探讨侧后方入路、椎板间隙入...型腰椎间盘突出症的临床效果_罗林峰.pdf

黑龙江医学2023年2月25日第47卷第4期HEILONGJIANG MEDICAL JOURNALFeb.25,2023Vol.47No.4腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是临床常见疾病，也是导致腰腿痛最为主要的病因，随着年龄的增长，腰椎逐渐老化，临床将其称作“退行性改变”，这种改变表现为腰椎间盘后侧纤维化破裂，椎间盘各部分从破裂处突出1-22。中央型腰椎间盘突出症（central lumbar disc herniation，CLDH）指的是腰椎间盘髓核的后正中突出椎管，因后纵韧带从上往下逐渐变薄，而腰4以下又是用力相对集中处，导致腰4-5腰5-骶1间盘突出较多，同时中央型突出后导致马尾神经受压3-4。CLDH患者症状不一，大部分会压迫马尾神经而出现会阴区感觉障碍，使得大小便功能受损，比如出现尿潴留、尿失禁等，甚至部分患者会有女性月经紊乱、男性性功能低下等。保守方案探讨侧后方入路、椎板间隙入路经皮椎间孔镜治疗中央型腰椎间盘突出症的临床效果罗林峰，庄沙斌，屈锡亮，黄雄飞东莞市中医院骨科，广东东莞523000摘要目的：探讨中央型腰椎间盘突出症（centrallumbardischerniation，CLDH）应用经皮椎间孔镜治疗时不同入路方式（侧后方与椎板间隙）的临床效果。方法：选取2015年12月2020年12月东莞市中医院收治的106例CLDH患者作为研究对象，所有患者均接受经皮椎间孔镜治疗，根据入路方式不同分为两组，每组各53例。对照组予以侧后方入路，观察组予以椎板间隙入路。两组患者均术后随访3个月以上，比较两组患者手术时间、手术出血量、住院时间、疗效以及术前与术后3个月疼痛VAS评分、腰椎功能情况。结果：观察组手术时间短于短于对照组，手术出血量低于对照组，住院时间少于对照组，差异有统计学意义（t=2.995、2.604、3.004，P0.05）；术后3个月，观察组疼痛VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（t=2.854，P0.05）。随访3个月，两组患者评价疗效比较，差异无统计学意义（2=0.997，P0.05）。结论：CLDH患者应用经皮椎间孔镜治疗，不同的入路取得的疗效相当，而且对腰椎功能影响并无明显差异，但是经椎板间隙入路相比侧后方入路，可显著减少手术时间与手术出血量，缩短住院时间，缓解术后疼痛。关键词中央型腰椎间盘突出症；侧后方；椎板间隙；不同入路；经皮椎间孔镜治疗；腰椎功能doi10.3969/j.issn.1004-5775.2023.04.011学科分类代码320.2435中图分类号R657.4文献标识码BClinical Effect of Lateral-posterior Approach and Interlaminar Approach with Percutaneous Foraminoscopy in theTreatment of Central Lumbar Disc Herniation/LUO Lin-feng,ZHUANG Sha-bin,QU Xi-liang,et al./Department of Orthopedics,Dongguan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Dongguan,Guangdong,523000,ChinaAbstract Objective:To investigate the clinical effects of different access modalities(lateral posterior versus laminar space)inthe application of percutaneous lumbar disc herniation(CLDH).Methods:106 patients with CLDH admitted to the hospital fromDecember 2015 to December 2020 were selected for the study,and all patients received percutaneous laminectomy,and were dividedinto two groups according to the different access methods,with 53 cases in each group.The control group was given a lateral-posterior approach and the observation group was given an interlaminar