农合医保业务培训.pptx

农合医保培训吉林省柳河医院医院农合医保管理科1医保办2016年农合医保工作的重点年农合医保工作的重点一一-目录外与次均费用的管理目录外与次均费用的管理农合目录外为7%。医保患者目录外为10%。第一季度我院职工医保目录外为12.3%，次均费用为7700元；居民医保目录外为13%，次均费用为7300元；农合目录外为11%，次均费用为6000元；已经远远超过了2015年度职工的6696,10.54%；居民6374,10.5%；农合5200，6%比例。4月份开始：职工7000，居民6000.农合筹资情况：570元238484二、本年度农合医保督查工作重点二、本年度农合医保督查工作重点科室目录外、次均费用的考核，患者身份的核实，住院患者自费用费用告知单及身份核实单填写情况，医保患者大型设备检查是否履行审批手续，用药、检查有无分析记录，辅助检查报告单是否与医嘱相符；住院患者登记信息不全，无电话者要标明原因；农24小时内必须填写身份核实单，住院患者在床情况，床头卡与一览表是否相符等。上级医保农合重点督促的问题或处罚的项目，这些问题希望大家要注意，避免发生。三、节假日、双休日医保患者的管理三、节假日、双休日医保患者的管理1、节假日及双休日，因为上级农合医保部门休息，所以农合医保住院患者不办卡，不登记，不报销，所有医保患者全额交住院费。血透患者科室在周一周五正常过费，工作日恢复正常。因为没在医保或农合工作站登记，患者在住院处登记的身份没有在我们农合医保工作站进行核实，还不准确，科室千万不要大意，特别是医保患者，只要是以医保身份入院，就会双倍配费，如果科室不让患者全额缴费，不符合医保规定报销的患者就会出现欠费，目前有的科室已出现这种情况了。举个例子：患者周五晚上医保身份入院，交了一万元押金，到周一患者要出院时已经花了一万九千元，这时科室才发现患者没交保费，报不了。怎么办？于是科室急着催费，特别容易引起医疗纠纷或欠费问题。其实这个问题自去年9月份就已经在月例会上反复强调。LOREM IPSUM DOLOR2、医保患者入院三日之内必须到医保工作站登记没到医保工作站登记，他的医保身份就没确定，就必须全额，登记之后，医保患者会拿到一个患者黄皮档案，有了这个黄皮档案科室他是医保患者，但需不需要全额缴费，看黄皮上有无标明，如果黄皮已经标明需要全额缴费，就必须全额；如果患者入院三日还没有黄皮，医生就要谨慎了，第一他不是医保患者，第二他没有登记，无论哪种情况，此次住院都报不了，医生赶紧和我们工作站联系，不要等出院报销时才发现。按规定患者在我们医院住院就必须给予报销，否则患者找到上级农合医保部门，人家还会对我们给予三到五倍罚款，这和挂床住院性质是一样的，这个问题本不应出现，但是-3、农合患者入院24小时之内必须登记，填写身份核实单四、农合患者四、农合患者2016年管理与年管理与2015年的不同点年的不同点1、农合患者转诊的管理自2016年开始，农合患者转院必须由定点医疗机构开具转诊证明。因此在我院住院的患者，因病情需要转往上级定点医疗机构治疗时，经治医生需填写农合患者转诊单，OA里有，需要时打印即可，转诊的医院必须是省内定点医疗机构，同级医院及省外医院我们无权转诊。我们省的定点医疗机构名单已经通过OA的农合医保专栏发到各科室了。不是定点医疗机构或农合报销范围以外的疾病都不能转诊。LOREM IPSUM DOLOR2、门诊新增10种慢病的管理及21种特殊疾病的管理2、1心内膜炎、慢性心包炎、心律失常（限房颤）、溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎、中耳炎、子宫内膜异位症、慢性肾炎、脊柱退行性疾病、镇痛治疗（麻卡）。这10种疾病在门诊治疗可报销60%，最高封顶线为每年6500元。报销范围为直接用于治疗已经鉴定的慢性病病种的国产药品。并发症用药、辅助药品和检查等其他费用不予报销。我们医院按县农合文件规定成立“新农合慢性病鉴定工作站”，人员组成：心内科主任、妇科主任、骨科主任、耳鼻喉科主任、肾内科主任、肿瘤科主任。1月26日、27日相关科室已为66名患者办理了慢病就医卡。以后发现这类患者要做好登记及宣传工作。大家的亲戚、朋友患这些疾病你也要知道每个季度都得26日、27日都可以办。也就是4月、7月、10月的26日、27日都可以为新增的患者补办慢病卡。慢病患者当日开的药当日就可报销。上述这10种慢病每次可开30日用量，但以前的21种特殊疾病每次不可超过15日用量。