重要脏器切除申请表.doc

重要脏器切除申请表
病人姓名

性 别

年 龄

住院号

入院日期

科 别

床 号

拟手术日期

手术级别

病 历 摘 要：
重要诊断：
手术适应证：
手 术 名 称

麻 醉 方 式

也许不良后果
1、术后并发大出血危及患者生命，再次手术也许。2、术后并发气胸、脾脏损伤也许，3、术中损伤结肠致肠瘘也许。4、术后并发肾窝积液感染也许。5、术中术后并发心脑血管意外及全身多器官衰竭死亡也许。
经治疗医师签字

患者及家属签字

科室意见

医务科意见

注：1、凡进行新开展手术、重大手术（涉及施行重要脏器切除或移植、截肢等破坏性手术）及风险较大的有创性检查，均须填写此表，并报医教部审批。