approach.Patients in both groups were followed up formore than 3 months after surgery,and the operative time,operative bleeding,hospital stay,efficacy,and pain VAS score and lumbar spine function before and 3 months after surgery were compared between the two groups.Results:The observation group hadshorter operative time than the control group,lower operative bleeding than the control group,and less hospital stay than the control group,with statistically significant differences(t=2.995,2.604,3.004,P0.05).At 3 months after surgery,the pain VAS scorein the observation group was significantly lower than that in the control group,and the difference was statistically significant(t=2.854,P0.05).At 3 months of follow-up,there was no statistically significant difference between the two groups in terms of theevaluated efficacy(2=0.997,P0.05).Conclusion:In patients with CLDH treated with percutaneous laminectomy,the differentapproaches achieved comparable efficacy and did not significantly differ in their effects on lumbar spine function,but thetrans-laminar approach significantly reduced operative time and surgical bleeding,shortened hospital stay,and relieved postoperative pain compared with the lateral-posterior approach.Keywords Central lumbar disc herniation;Lateral rear;Laminar space;Different approaches;Percutaneous intervertebral endoscopic therapy;Lumbar function通信作者：黄雄飞，E-mail：。426黑龙江医学2023年2月25日第47卷第4期HEILONGJIANG MEDICAL JOURNALFeb.25,2023Vol.47No.4治疗CLDH疗效并不满意，多需要选择外科手术治疗，其中传统开放性手术创伤较大，出血量多，并发症率高，不利于患者恢复5。随着微创技术的发展，经皮椎间孔镜治疗逐渐成熟开展起来，在部分报道中提出治疗CLDH可取得不错的效果，但根据不同的入路方式，又可分为侧后方入路、椎板间隙入路等，成为研究热点。选取2015年12月2020年12月东莞市中医院收治的106例CLDH患者作为研究对象，旨在探究不同入路经皮椎间孔镜治疗的效果，现将结果报告如下。1资料与方法1.1一般资料选取2015年12月2020年12月东莞市中医院收治的106例CLDH患者作为研究对象，所有患者均接受经皮椎间孔镜治疗，根据入路方式不同分为两组，每组各53例。纳入标准：临床资料完整，经临床表现、X线片及CT或MRI检查等符合CLDH诊断标准，自愿配合研究且签署知情同意书，均有手术指征。排除标准：既往腰椎手术史，合并其他骨科疾病，严重心肝肾病变，妊娠期或哺乳期，突出物有明显钙化，凝血功能障碍，精神疾病或意识障碍等。本研究经医院医学伦理委员会批准。对照组：男30例、女23例；年龄3070岁，平均年龄（45.282.34）岁。观察组：男32例、女21例；年龄3070岁，平均年龄（45.432.16）岁。两组患者一般资料具有可比性（P0.05）。1.2方法所有患者确诊后均接受经皮椎间孔镜治疗，根据入路方式不同，对照组予以侧后方入路，观察组予以椎板间隙入路。