2.2农合患者门诊治疗报销的21种特殊疾病是恶性肿瘤放化疗、白血病、骨髓增生异常综合征、血友病、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、血管支架植入术后、结肠直肠息肉治疗、心脏换瓣术后、手足口病、造血干细胞移植术后、再生障碍性贫血、胃息肉内镜治疗、肾病综合征、痔疮门诊手术治疗、肾功能不全透析治疗、乳腺癌和前列腺癌的内分泌治疗、结核病免费项目除外、肝豆状核变性、原发性血小板减少性紫癜。各位医生在门诊治疗这些患者时，告诉患者持身份证、农合缴费收据到农合工作站办一个慢病病历即可享受报销。去年这21种慢病已经讲了，但是发现有许多医生还是不知道本专科有哪些疾病可以在门诊报销。严重限制了特病患者的就医途径。3、农合协议医师的考核与管理强调一点：自2016年开始，协议医的管理考核直接在省农合平台中体现，所以每位医生都要做好农合患者目师录外用药管理工作。新农合定点医疗机构协议医师的医疗服务行为实行计分制管理。协议期（每个协议期为一年）内初始积分为10分，根据考核查实的违规情形进行扣分，协议期内累计扣分满6分的，暂停协议医师资格3个月；满8分的，暂停协议医师资格6个月；满10分的，将取消协议医师资格，被取消协议医师资格1年后方可获得再次申请协议医师资格。五年内两次被取消协议医师资格者，将永久性取消协议医师资格。1月份我院农合协议医师扣分情况我已通过oa发到各科，大家要对照自己的手机终端，分析扣分原因，在以后的工作中改进。因为这个分是省平台直接扣的，基本没有更改的机会，针对我院在1月14日发现个别医生已经出现扣分情况，我们于1月15日又紧急召开了一次全院临床医生会议，重点强调这件事的重要性，并帮大家分析出现药费目录外超标的解决办法，院方也提供了一些便利措施，因为1月15日之前，2016年农合还没开始报销，一切都还来得及，大部分医生、科主任都积极采取措施，取得了很好的效果。但也有个别人重视不够在接下来又扣分了。强调一点：只要是以吉林省农合患者身份入住我院，无论是什么疾病包括外伤、服毒、自杀自残等等，一律按正常农合患者管理。由于农合网上传的都是经治医生，手术室，ICU的医生使用目录外药品在省网考核不到，我们实行院内考核，考核奖惩制度与吉林省新农合协议医师管理办法相同，举个例子如一位麻醉医生或ICU医生在不同医生身上省累计扣分达到6分，8分，或10分，就停止其管理农合患者3个月，6个月，1年。自2月1日在省网扣分的医生每扣一分，罚责任人50元，这是上级农合要求的，我们医院必须有管理措施。希望大家用心，在患者出院前，看一下患者用药清单或手机信息提醒，如果超了，处理一下，办法很多，也培训了，千万别存侥幸心理。LOREM IPSUM DOLOR4、康复科治疗项目只要是治疗需要都可以报销，2015年要求不是首次住院必须有残疾证。现在不用了。但要求每日康复治疗费不超过230元，每日同种治疗项目只报一种，如运动疗法一天有五项治疗，但只报一项。5、单病种限额及管理单病种限额现在已经没有了，各科都要按治疗需要合理治疗、合理收费。6、终末期肾病每次透析治疗限价仍是360元，今年农合报销300元。五、检查中发现的问题五、检查中发现的问题病历检查情况：自费费用告知签字书填写项目不全，甚至有的病志中无自费费用告知书，你用自费药、卫材、检查等未告知患者或告知了未签字。那么这些费用谁用谁承担。在检查各科病志中发现存在的问题有：书字也签了，但未填写具体项目；告知笼统，未列明具体自费项目；无告知书等，这几个例子是比较典型的，也是问题比较严重的。上述问题哪个科室存在一定要立即改正，否则在上级医保、农合检查时发现，全额罚款，数目很大啊！各科室要进一步完善告知书的内容，可以把科室常用项目列出来，直接在上面划勾就行。否则每次填写的时候容易漏项。垃圾处置费、取暖费、腕带、推片镜检，超出20元的床费这些都是常规，不要落了。可以把农合医保常用的目录外全列出来，需要哪个在哪个后面画勾。六、新增项目审批六、新增项目审批药品、卫材、大型设备、诊疗项目均需填写请示单，大家可以在OA农合医保专栏里下载，填写好后交到农合医保科，带上级医保农合通过后，我们会及时通知科里。未经审批的新增项目不允许给农合医保患者使用。