m2
结构形式
框架结构
设备使用单位
单位名称
茌平县茌山建筑安装有限公司
资质等级与编号
贰级（A2014037152304-2/1）
安全生产许可证编号
（鲁）JZ安许证字【2005】150063-01
项目负
责人

联系电话

工程总承包单位
单位名称
茌平县茌山建筑安装有限公司
资质等级与编号
贰级（A2014037152304-2/1）
安全生产许可证编号
（鲁）JZ安许证字【2005】150063-01
项目负
责人

联系电话

设备安装单位
单位名称
茌平县茌山建筑安装有限公司
资质等级与编号
贰级（A2014037152304-2/1）
安全生产许可证编号
（鲁）JZ安许证字【2005】150063-01
安装日期

项目负责人及联系电话

工程监理单位
单位名称

资质等级与编号

项目总监及联系电话

检测检验单位
单位名称

检测日期

检测报告编号及结论

联系人

联系电话

设备使用
人员情况
姓名
工种
特种作业操作资格证书编号
杜德山
起重机械拆装工
鲁U5T2014000421
赵昌旭
起重机械拆装工
鲁U5T201400458
郝尚云
起重机械拆装工
鲁U5T2014000423
李 虎
起重机械拆装工
鲁U5T2014000422
安装联合验收
设备使用单位意见

经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。

项目负责人（签字盖章）： 201 年 月 日
施工总承包单位意见

经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。

项目负责人（签字盖章）： 201 年 月 日
设备安装单位意见

经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。

项目负责人（签字盖章）： 201 年 月 日
工程监理单位意见

经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。

项目总监（签字盖章）： 201 年 月 日
登记机关
意见
登记机关意见：

使用登记编号：

（盖章）
2012年 月 日
注意：此表市直单位一式两份；各县市区一式三份；并提供电子版表格。