观察组从椎板间隙入路，协助患者取俯卧位，悬空腹部，适度前屈腹部；于C型臂X线机引导下定位椎间隙，合理选择穿刺点后常规消毒铺巾，选择利多卡因（1%）局部浸润麻醉；穿刺针平椎板间隙，从棘突旁2.5 cm穿刺，检查是否满意，满意后将针芯拔出，插入导丝；以穿刺针为中心纵向作切口，长0.7 cm，缓慢扩张旋转后将扩张器插入，直到可固定椎间孔；将填充器套管撤出，退出扩张器，将椎间孔镜置入；生理盐水冲洗后，维持清晰的视野，将黄韧带外侧软组织清除后，做好止血；用双极射频电极紧贴关节突内侧缘黄韧带开小切口，从该间隙将冲洗液送入椎管，控制好水压后扩大椎管操作空间；对套管旋转后，促使舌尖经裂隙进入椎管，见突出髓核压迫神经根，显露困难，予以磨钻处理；对套管调整，促使其斜面朝外，于神经根肩部显露，将髓核摘除，探查椎管，将游离髓核清除；彻底神经根减压，双极射频电极完成椎间盘射频消融与纤维环成形术，彻底止血后，拔出套管，缝合，无菌包扎。对照组从侧后方入路，取俯卧位，利多卡因（1%）局麻，术前根据检查结果设计穿刺“皮肤窗”，明确穿刺的角度与方向，于C型臂X线机引导下瞄准同侧上关节突尖部外侧，往椎间盘穿刺，透视下可见针尖位于棘突连线正中，侧位位于椎间隙中后1/3。完成髓核造影与染色，逐步扩张套管，将套管插入，保障正位不越过棘突中线，将突出髓核清除干净，其余措施与观察组相同。两组患者术后予以常规抗炎、消肿止痛、营养神经，以及抗感染等治疗。1.3观察指标两组患者均术后随访3个月以上，比较两组患者手术时间、手术出血量、住院时间、疗效，以及术前与术后3个月疼痛VAS评分、腰椎功能情况。1.4评价标准（1）疼痛评分：术前与术后3个月均评价一次，用视觉模拟评分法评价，评分010分，评分越高则疼痛越重。（2）腰椎功能：术前与术后3个月测评一次，包括腰椎Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）与日本骨科协会评估治疗分数（JOA）。腰椎ODI评分包括生活自理、疼痛强度、社会生活等，共计10条，每条评分05分，评分越高则表明患者的功能障碍越重；腰椎JOA评分包括主观症状、临床体征、日常活动受限度，评分满分29分，评分越高则功能障碍越轻。（3）疗效：随访3个月时，选择改良Macnab评分系统测评疗效情况，其中症状完全消失，恢复正常的圣后与工作为优；症状明显改善，活动轻微受限，但不影响正常的生活与工作为良；症状减轻，活动依旧受限，且对正常生活与工作有影响为可；未达到前述要求或恶化为差。优良率=优率+良率。1.5统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数标准差（xs）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用2检验。以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者手术时间、手术出血量及住院时间情况观察组手术时间短于对照组，手术出血量低于对照组，住院时间少于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表1。2.2两组患者手术前后腰椎功能、疼痛评分情况术前，两组患者腰椎ODI评分、JOA评分和疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义（P0.05）；术后3个月，两组患者腰椎ODI评分、JOA评分比较，差异无统计学意义（P0.05）；观察组疼痛VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表2。2.3两组患者疗效情况随访3个月，两组患者评价疗效比较，差异无统计学意义（P0.05），见表3。3讨论LDH发病率居高不下，且以中老年人为主。随着人口老龄化加剧，LDH患者不断增多，容易导致患者腰痛，影表1两组患者手术时间、手术出血量及住院时间情况（xs）组别观察组（n=53）对照组（n=53）t值P值手术时间（min）51.0210.2660.5411.022.9950.05手术出血量（mL）14.504.1318.714.632.6040.05住院时间（d）4.720.956.851.303.0040.05427黑龙江医学2023年2月25日第47卷第4期HEILONGJIANG MEDICAL JOURNALFeb.25,2023Vol.47No.4响他们正常的生活与工作。加之老年群体本身活动能力及机体功能都有下降，选择合适的治疗方式及改善患者预后具有十分重要的意义。CLDH在LDH中占比较高，主要因椎管前方中央处的椎间盘组织突出或脱出导致6。保守治疗疗效不佳，治疗不成功者需中转手术治疗，增加了治疗痛苦，为确保治疗效果，一般推荐手术方案治疗，微创手术治疗不仅能减少创伤与并发症，而且术后恢复更快，受到了医患的认可7。