P波的识别与相关病例讨论.pptx

P波的识别与相关病例讨论波的识别与相关病例讨论 病例讨论部分病例讨论部分-1 广西医科大学三附院广西医科大学三附院南宁市第二人民医院南宁市第二人民医院 陈有昌陈有昌 图图1-1 这是这是09年年QQ群讨论图。这幅图有不同形态的群讨论图。这幅图有不同形态的P波，有的提前波，有的提前出现，有延迟出现，多数出现，有延迟出现，多数P-P规则，但规则的规则，但规则的P波形态似乎也不一致，波形态似乎也不一致，该如何确定哪些该如何确定哪些P波是窦性的，哪些是房性的，有没有房室或结内波是窦性的，哪些是房性的，有没有房室或结内折返的逆行折返的逆行P波，需要细心分析。波，需要细心分析。图图1-2 分析步骤：找出窦性分析步骤：找出窦性P波的位置波的位置（最后一段或中间一段开始（最后一段或中间一段开始-用红色线标志的用红色线标志的P波，包括有房内差传的波，包括有房内差传的P波）波），再确定提前出现的，再确定提前出现的P波位置。接着通过其方向与波位置。接着通过其方向与QRS的关系来确定的关系来确定P波的来源或性质波的来源或性质-已标志部分。已标志部分。图图1-3 放大放大图确定提前的图确定提前的P波方向：上波方向：上1行行P1、P2同前一个提前同前一个提前的的P波（波（P3)考虑是考虑是W型型P波，波，P3是倒置是倒置P波。下波。下1行呢？上行呢？上1行行P1-P2下下1行行P1-P2(P2起点算到箭头处就差别不大），且两行起点算到箭头处就差别不大），且两行的的P2-P3均均P1-P2，差别，差别0.12-0.14秒。两行的秒。两行的P1-R与与R-P2不不等，而等，而P2-P3间距相等，间距相等，图图1-4 诊断诊断思考：两行思考：两行P1-R与与P1R、R-P2与与 R-P2不相等，排除不相等，排除折返性心搏，考虑折返性心搏，考虑P1与与P2是两个连发的房性早搏。两组是两个连发的房性早搏。两组P3均落在均落在S波上，使波上，使S波增宽、加深，很像室内差异传导，由于该波增宽、加深，很像室内差异传导，由于该QRS不符合不符合差传条件（长短周期规律），差传条件（长短周期规律），P2-P3P1-P2，差别约，差别约0.120.14秒秒，而且两段而且两段P2-R相等（绿色线段），所以考虑慢径路下传快径路逆相等（绿色线段），所以考虑慢径路下传快径路逆传形成的逆行传形成的逆行P波。波。图图1-5 两种解释：第一种房早（连发）诱发房室结内折返，两种解释：第一种房早（连发）诱发房室结内折返，第二种解释房早连发第二种解释房早连发3个伴文氏型传导阻滞（快频率依赖性）。个伴文氏型传导阻滞（快频率依赖性）。那种合理？那种合理？图1 解释：解释：1、前组第、前组第3个个P波呈波呈W样的样的P波（波（P3)是提前的（红色方框是提前的（红色方框内），其后提前的内），其后提前的P1、P2波也呈属于波也呈属于W型房性早搏型房性早搏P波。两组前两个连发的波。两组前两个连发的P1、P2波考虑同属于波考虑同属于W型型房性早搏的房性早搏的P波，最后一个增宽的波，最后一个增宽的S波不符合差传条件，波不符合差传条件，与与QRS关系固定，关系固定，R-P0.08秒，所以考虑快径路逆传秒，所以考虑快径路逆传的逆传的逆传P波。波。2、连发的第一个、连发的第一个P波与前面的波与前面的QRS配对不等，配对不等，P-R、R-P不等，所以即使第不等，所以即使第2个个P波是倒置波是倒置P波，也不是反复波，也不是反复心搏的逆行心搏的逆行P波，诊断房早连发合理。波，诊断房早连发合理。