不明原因消化道出血的概念与诊断.pptx

不明原因消化道出血的概念与诊断背景消化道出血是常见临床病症大部分患者通过常规的内镜和影像学技术能够探明出血的部位和原因其中约5%的患者经常规检查未能确定出血原因或部位，且常常是反复出血导致常规检查不能明确出血病灶的因素内镜检查时病灶已经停止出血，难以发现或易被忽略严重的贫血或血液浓缩导致病变不明显非常慢的出血或间断的出血导致内镜检查和核素扫描阴性病灶部位特殊，如小肠、胆道出血，常规内镜检查不能到达 所有不明原因的消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding,OGIB）的患者均需进行重复的内镜或影像学检查，以期发现可能的病变。OGIB概念OGIBOGIB是指消化内镜（包括结肠镜和是指消化内镜（包括结肠镜和/或上消化道内镜）检或上消化道内镜）检查阴性，不明来源的持续或反复发作的出血查阴性，不明来源的持续或反复发作的出血OGIBOGIB可分为不明原因隐性出血（可分为不明原因隐性出血（obscure occult GI obscure occult GI bleedingbleeding）和不明原因显性出血（）和不明原因显性出血（obscure overt GI obscure overt GI bleedingbleeding）不明原因隐性出血：指持续性的大便隐血试验阳性（有不明原因隐性出血：指持续性的大便隐血试验阳性（有或无缺铁性贫血），但患者或医生不能识别有出血或无缺铁性贫血），但患者或医生不能识别有出血 不明原因显性出血：指经内镜检查结果阴性，却有临床不明原因显性出血：指经内镜检查结果阴性，却有临床表现显示仍然存在持续或复发性的出血表现显示仍然存在持续或复发性的出血OGIB病因根据患者的年龄、既往史、家族史、用药史及检查等进根据患者的年龄、既往史、家族史、用药史及检查等进行综合判断行综合判断 上消化来源上消化来源 食管食管/胃：吻合口溃疡；输入袢残端溃疡糜烂；胃十胃：吻合口溃疡；输入袢残端溃疡糜烂；胃十二指肠静脉曲张；二指肠静脉曲张；DieulafoyDieulafoy s s病变；胃窦血管扩张等病变；胃窦血管扩张等 小肠：十二指肠炎；口炎性腹泻；小肠：十二指肠炎；口炎性腹泻；MeckelMeckel s s憩室；憩室；CrohnCrohn s s病等病等 下消化道来源下消化道来源 结肠：憩室、缺血性肠病、感染（如钩虫、鞭虫、类圆结肠：憩室、缺血性肠病、感染（如钩虫、鞭虫、类圆线虫、蛔虫、结核性小肠结肠炎等）线虫、蛔虫、结核性小肠结肠炎等）直肠：肛裂、痔疮直肠：肛裂、痔疮OGIB病因根据患者的年龄、既往史、家族史、用药史及检查等进根据患者的年龄、既往史、家族史、用药史及检查等进行综合判断行综合判断 任何胃肠道来源任何胃肠道来源 肿瘤（尤其小肠）、血管扩张肿瘤（尤其小肠）、血管扩张/血管发育不良、口服药物血管发育不良、口服药物引起的出血（如抗凝剂）、血管炎引起的出血（如抗凝剂）、血管炎/血管瘤（肠内、外血血管瘤（肠内、外血管瘤）、主动脉肠瘘、其他肿瘤（管瘤）、主动脉肠瘘、其他肿瘤（KaposiKaposi s s肉瘤、淋巴瘤、肉瘤、淋巴瘤、类癌、黑色素瘤）、息肉、毛细血管扩张、肝、肾等脏器类癌、黑色素瘤）、息肉、毛细血管扩张、肝、肾等脏器衰竭、放射线引起的黏膜损伤衰竭、放射线引起的黏膜损伤 肠外来源肠外来源 