目目 录录1一、农合医保概况及报销流程2二、农合医保协议相关要求解读3三、就医管理4四、联合检查时可能存在的问题56五、吉林省新农合定点医疗机构管理办法六、柳河县新农合定点医疗机构考核细则1414医保办医保办一、医保概况一、医保概况医疗保险的种类医疗保险的种类基本医疗保险工伤保险生育保险商业保险医疗保险职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗居民医疗保险1515医保办医保办2015年新农合各级医院住院报销标准 医院级别医院级别县级定点医疗机构县级定点医疗机构市级定点医疗机构市级定点医疗机构省级及省外定点医疗机构省级及省外定点医疗机构起付线起付线0-600元元 600元以上元以上0-1000元元 1000元以上元以上0-1200元元 1200元以上元以上报销比例报销比例普通疾病普通疾病20%重大疾病重大疾病30%普通疾病普通疾病75%重大疾病重大疾病80%普通疾病普通疾病0重大疾病重大疾病20%普通疾病普通疾病60%重大疾病重大疾病65%普通疾病普通疾病0重大疾病重大疾病10%普通疾病普通疾病55%重大疾病重大疾病65%1616医保办医保办二、医保协议相关要求解读二、医保协议相关要求解读（一）就医原则（一）就医原则 应应坚坚持持“以以病病人人为为中中心心”的的服服务务准准则则，严严格格执执行行首首诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。1717医保办医保办新型农村合作医疗参合人员住院流程（二）（二）流程图 来院来院导诊导诊挂号挂号门诊医生门诊医生收住院收住院住院处办理住院住院处办理住院相应科室相应科室 24小时小时内到工作站登记内到工作站登记住院治疗住院治疗办理出院办理出院住院处结账住院处结账工作站工作站报销报销 1818医保办医保办二、医保协议相关要求解读二、医保协议相关要求解读（三）出入院（三）出入院 应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准；应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准；应及时为符合出院条件的医保患者办理出院手续。应及时为符合出院条件的医保患者办理出院手续。不得推诿重症医保患者住院；不得挂床住院、不不得推诿重症医保患者住院；不得挂床住院、不得分解住院。得分解住院。1919医保办医保办二、医保协议相关要求解读二、医保协议相关要求解读挂床住院解释：即将不符合住院标准的医保患者收挂床住院解释：即将不符合住院标准的医保患者收入住院治疗的，将门诊费用计入住院收费的，医保患入住院治疗的，将门诊费用计入住院收费的，医保患者未住院检查治疗或社保局抽检医保患者无故不在病者未住院检查治疗或社保局抽检医保患者无故不在病房。房。分解住院解释：即以病种费用额度等原因强迫医保分解住院解释：即以病种费用额度等原因强迫医保患者出院；医保患者出院后患者出院；医保患者出院后1515天内，因同一诊断再次天内，因同一诊断再次住院的。住院的。2020医保办医保办二、医保协议相关要求解读二、医保协议相关要求解读（四）就诊记录（四）就诊记录 应为医保患者就诊建立门诊及住院病历应为医保患者就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查。清晰、准确、完整，并妥善保存备查。化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。果分析。应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等和病程记录等“五吻合五吻合”。2121医保办医保办二、医保协议相关要求解读二、医保协议相关要求解读（四）就诊记录（四）就诊记录 为医保患者提供医疗服务时，必须严格按照单为医保患者提供医疗服务时，必须严格按照单 项医疗服务价格及相应的标准收费，收费项目必项医疗服务价格及相应的标准收费，收费项目必 须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、检查报须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、检查报 告单等病历资料一致，不得转嫁住院期间所发生告单等病历资料一致，不得转嫁住院期间所发生 的药品费、耗材费、检查费、治疗费等医疗费用。的药品费、耗材费、检查费、治疗费等医疗费用。2222医保办医保办二、医保协议相关要求解读二、医保协议相关要求解读 （五）转诊（五）转诊应及时为符合转院条件的参保患者办理转院手续。应及时为符合转院条件的参保患者办理转院手续。患者应由专科医生诊断，经科主任提出转院意见，患者应由专科医生诊断，经科主任提出转院意见，主管院长会诊后，填写转院申请单。主管院长会诊后，填写转院申请单。