随着脊柱内镜与手术器械的创新、发展，经皮椎间孔镜手术治疗CLDH成为热点8。本研究探究不同入路经皮椎间孔镜治疗的效果，以期为临床选择合适的术式提供借鉴资料。本研究对收治的106例CLDH患者进行研究，所有患者均接受经皮椎间孔镜治疗，对照组予以侧后方入路，观察组予以椎板间隙入路，结果显示：观察组手术时间短于短于对照组，手术出血量低于对照组，住院时间少于对照组；两组患者随访3个月时，评价疗效，两组患者优良率比较差异无统计学意义；两组患者术前疼痛VAS评分比较差异无统计学意义，术后3个月观察组明显低于对照组；两组患者术前腰椎ODI与JOA评分比较差异无统计学意义，术后3个月两组患者比较差异无统计学意义。经皮椎间孔镜手术治疗，选择穿刺点局麻方式损伤较小，可减少麻醉药物的干扰。但是，局麻状态下部分患者意识清醒，一旦刺激神经根容易导致疼痛，可即刻得到患者反馈，可及时调整9。微创手术期间对病变组织破坏较少，不会牵拉神经根，可避免破坏神经根，采取逐层切除下位椎的部分关节突前下缘骨质，使得治疗更彻底，而椎管内将套管置入，内窥镜下操作更安全与彻底10。手术期间，持续灌注冲洗，可将炎性介质完全去除，缓解术后疼痛，维持无菌环境，减少术后感染。此外，手术期间全程在C型臂X线机引导下完成定位、造影，可及时发现术中出现的定位不准与操作偏移等情况，使得手术更安全与可靠。综上所述，CLDH患者应用经皮椎间孔镜治疗，不同的入路取得的疗效相当，而且对腰椎功能影响并无明显差异，但是经椎板间隙入路相比侧后方入路，可显著减少手术时间与手术出血量，缩短患者住院时间，缓解其术后疼痛。参考文献1李石头，鲜文峰.经Wiltse入路单侧TLIF治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床研究 J.黑龙江医学，2020，44（3）：349-351.2 INOMATA Y,OSHIMA Y,INOUE H,et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy via adjacent interlaminar space forhighly down-migrated lumbar disc herniation:a technical report J.Journal of spine surgery(Hong Kong),2018,4(2):483-489.3管树军.侧后方入路与椎板间隙入路经皮椎间孔镜治疗中央型腰椎间盘突出症的对比研究 J.实用医院临床杂志，2020，17（2）：126-129.4马胜利.侧后方椎间孔入路经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的效果 J.河南医学研究，2019，28（17）：3124-3126.5赵法来.侧后方椎间孔入路经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症临床研究 J.河南外科学杂志，2020，26（6）：142-144.6田中，宋奇志，裴建祥.不同入路经皮椎间孔镜治疗中央型腰椎间盘突出症的效果对比 J.中外医学研究，2021，19（11）：145-148.7杨书情，张世民，吴冠男，等.两种不同入路经皮椎间孔镜技术治疗高位腰椎间盘突出症 J.中国骨伤，2020，33（7）：621-627.8梁焕，高新洛，张师骐，等.经皮椎间孔镜辅助下后路椎板开窗减压髓核摘除治疗腰椎间盘突出症的效果 J.临床医学研究与实践，2021，6（16）：104-106.9李云，张金强，陈军，等.后路椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的临床效果分析 J.当代医学，2020，26（3）：64-66.10李志成.椎板间入路经皮椎间孔镜手术治疗中央型腰椎间盘突出症的效果研究 J.当代医药论丛，2021，19（22）：83-85.收稿日期：2022-08-12表2两组患者手术前后腰椎功能、疼痛评分情况（xs）分组别观察组（n=53）对照组（n=53）t值P值ODI术前56.215.4156.375.440.0720.05术后3个月20.034.1521.034.080.4120.05JOA术前13.763.1213.553.210.0770.05术后3个月21.022.2020.652.300.5060.05疼痛术前6.711.256.751.220.0430.05术后3个月3.020.454.210.622.8540.05表3两组患者疗效情况例（%）组别观察组（n=53）对照组（n=53）2值P值优24（45.28）20（37.74）良26（49.06）27（50.94）可3（5.66）5（9.43）差0（0）1（1.89）优良情况50（94.34）47（88.68）0.9970.05428