胆道出血、胰性出血、咯血、鼻咽部（如鼻胆道出血、胰性出血、咯血、鼻咽部（如鼻nunu、牙龈出、牙龈出血）等血）等 无原因可寻无原因可寻OGIB与病变部位整个消化道均可发生整个消化道均可发生OGIBOGIB即使病变位于标准内镜可进行检查的部位如：食管、胃、即使病变位于标准内镜可进行检查的部位如：食管、胃、结肠，也常会因为病变隐匿、不典型、出血停止、罕见、结肠，也常会因为病变隐匿、不典型、出血停止、罕见、医师的经验不足、技术设备等原因而难以发现医师的经验不足、技术设备等原因而难以发现在临床工作中，即使进行了标准内镜检查未发现出血病灶，在临床工作中，即使进行了标准内镜检查未发现出血病灶，也不能对已检查过的部位如食管、胃、十二指肠、结肠等也不能对已检查过的部位如食管、胃、十二指肠、结肠等放松警惕，尤其是复发出血者，原来检查可能存在不准确放松警惕，尤其是复发出血者，原来检查可能存在不准确的情况，重复仔细和有经验的检查是必要的的情况，重复仔细和有经验的检查是必要的除了标准内镜可检查的部位，小肠和肠外来源（如胰胆管）除了标准内镜可检查的部位，小肠和肠外来源（如胰胆管）的的OGIBOGIB是内镜难以到达的部位，这些是内镜难以到达的部位，这些“特殊部位特殊部位”的病的病变常常成为变常常成为OGIBOGIB的病因的病因小肠疾病引起的OGIB以往的检查手段使大部分小肠出血不能明确病因，使小肠以往的检查手段使大部分小肠出血不能明确病因，使小肠疾病成为疾病成为OGIBOGIB的主要部位及原因的主要部位及原因20002000年后胶囊内镜（年后胶囊内镜（VCEVCE）和双气囊小肠镜（）和双气囊小肠镜（DBEDBE）的应）的应用使小肠出血的病因诊断有了明显的提高，对小肠用使小肠出血的病因诊断有了明显的提高，对小肠OGIBOGIB的疾病谱有了新的经验和认识的疾病谱有了新的经验和认识常见病因常见病因 肿瘤：肿瘤：30305050岁患者常见岁患者常见 MeckelMeckel s s憩室：憩室：3030岁的患者常见岁的患者常见 血管病变：老年人常见血管病变：老年人常见肠外疾病来源的OGIB较少见诊断困难主要包括：胰性出血、胆道出血、主动脉肠瘘肠外疾病来源的OGIB胰性出血胰性出血 病因病因 胰腺炎形成的胰腺炎形成的假性囊肿假性囊肿可压迫胃肠形成糜烂、溃疡或可压迫胃肠形成糜烂、溃疡或 瘘引起出血瘘引起出血 急性和慢性胰腺炎是形成急性和慢性胰腺炎是形成假性动脉瘤假性动脉瘤的常见原因的常见原因 假性动脉瘤可以是胰周动脉自我消化形成，或者是假假性动脉瘤可以是胰周动脉自我消化形成，或者是假性囊肿侵犯并包绕动脉形成性囊肿侵犯并包绕动脉形成 脾动脉最易受累，占脾动脉最易受累，占60%65%60%65%；其次是胃十二指肠；其次是胃十二指肠(20%25%(20%25%）；胰十二指肠动脉（）；胰十二指肠动脉（10%15%10%15%）等）等 临床表现：表现为胰管出血（血液进入胰管中），上、临床表现：表现为胰管出血（血液进入胰管中），上、下消化道出血（侵入临近空腔脏器），腹腔内出血，或者下消化道出血（侵入临近空腔脏器），腹腔内出血，或者表现为胰腺假性囊肿的体积突然增大表现为胰腺假性囊肿的体积突然增大肠外疾病来源的OGIB主动脉肠瘘主动脉肠瘘 病因：隐匿，一般发生在有过腹内血管手术的患者病因：隐匿，一般发生在有过腹内血管手术的患者 