2323医保办医保办二、医保协议相关要求解读二、医保协议相关要求解读 （五）转诊（五）转诊转院转院申请单申请单经医务科盖章经医务科盖章医保办（焦院长）审核医保办（焦院长）审核签字签字经治医生经治医生必须告知医保患者去中楼三楼（县必须告知医保患者去中楼三楼（县医保办）办理相关备案手续。医保办）办理相关备案手续。2424医保办医保办二、医保协议相关要求解读二、医保协议相关要求解读 （六）知情同意（六）知情同意应保证医保患者知情同意权，及时向参保患者提供应保证医保患者知情同意权，及时向参保患者提供 门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。建立自费项目参保患者知情确认制度。不得要求住建立自费项目参保患者知情确认制度。不得要求住 院患者到门诊缴费或药店购药。院患者到门诊缴费或药店购药。患者使用的自费药品，需由住院部医生交于患者填患者使用的自费药品，需由住院部医生交于患者填写写参保人员身份核定与自费项目确认表参保人员身份核定与自费项目确认表 并覆于并覆于病例内页。病例内页。2525医保办医保办三、就医管理三、就医管理在一季度内每百门诊住院率15%严格住院标准，不挂床住院、分解住院住院人员24小时在院率95%建立自费知情确认制度，自费控制在7%二级医院药品费用占住院总费用比例不超过35%住院要求住院要求2626医保办医保办三、就医管理三、就医管理大型检查阳性率标准为：二级医疗机构不低于75%平均住院天数 7天平均住院费5000元医疗保险药品备药率（西药80%、中药50%）住院要求住院要求2727医保办医保办三、就医管理三、就医管理出院带药出院带药oneone一般门诊处方为7日量，急性病不得超过3天量，慢性病不得超过2周量，结核病、精神病、慢性肝病器官移植抗排异治疗可放宽至1个月量。twotwo未愈及好转患者带药只带口服药、品种不超过4个、不能带针剂threethree不允许带与此次住院疾病无关的药品出院，不允许带检查及治疗项目出院。fourfour铁路医保患者：带药不得超过15天量2828医保办医保办三、就医管理三、就医管理特殊病种报销：（1）特殊疾病分为慢性病和重大疾病两类，全部实行门诊定点就医。（2）慢性病报销：目前农合在县级医院未开展慢性病；医保只开展乙肝、丙肝等少数几种。2929医保办医保办三、就医管理三、就医管理（1）重大疾病门诊报销：重大疾病门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例和起付线，其起付线一年计算1次（一年内到不同等级医疗机构的以最高等级计算），封顶线与住院合并计算，直至当年的报销封顶线。3030医保办医保办三、三、就医管理就医管理门诊特殊病种的处方要求门诊特殊病种的处方要求1 1、处方诊断要明确，书写规范，病人基本信息完整；、处方诊断要明确，书写规范，病人基本信息完整；2 2、不同慢性病种类应分开处方，如：高血压一张处方、冠心、不同慢性病种类应分开处方，如：高血压一张处方、冠心病一张处方等；病一张处方等；3 3、一次处方为一周药量的，请医生在处方上写明、一次处方为一周药量的，请医生在处方上写明“一周药量一周药量”标识后可直接记帐（包括口服、静脉、肌肉注射）；标识后可直接记帐（包括口服、静脉、肌肉注射）；4 4、医生在开处方时，应查看前一张处方，如果患者上次开的、医生在开处方时，应查看前一张处方，如果患者上次开的药量没有服用完，医生不得再次开药；药量没有服用完，医生不得再次开药；5 5、静脉注射、肌肉注射开、静脉注射、肌肉注射开7 7天药量，抗生素天药量，抗生素3-53-5天药量；天药量；3131医保办医保办柳河县人民医院新农和协议医师管理制度柳河县人民医院新农和协议医师管理制度一、一、新农合协议医师必须是获得执业医师资格的我院聘用医生。二二、熟悉新农合政策及管理规定，自觉遵守新农合制度与政策规定，严格履行新农合定点医疗机构服务协议和新农合医师服务协议。三三、施治时应当认真核对参合患者新农合证（卡）、身份证，做到人证相符；四四、认真书写参合患者住院病历和处方等医疗记录，确保医疗记录规范、准确、完整；3232医保办医保办柳河县人民医院新农和协议医师管理制度柳河县人民医院新农和协议医师管理制度五五、坚持首诊负责制和逐级转诊制，不得推诿拒收参合患者，不得人为提前或延迟出院日期；六六、严格遵守新农合药品、诊疗项目、卫生材料目录等政策规定，严格执行使用目录外药品、诊疗项目、卫生材料的告知制度、签字同意制度，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药；七、七、本院新农合协议医师实行动态管理机制，对协议医师医疗服务行为实行计分制管理。