生育服务登记表.doc

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生育服务登记表
女方
姓 名

联系电话

夫妻合影照片
（二寸）
公民身份号码

户 籍 地

现居住地

工作单位

男方
姓 名

联系电话

公民身份号码

户 籍 地

现居住地

工作单位

婚姻状况
1.双方初婚 2.男初女再 3.男再女初 4.双方再婚
结婚时间

结婚证号

子女数量： 个
其中亲生： 个 其他：
第一个子女
姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日

妊娠情况
1.未孕 2.已孕（怀孕时间： 年 月） 3.已生育
已生育
补登记
新生儿姓名： 性别： 孩次：
出生医学证明编号： 出生日期： 年 月 日
健康情况： 出生地点：
男女双方系合法夫妻，共有 个子女，其中亲生 个。现依法登记生育第 个子女。
我们承诺以上所填信息及提供的材料真实有效，如有不实，愿承担相应法律后果。导致违法生育的，同意按最高标准征收社会抚养费。
承诺人（签名、指纹）：
女方： 男方： 代办人：
代办人身份证号及联系方式 年 月 日
以上内容由登记对象填写
承办
村（居）登记

（单位盖章）
经手人： 电话： 年 月 日
乡镇
（街道）
意见

（单位盖章）
经手人： 电话： 年 月 日
生育服务证编号

生 育 服 务 登 记 须 知
1.夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认。
2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。生育后填写此表的，还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。
3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。
4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。
5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。
6. 此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。
7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。

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