临床症状：腹痛、反复出现的消化道出血、腹部可触及临床症状：腹痛、反复出现的消化道出血、腹部可触及 搏动性肿块搏动性肿块 好发部位：十二指肠的第好发部位：十二指肠的第3 3、4 4段段 特点：出血一般比较凶险，病死率高，有时来不及诊断特点：出血一般比较凶险，病死率高，有时来不及诊断和抢救和抢救肠外疾病来源的OGIB胆道出血胆道出血 病因：胆道梗阻伴有胆道内高压、胆道严重感染以及肝病因：胆道梗阻伴有胆道内高压、胆道严重感染以及肝胆外伤或医源性损伤胆外伤或医源性损伤 内镜逆行胰胆造影（内镜逆行胰胆造影（ERCPERCP）、腹腔）、腹腔镜胆囊切除术、经皮肝穿刺胆道造影（镜胆囊切除术、经皮肝穿刺胆道造影（PTCPTC）、活检、经）、活检、经颈静脉肝内门体分流术（颈静脉肝内门体分流术（TIPSTIPS）等）等 后后,出现上消化道出血出现上消化道出血者者 临床症状临床症状 腹痛、黄疸和上消化道出血，并且呈腹痛、黄疸和上消化道出血，并且呈周期性发作周期性发作（大（大量血液涌入胆道，造成胆道内高压，血液在胆道内积聚凝量血液涌入胆道，造成胆道内高压，血液在胆道内积聚凝固，出血可自行停止，待血凝块排出或溶解后，出血又可固，出血可自行停止，待血凝块排出或溶解后，出血又可再发）再发）在原发病是肝脏疾病伴有黄疸或感染时，典型表现被在原发病是肝脏疾病伴有黄疸或感染时，典型表现被掩盖，而出血又掩盖，而出血又“隐匿隐匿”，诊断胆道出血会很困难，诊断胆道出血会很困难OGIB的诊断检查 VCEVCE 适应症：主要应用于小肠出血的检查适应症：主要应用于小肠出血的检查 通常无需特殊的肠道准备通常无需特殊的肠道准备 诊断的准确性为诊断的准确性为50%50%60%60%，但诊断的不确定性和假阴性率，但诊断的不确定性和假阴性率30%30%检出率：与出血方式和特征有密切关联检出率：与出血方式和特征有密切关联 持续性出血较为明显的小肠出血中病灶的检出率可达持续性出血较为明显的小肠出血中病灶的检出率可达92%92%仅有大便潜血阳性或贫血仅有大便潜血阳性或贫血,检出率仅为检出率仅为44%44%以往曾有出血、但检查时无活动性出血者的检出率则低至以往曾有出血、但检查时无活动性出血者的检出率则低至13%13%对肿瘤、对肿瘤、CrohnsCrohns病和非甾体抗炎药（病和非甾体抗炎药（NSAIDNSAID）相关性溃疡的诊断）相关性溃疡的诊断可靠性较高可靠性较高 缺点缺点:存在不能进行活检和治疗、有嵌顿的危险、在出血量较多时视存在不能进行活检和治疗、有嵌顿的危险、在出血量较多时视野不清等野不清等 可作为可作为DBEDBE检查前的筛选手段检查前的筛选手段OGIB的诊断检查DBE 适应症：小肠出血性疾病 对OGIB病因诊断率为60%77%DBE的优势在于能够对可疑病灶进行观察 和活检，并可进行内镜下止血治疗，如APC、注射止血或息肉切除等OGIB的诊断检查DBEDBE 国内有研究显示：国内有研究显示：147147例例DBEDBE检查病例，因检查病例，因OGIBOGIB行行DBEDBE检查者检查者8181例，占例，占55%55%，病程为，病程为4d4d3030年。年。