八、八、新农合协议医师协议期内初始积分为10分，根据考核查实的违规情形进行扣分，协议期内累计扣分满6分的，暂停协议医师资格3个月；满8分的，暂停协议医师资格6个月；满10分的，将取消协议医师资格，被取消协议医师资格1年后方可获得再次申请协议医师资格。五年内两次被取消协议医师资格者，将永久性取消协议医师资格。3333医保办医保办柳河县人民医院医疗保险服务协议医师管理制度柳河县人民医院医疗保险服务协议医师管理制度一、一、具有执业医师资格，在我院工作两年以上的医务人员可获得医保医师资格。二二、医保医师必须熟悉医疗保险政策及管理规定，自觉遵守医疗保险相关法律、法规和政策规定，严格履行医疗保险服务协议；三三、施治时应当认真核对参保人员医疗保险凭证，做到人证相符；（医保患者病历必须有患者身份证和医保证复印件）四四、认真书写参保人员处方、门诊病历、住院病历等医疗记录，确保医疗记录规范、准确、完整；3434医保办医保办柳河县人民医院医疗保险服务协议医师管理制度柳河县人民医院医疗保险服务协议医师管理制度五五、坚持首诊负责制，不得推诿拒收参保病人；六、六、准确落实参保人员医疗保险待遇，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药；七、七、医保医师实行动态管理机制，对医保医师服务行为实行积分制考核。八、八、医保医师每年度初始积分为10分，考核时根据本年度考核查实的违规情形进行扣分，扣分分值记录在考核年度，积分和扣分不跨年度累积。一个自然年度内，累计扣分满6分的，暂停医保医师资格3个月；满8分的，暂停医保医师资格6个月；满10分的，暂停医保医师资格1年，暂停期限可跨年度执行。3535医保办医保办柳河县人民医院新农合协议医师考核奖惩制度柳河县人民医院新农合协议医师考核奖惩制度一、一、协助他人冒用参合农民身份住院的；为参合人员提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据，套取新农合基金的；编造医疗文书、办理虚假住院或采取其他手段获取非法利益，骗取新农合基金，造成新农合基金重大损失的。每次扣10分，罚款200元。二、二、未严格执行入、出院标准，随意放宽入院指征，将不符合住院条件的参合农民收住入院或将符合出院条件应予出院的参合农民继续滞留住院；超范围用药和治疗、处方书写不规范、用药超出规定剂量、未在入院24小时内填写身份核实单、身份核实单填写缺项或外伤原因模糊的（如不慎摔伤、跌伤、因外伤所致等）、未及时上传外伤患者信息资料、医嘱与费用明细、收费不一致的、超标准或自立项目收费的、分解收费的、滥用大型检查设备、不合理检查和化验；利用职务之便，获取非法利益，侵害参合人员权益的。每次扣6分，罚款20元。3636医保办医保办柳河县人民医院新农合协议医师考核奖惩制度柳河县人民医院新农合协议医师考核奖惩制度三、三、不因病施治，开虚假处方或超规定剂量配药的；病历记录不真实、不及时、不完整的；为被暂停或终止协议的非协议医师开具新农合处方签名的；不配合农合医保管理科稽核检查，拒绝在有关文书上签字的。每次扣4分，罚款20元。四、用药及辅助检查无病历记录的；不属于新农合基金支付范围，属个人自费的医疗费用，未履行告知义务；被查处或被参合人员投诉的；每次扣2分，罚款20元。五、手术科室目录外应9%，非手术科室目录外7%，每超1个百分点，罚款50元.六、科室次均费用比去年同期增加500元以上者，每增加100元，罚款50元。七、科室全年目录外7者，每下降1个百分点奖励50元；全年未扣分、控费表现突出的医生每人奖励50元。八、上级主管单位的各项处罚由责任人及责任科室全额承担。3737医保办医保办柳河县人民医院医保协议协议医师考核奖惩制度柳河县人民医院医保协议协议医师考核奖惩制度一、通过编造医疗文书、办理虚假住院、冒名住院或采取其他手段获取非法利益、骗取医疗保险基金的；为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据，套取医疗保险基金的；故意隐瞒或与参保人员合谋将非医疗保险支付疾病按医保诊治的；每次扣10分，罚款200元。二、隐匿、恶意涂改医疗文书、受检资料的；不配合农合医保管理科审核检查的；允许参保人员挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员收治住院的；为非医保医师签名开具医保处方、或允许非医保医师使用本人医保医师名义诊治医保患者的；拒收或推诿收治范围内参保病人的；人为造成参保患者分解住院的；未经严格核实就诊缘由，将不属于医疗保险基金支付范围纳入支付范围的；每例扣3分，罚款20元。