个体诊所申请.doc

个体诊所申请

个体诊所申请

申请人：

填表日期：

联系电话：

安定区卫生和计划生育局制

注：此表填写一式三份

设置医疗机构申请书
（个体诊所专用）
被 申 请 机 关：
设 置 申 请 人：
设置申请人住址：
申请核定内容
类别：
名称：
地址：
所有制形式：
房屋面积：
床位：
服务对象：
诊疗科目：
投资总额：
注册资金（资本）：
其它：
提交资料目录
1、开办门诊部个人申请一式四份
2、在名医生身份证复印件，毕业证、结业证，医师资格证
3、平面图一式四份
4、仪器设备情况一式四份
5、
6、
设置申请人签字：
年 月 日
一、个体诊所设置人情况

姓 名

性 别

出生年月日

专 业

医学专业技术职称

学 历

学 位

毕业院校

毕业时间

医 师 资 格 级别

类 别

医师资格证书编号

执业医师证书编号

户口与
所在地

身份证号

居住地址

简 历

提交证件：1、身份证 2、毕业证 3、技术职称证
4、医师资格证及医师执业证
5、非在职证明（如：待业证 退休证）
二、证件粘贴纸
身份证粘贴处
职称粘贴处
毕业证粘贴处
证件粘贴纸

医师资格证粘贴处
医师执业证粘贴处
证件粘贴纸

护士资格证粘贴处
护士执业证粘贴处
证件粘贴纸

医师资格证粘贴处
医师执业证粘贴处
证件粘贴纸

护士资格证粘贴处
护士执业证粘贴处

个体医疗机构工作人员名录
单位：
姓名
年龄
性别
族别
学历
毕业学校
专业
职称
执业证取得时间
执业范围

窗户
窗户
窗户

诊断室

护士值班室

大 厅
窗户

藏药室

大门

注射室

西药室
大醉

仓库

病 房

平面图

三、诊所内部设置平面图
图纸粘贴处

序号
名 称
数 量
出厂日期
备注四、仪器设备情况

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

五、卫生行政部门受理意见

经办单位意见

签字：
年 月 日
主管局意见

签字：
年 月 日