75%75%（61/8161/81）的病例通过检查明确出血原因）的病例通过检查明确出血原因 国外报道，国外报道，137137例行例行DBEDBE检查的患者中，检查的患者中，OGIBOGIB患者有患者有9090例（例（66%66%），出血患者总体阳性率为），出血患者总体阳性率为79%79%76.0%76.0%的患者行的患者行DBEDBE后有了明确的治疗方案，后有了明确的治疗方案，其中其中21.5%21.5%的患者行各种不同的内镜下治疗的患者行各种不同的内镜下治疗OGIB的诊断检查放射学检查放射学检查 小肠双对比造影小肠双对比造影 阳性率在阳性率在10%10%左右左右 可发现肠腔狭窄、扩张、溃疡、憩室和肿瘤病变可发现肠腔狭窄、扩张、溃疡、憩室和肿瘤病变 一般不能发现血管性病变以及小的肿瘤、息肉等一般不能发现血管性病变以及小的肿瘤、息肉等 血管造影血管造影 应用广泛应用广泛 对各种病变的综合阳性率在所有影像学检查中最高，当出血速度对各种病变的综合阳性率在所有影像学检查中最高，当出血速度0.5ml/min0.5ml/min，造影时可见造影剂外溢，阳性率，造影时可见造影剂外溢，阳性率85%85%对多数病变具有定性和定位作用对多数病变具有定性和定位作用 在发现动脉有活动性出血时可行药物灌注治疗和动脉栓塞治疗在发现动脉有活动性出血时可行药物灌注治疗和动脉栓塞治疗 并发症有肾衰竭和缺血性肠炎等并发症有肾衰竭和缺血性肠炎等OGIB的诊断和检查放射学检查放射学检查 放射性核素检查放射性核素检查 原则上在肠道的出血率达原则上在肠道的出血率达0.1ml/min0.1ml/min，出血量达到，出血量达到223ml3ml就可被探测到出血，但是由于其不能准确定位，且假就可被探测到出血，但是由于其不能准确定位，且假阳性率较高，近年来应用该方法检测呈下降趋势阳性率较高，近年来应用该方法检测呈下降趋势 CTCT肠道造影肠道造影 对肿瘤、炎症和憩室的显示较好对肿瘤、炎症和憩室的显示较好 对血管畸形显示不满意对血管畸形显示不满意 临床价值仍在研究中临床价值仍在研究中OGIB的诊断检查外科手术 是最后的方法是最后的方法 对于不明原因的小肠来源的消化道出血，单纯剖腹探察对于不明原因的小肠来源的消化道出血，单纯剖腹探察的确诊率仅为的确诊率仅为31%31%65%65%，但是联合术中内镜后其确诊率，但是联合术中内镜后其确诊率可提高到可提高到50%50%100%100%术中内镜可经口、经鼻和经肠途径术中内镜可经口、经鼻和经肠途径总结对于一开始诊断为对于一开始诊断为OGIBOGIB，经过后来多种方法的应，经过后来多种方法的应用而成为病因明确的出血性疾病，即不再是用而成为病因明确的出血性疾病，即不再是OGIBOGIB不同时间、不同的技术水平对不同时间、不同的技术水平对OGIBOGIB的诊断及概念的诊断及概念不同不同目前小肠的内镜检查还有一定的困难，尚不普及，目前小肠的内镜检查还有一定的困难，尚不普及，但较数年前已有了突破性的进步，因此小肠的但较数年前已有了突破性的进步，因此小肠的OGIBOGIB正在经历新的变化正在经历新的变化VCEVCE检查渐渐进入了检查渐渐进入了“常规检查常规检查”行列，随着时行列，随着时间的推移、技术的进步和日益普及，小肠镜可能间的推移、技术的进步和日益普及，小肠镜可能会成为未来的会成为未来的“常规检查常规检查”或或“标准内镜检查标准内镜检查”的范畴，的范畴，OGIBOGIB的定义、发生率、疾病谱等也会变的定义、发生率、疾病谱等也会变化化随着时间的发展、经验累积、环境变化，随着时间的发展、经验累积、环境变化，OGIBOGIB也也会出现我们今天还不认识的一些新的疾病会出现我们今天还不认识的一些新的疾病 谢 谢！