3838医保办医保办柳河县人民医院医保协议协议医师考核奖惩制度柳河县人民医院医保协议协议医师考核奖惩制度三、开大处方，或超规定剂量开药的；医疗收费有变通收费、分解收费滥收费的；不按实际病情诊断和治疗的；违反诊疗常规或用药规范治疗的；对个人自费的项目和药品不履行告知义务，导致参保人员投诉的；入出院记录不真实、不完整、不规范，用药及辅助检查无记录；未核实参保人员，导致冒名诊治未出现后果的；每例扣1分，罚款20元。四、特殊检查项目如彩超、CT、MRI等应履行内部审批制度，未审批者，每个检查项目扣1分，罚款20元。五、手术科室目录外应9%，非手术科室目录外7%，每超1个百分点罚款50元.3939医保办医保办柳河县人民医院医保协议协议医师考核奖惩制度柳河县人民医院医保协议协议医师考核奖惩制度六、科室次均费用比去年同期增加500元以上者，每增加100元罚款50元。七、科室全年目录外7者，每下降1个百分点奖励50元；全年未扣分、控费表现突出的医生每人奖励50元。八、上级主管单位的检查或考核处罚由责任人及责任科室全额承担。4040医保办医保办柳河县人民医院新农合医保意外伤害患者管理制度柳河县人民医院新农合医保意外伤害患者管理制度一、首诊医生或经治医生要将患者或家属陈述的的意外伤害原因及经过作为第一手资料，如实记录。二、要详细注明意外伤害的全过程，包括意外发生的时间、地点、致伤物、就诊经过等，病例中不得使用模糊用语，如不慎摔（跌）伤、因外伤所致等。更不要写“肇事”等字样。三、在24小时内将入院记录上传至新农合信息平台。上传信息真实准确四、经治医生及科室医务人员如发现疑是造假患者，立即报告农合医保管理科。五、身份核实员应及时查房并掌握外伤原因，核实确认单填写及时完整，不得空项。4141医保办医保办意外伤害患者补偿规定意外伤害患者补偿规定补偿范围补偿范围 本规定所称参合农民意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。意外伤害分参合人自身原因造成的意外伤害和他方原因造成意外伤害两类。具体补偿范围:（一）（一）参合农民在日常生活和劳动中发生的意外伤害，若能够提供可靠证据证明无他方责任的，其住院医疗费用原则上比照疾病住院补偿规定（二）（二）参合农民因遭受意外伤害而住院，其产生的医疗费用明确认定有他方责任的，则不予补偿。（三）（三）对于意外伤害无法认定有无他方责任的，其医疗费用可补偿费用的部分，可以参照“保底补偿比例”执行。4242医保办医保办意外伤害患者补偿规定意外伤害患者补偿规定不予补偿范围不予补偿范围 参合农民下列意外伤害引发的医疗费用，新农合基金不予支付：（一）（一）违章驾驶机动车辆（包括无证驾驶、酒后驾驶及违反交通法规驾驶）造成意外伤害所发生的医疗费用。（二）（二）属于他方责任的交通事故、医疗事故以及其他责任事故所发生的医疗费用，他方已经履行赔偿责任的。（三）（三）酗酒、行凶、打架、斗殴、自伤、自残和自杀等所致意外伤害。4343医保办医保办意外伤害患者补偿规定意外伤害患者补偿规定（四）（四）有刑事或民事责任纠纷的意外伤害和正在处理的医疗纠纷。（五）（五）住院病历等材料明确记载上述情况的一律不予补偿。（六）（六）意外伤害不能提供住院证明材料或成年人不能提供本人身份证明（七）（七）提供虚假证明行为所发生的意外伤害。4444医保办医保办意外伤害患者补偿规定意外伤害患者补偿规定建立住院管理制度建立住院管理制度 定点医疗机构收住意外伤害参合农民时，经治医生应在病历（如入院记录、首次病程记录、出院小结等）上详细记录患者的受伤经过，尤其要记录事发受伤原因、地点、时间、致伤机制（致伤物的性质、受伤时的姿势、位置、身体着地或受伤暴力的方向和部位）病历上中不得出现“不慎摔、跌伤”、“因外伤所致”等模糊词语。意外伤害参合病人一经住院，在24小时内经治医生将入院记录上传至新农合信息平台。上传信息真实准确。4545医保办医保办意外伤害患者补偿规定意外伤害患者补偿规定加强责任追究制度加强责任追究制度 对隐瞒事实真相、提供虚假证明等行为的，一经查实，除追回全部补偿款外，并将严肃追究相关人员和机构责任。数额较大、情节严重者移交司法机关处理。4646医保办医保办外伤调查核实程序外伤调查核实程序县农合接到“OA”传过去的外伤患者信息，调查患者伤害信息，在出院前判定是否属于报销范围。对情况复杂，信息不全、证据不足的意外伤害患者，核查工作交由公安司法部门及当地政府。