3、最终解释是：第、最终解释是：第1、2个提前的是房早早搏，其中第个提前的是房早早搏，其中第1个个P1波快径路下传伴干扰性波快径路下传伴干扰性P-R稍延长，第二个稍延长，第二个P波波落在落在T波升支根部，正常情况下不应该下传，但实际下波升支根部，正常情况下不应该下传，但实际下传，传，P-R比前一个延长比前一个延长200ms（0.41-0.21）故考虑慢径）故考虑慢径路下传，最后一个倒置路下传，最后一个倒置P波考虑快径路逆传合理。波考虑快径路逆传合理。图图2-1 产前宫缩时心电图产前宫缩时心电图-如何确定如何确定P波方向与性质波方向与性质图图2-2 逸搏夺获与房早下传共存还是反复心搏。难点在于如何取逸搏夺获与房早下传共存还是反复心搏。难点在于如何取得提前的得提前的QRS前的前的P波是正向还是倒置，是房早还是房性回波（反波是正向还是倒置，是房早还是房性回波（反复心搏）复心搏）-R-P间期不恒定是判断关键。间期不恒定是判断关键。图图2-3 体形图解释：如何取舍？体形图解释：如何取舍？图图3-1 爱爱医爱爱医有奖读图第十三期-图。图图3-2 （1）先找出明确的）先找出明确的P波波-图图。（。（2）找出可疑的）找出可疑的P波波-图图。（。（3）找出彼此间有无关系，是否符合）找出彼此间有无关系，是否符合P-P规律。规律。图图3-3 确定确定P波与波与QRS关系关系-画出梯形图确定画出梯形图确定P与与QRS间的传导关系。间的传导关系。诊断：异位心律。阵发性房性心动过速（诊断：异位心律。阵发性房性心动过速（2:13:2传导）。传导）。图图4-1 丁香园网友丁香园网友yingzuzhiafei的心电图的心电图 图图4-2 P波分析：第一步：找出明确波分析：第一步：找出明确P波予以标志。第二步：观察波予以标志。第二步：观察QRS、ST段及段及T波有无异常。这幅图波有无异常。这幅图T波畸形是波畸形是T波里买有波里买有P波的依波的依据。第三步：测量据。第三步：测量R-P间期。本图间期。本图R-P间期不恒定，可以排除折返间期不恒定，可以排除折返性房性回波性房性回波-逆行逆行P波的特征。最后诊断：窦性心律。房性早搏二联波的特征。最后诊断：窦性心律。房性早搏二联律（大部分为受阻性）。律（大部分为受阻性）。5-1 爱爱医网友爱爱医网友 wjbwjl图，有网友说找不到图，有网友说找不到P波，主导波，主导心律考虑心律考虑 房颤。房颤。5-1 窦性窦性P波虽然难看一些，但在波虽然难看一些，但在V1导联还是能看到，导联还是能看到，如记录心电图时使用如记录心电图时使用1mV=10mm，并记录，并记录10-15秒含秒含V1导联心电图会好分析一点。至于房早的导联心电图会好分析一点。至于房早的P波全靠经验，波全靠经验，使用使用T波对比的方法结合不完全性代偿间歇的特点，可以波对比的方法结合不完全性代偿间歇的特点，可以分辨。分辨。图图6-1 Zxfcxl1图。这幅图如何确定图。这幅图如何确定P波是诊断的关键波是诊断的关键 图图6-2 P波分析：第一步：找出可疑波分析：第一步：找出可疑P波。波。III导联呈导联呈rsr样，但样，但r宽窄不一，不符合宽窄不一，不符合QRS特征，考虑这个特征，考虑这个r波是半边波是半边P波。第二步波。第二步:II、aVF导联导联R波根部粗钝锐利不同，也考虑程度不同的半边波根部粗钝锐利不同，也考虑程度不同的半边P波。波。第三步：下壁各导联第三步：下壁各导联T波宽窄不一，顶尖平不一，波宽窄不一，顶尖平不一，V1导联的导联的T波畸波畸形，形，V4的的T波高矮不一，顶部切迹部位不固定等属于所谓的波高矮不一，顶部切迹部位不固定等属于所谓的T波波“不干净不干净”，均考虑埋有一个，均考虑埋有一个P波（注意不要被波（注意不要被V5的干扰迷惑）。这的干扰迷惑）。这样全图诊断就是：房速样全图诊断就是：房速2:1下传伴不完全性右束支阻滞。事实上，也下传伴不完全性右束支阻滞。事实上，也考虑是与考虑是与P波重叠。波重叠。今晚的课就讲到这里今晚的课就讲到这里 谢谢大家谢谢大家