采取谁调查谁取证谁签字的办法，负责到底，若干年后，出现问题，也能找到责任人。每月将外伤患者报销名单、外伤原因、报销金额在各村屯公示15天，公示后无异议及投诉举报的的方给与报销。4747医保办医保办需要注意的几个小问题需要注意的几个小问题患者因首次疾病住院需再次住院康复治疗者，经治医生应督促其及时办理残疾证，否则再次住院需康复治疗无残疾证者，新农合不予报销。农合患者身份核实单各科要及时填写，对于未及时填写影响身份核实者，每次罚款20元。医保患者转诊单各科电脑里都有，需要转诊时医生只需打印出来填好，不要让患者家属到处去要转诊单。4848医保办医保办需要注意的几个小问题需要注意的几个小问题各科把医保农合发的各种文件、资料存放到桌面，分类建一个文件夹，有时间时好好研究研究，要“动脑动心”参与工作，及时了解国家政策，提高老百姓就医报销比例。本院职工为医保农合患者办理报销时，必须携带患者和本人身份证，否则不予办理。4949医保办医保办医保报销覆盖范围增宽医保报销覆盖范围增宽临床上常用的项目都已纳入报销范围，尤其是卫生材料、基础护理方面，我已将这次调整的近400种药品、诊疗项目对照表明细通过“OA”发给各科，如一次性灌肠包、胸穿包、闭式引流瓶、吸引管、连接管、延长管、雾化吸入口嘴、冰袋口垫、鼻塞、引流袋、3M敷料，精密输液器、避光精密、纱布块、凡士林敷料、留置针、明胶海绵、肝素帽、负压带、电极片、腹带、OB胶、特殊缝线、绷带、BIS电极、自粘性敷料、约束带、胸带、推片镜检等等另外如口腔护理、会阴冲洗、床上洗发等过费为一般专项护理就可以报销，但医嘱和护理记录还要写口腔护理、会阴冲洗、床上洗发，不能笼统写一般专项护理、所以大家要做的是及时在医保患者自费签字表上做一些调整。医保报销的范围较以前放宽5050医保办医保办四、我院在上级医保检查时存在的问题四、我院在上级医保检查时存在的问题 某患者，某患者，医嘱及费用清单中有彩超、医嘱及费用清单中有彩超、CTCT检查，但病例中无检查，但病例中无相关辅助检查报告相关辅助检查报告。附有一张。附有一张3 3名医生联合签名的辅助检查名医生联合签名的辅助检查报告让患者个带走了的单子。报告让患者个带走了的单子。医保稽核理由：患者用报告单，可复印，实在不行也应医保稽核理由：患者用报告单，可复印，实在不行也应有患者带走报告的签字单，医务人员自己签是没用的。有患者带走报告的签字单，医务人员自己签是没用的。医保规定：各种检查治疗：医嘱、费用明细、报告、病医保规定：各种检查治疗：医嘱、费用明细、报告、病程记录需一致程记录需一致。某患者，某患者，在医保抽检时不在床在医保抽检时不在床，不在院治疗，不在院治疗.医保规定：定点医院医保患者的医保规定：定点医院医保患者的2424小时在院治疗，严禁小时在院治疗，严禁挂床、空床住院。挂床、空床住院。5151医保办医保办四、我院医保联合检查时存在的问题四、我院医保联合检查时存在的问题某患者，某患者，外伤原因病历已调查不属实。某患者，某患者，冒名顶替某患者，某患者，否认外伤史患者，出院小结记录外伤后出现。某患者，某患者，医大三院外诊，三源浦中心医院某患者，入住某患者，入住中医院，肱骨外科颈骨折，行复位固定术，植入接骨板一套，材料选自创生医疗器械，收费为17，000元，患者家属认为材料费过高，医院也没有向患者家属告知清楚，将此事反映到县农合。县医院价格为7000-12000元。某患者，某患者，假票据：柳南乡人士，现住柳河镇太平村。一大三院2014年全县医疗收费价格大审计，全县只有县医院一家合乎标准5252医保办医保办四、我院医保联合检查时存在的问题四、我院医保联合检查时存在的问题从医保的角度对运行病历和终末病历的评估从医保的角度对运行病历和终末病历的评估 对医保患者住院期间的治疗项目、检查和化验等项目进行评对医保患者住院期间的治疗项目、检查和化验等项目进行评估，是否做到因病施治，合理检查、合理治疗。医嘱和出入估，是否做到因病施治，合理检查、合理治疗。医嘱和出入院诊断是否相符，病程书写是否有理有据，分析是否到位，院诊断是否相符，病程书写是否有理有据，分析是否到位，诊断是否明确、全面。诊断是否明确、全面。5353医保办医保办四、我院医保联合检查时存在的问题四、我院医保联合检查时存在的问题从医保的角度对运行病历和终末病历的评估从医保的角度对运行病历和终末病历的评估1、医嘱中用药与治疗等方面是否和诊断相符；、医嘱中用药与治疗等方面是否和诊断相符；2、存在医保稽核可疑的病历要看病程书写是否有理有据，、存在医保稽核可疑的病历要看病程书写是否有理有据，分析是否到位；尤其要对患者所做的各类理疗、康复、激光分析是否到位；尤其要对患者所做的各类理疗、康复、激光、口腔治疗等特殊收费高的治疗是否合理进行评估；、口腔治疗等特殊收费高的治疗是否合理进行评估；5454医保办医保办四、我院医保联合检查时存在的问题四、我院医保联合检查时存在的问题从医保的角度对运行病历和终末病历的评估从医保的角度对运行病历和终末病历的评估3 3、诊断是否明确、全面；、诊断是否明确、全面；4 4、会诊前后要对为什么要会诊及会诊后的治疗结果进行评估；、会诊前后要对为什么要会诊及会诊后的治疗结果进行评估；5 5、有无过度医疗行为；、有无过度医疗行为；6 6、对医嘱中开具的项目要在病程分析中有所记录及疗效评价。、对医嘱中开具的项目要在病程分析中有所记录及疗效评价。5555医保办医保办四、我院医保联合检查时存在的问题四、我院医保联合检查时存在的问题 注注 意意 患者在住院期间出现生育、工伤时，必须办理出院患者在住院期间出现生育、工伤时，必须办理出院因为生育、工伤与基本医疗疾病无法一起报销因为生育、工伤与基本医疗疾病无法一起报销 若有其他疾病，再入院治疗其他疾病若有其他疾病，再入院治疗其他疾病5656医保办医保办刑法解释：第二百六十六条刑法解释：第二百六十六条【诈骗罪定义、量刑诈骗罪定义、量刑】第二百六十六条【诈骗罪】诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。条文注释诈骗，是指虚构事实或隐瞒真相使被害人产生错误认识，并作出行为人所希望的财产处分。诈骗罪具有以下特征：行为人主观上是出于故意，并且具有非法占有公私财物的目的；行为人实施了诈骗行为，至于诈骗财物是归自己挥霍享用，还是转归第三人，都不影响本罪的成立。数额较大才能构成犯罪。实践中应注意区分盗窃罪与诈骗罪。在行为人实施的犯罪活动中既使用了欺骗手段，又使用了窃取手段的情况下，区分二者的关键在于行为人非法占有财物其主要作用的手段是什么。如果起主要作用的手段是欺骗，就应定诈骗罪；否则，应以盗窃罪论处。5757医保办医保办 全国人民代表大会常务委员会关于全国人民代表大会常务委员会关于中华人民共和国刑法第二百六十六条的解释中华人民共和国刑法第二百六十六条的解释全国人大常委会全国人民代表大会常务委员会关于中华人民共和国刑法第二百六十六条的解释（2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的情况，讨论了刑法第二百六十六条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为如何适用刑法有关规定的问题，解释如下：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。现予公告。5858医保办医保办医保办服务医保办服务 在在OA网交流园地开设医保服务专栏，相关的医保网交流园地开设医保服务专栏，相关的医保政策、文件、协议医师管理办法、考核细则等、政策、文件、协议医师管理办法、考核细则等、大家都可以随时查阅。大家都可以随时查阅。真诚的希望大家对我们的工作多提宝贵意见，让真诚的希望大家对我们的工作多提宝贵意见，让我们医保办和全院的同仁共同为打造柳河医院更我们医保办和全院的同仁共同为打造柳河医院更加绚丽多彩的明天而努力奋斗。加绚丽多彩的明天而努力奋斗。5959医保办医保办吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法6060医保办医保办定点医疗机构管理办法第一章总则第一条为加强新型农村合作医疗（以下简称新农合）定点医疗机构的管理，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长，为农民提供优质的医疗卫生服务，促进新农合制度的可持续发展，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法等有关法律、法规及新农合相关政策规定，结合我省实际，制定本办法。第二条本办法适用于吉林省内各级、各类新农合定点医疗机构。新农合定点医疗机构分为省、市、县、乡、村五级，按照医疗机构的级别确定。第三条本办法所称的新农合定点医疗机构，是指与新农合管理部门签订服务协议，为参加新农合的农村居民（以下简称参合农村居民）提供质优价廉的医疗服务，遵守新农合制度相关规定，接受新农合管理机构、参合农村居民及社会广泛监督的合法医疗机构。第四条县（市、区）级及以上新农合管理部门依据医疗机构管理条例