医院内科低磷血症临床思维诊疗指南.docx

低磷血症临床思维成人血浆磷低于0.75mmol/L,或儿童血浆磷低于1.45mmol/L时，称低磷血症。一、临床思维的必要前提(一) 病史询问要点1. 低磷血症是指成人血浆磷低于0.75mmol/L，儿童血浆磷低于 1.45mmol/L。2. 有关低磷血症的症状 通常在血浆磷低于0.48mmol儿时，临床上才出现低磷症状，所以无症状不能否定低磷血症存在。当血磷低于032mmol/L时，可出现严重症状，要立即予以处理。严重低磷，影响高能磷酸键的形成和红细胞将氧输到组织的功能，引起一系列症状。应问及的主要症状包括：(1) 造血系统：有无溶血(血磷低于o.32mmol/L时可发生)、易感染和出血倾向2) 骨骼肌肉系统：有无骨吸收增加的情况，出现骨质疏松、儿童的佝偻病或成人的软骨病、纤维性骨炎、假性骨折等。肌肉方面有无肌痛、肌萎缩、膈肌运动受限而影响呼吸等症状，以及发生肌纤维溶解的表现。(3) 心脏：低磷可降低心肌收缩力，故应询问有无心力衰竭症状或使之加重的情况。(4) 胃肠道：有无纳减、恶心、呕吐、胃张力降低、肠麻痹等症状。(5) 肾脏：因排出钙、镁、HCO3-增加，可出现高氯性酸中毒症状。又因1, 25(OH)2D3合成增加，骨钙转移入血，故血钙可升高。(6) 神经系统：有无感觉异常，如麻木、肌力下降的表现，有无因中枢缺氧引起精神异常、抽搐或昏迷的表现。3. 有无可引起低磷血症的病因和基础疾病，以及它们的相关症状或病史。主要有：(1) 血浆磷转移至细胞内或骨骼中：如输注葡萄糖，可刺激胰岛素释放，引起低磷，因此餐后亦可有低磷；同理，糖尿病和肌病病人用葡萄糖后低磷不明显，而肝硬化与乙醇中毒者则明显。输注甘油，亦可有类似情况。饥饿、营养不良者，饱食后亦可产生低磷。碱中毒时葡萄糖酵解增加，引起低磷血症；呼吸性碱中毒时甚于代谢性碱中毒时，严重者血磷可降至016mmol/L。(2) 胃肠道吸收减少或丢失增多：使用磷结合剂，尤其是铝盐，可引起低磷，常见于应用氢氧化铝治疗消化性溃疡和慢性肾衰的过程中。各种原因的腹泻(尤其重症)、吸收不良综合征，都可发生低磷。(3) 肾小管重吸收磷减少：代谢性酸中毒时，磷从细胞内转移到血浆，但肾重吸收下降，导致低磷。范可尼综合征(原发的或获得性的)、甲旁亢、大量输入葡萄糖、快速使用糖皮质激素、肾移植后、糖尿病酮症时(尤其是胰岛素治疗后)、严重烧伤、痛风、急性肾衰多尿期、应用利尿剂时，都可因肾小管重吸收减少发生低磷血症。酗酒者戒酒后亦可发生。(4) 兼有肠道与肾小管磷转运降低：如维生素D缺乏、家族性抗维生素D佝偻病、维生素D依赖性佝偻病I型和II型，均可发生低磷血症。这类疾病都有肠吸收磷减少，且引起继发性甲旁亢而使肾小管磷重吸收减少。(5) 兼有磷向细胞内转移的肠、肾重吸收减少：见于乙醇中毒、肝硬化、肝昏迷等。(二) 体格检查重点1. 注意低磷血症的有关体征，包括溶血的体征、感染体征和出血倾向的体征；骨骼压痛、运动受限、呼吸无力或受限、肌肉压痛的体征等；心功能不全的体征；肠蠕动减弱的体征和神经系肌力下降和反射降低、精神状态和意识情况改变的体征等。2. 注意前述各种可引起低磷血症病因或基础疾病的有关体征。(三) 实验室和辅助检查1. 必须要做的检查 与高磷血症时相同，但要特别注意的还有：(1) 血和尿磷测定。(2) 红细胞脆性和有关溶血的检查。(3) 血小板计数、血小板寿命和血小板功能的检查。2. 应选择做的检查(1) X线检查：包括骨骼和胃肠造影等。(2) 心脏检查：包括心搏出量、左室终末压、心脏多普勒超声检查等。(3) 神经传导速度测定(肌电图)。二、思维程序第一步是否有低磷血症低磷血症症状不明显，很容易漏诊。急性低磷血症常无特异性症状及体征，且易为基础疾病的症状或体征所掩盖。慢性低磷血症只有当磷降到相当程度时方出现症状，在出现症状之前是难以被发现的；此外，慢性低磷血症的症状也缺乏特异性，所以漏诊也很常见。因此，对于可能会引起本症的病人，如长期饮酒、维生素D缺乏、长期补液而未补磷(如全静脉营养)、长期服用磷结合剂、有肾脏疾病时出现恶心、呕吐、乏力、易激动、四肢麻木、反应迟钝、抽搐、意识障碍与精神异常时，要及时查血磷。当发现血磷降低，诊断便可成立。第二步病因如何1. 尿磷测定有很大帮助 当尿磷低于1.28mmol/L(4mg/d1)或 3.2mmol/d(1mg/d)时，因肾小管重吸收磷减少的原因基本可排除，低磷血症主要是因肠重吸收障碍或磷向骨或细胞内转移所致。应考虑有无磷摄入不足、使用磷结合剂、吸收不良综合征等。2. 低血磷伴高尿磷常提示有肾小管重吸收障碍存在，应着重考虑的病征有高血糖、肾小管性酸中毒、范可尼综合征（此征的病因谱很广）、甲旁亢等。3. 当还伴有高血钙时，则主要由于甲旁亢（包括原发和继发的）和恶性肿瘤分泌甲状旁腺素样物质等病患引起。4. 当还有肠道吸收磷减少，要注意继发性甲旁亢和各种维生素D缺乏的病患。第三步如何处理1. 无症状低磷血症禁用磷结合剂，治疗基础疾病和诱发因素。在有糖尿病酮症、全静脉营养和营养不良等病况时，注意补磷。2. 严重低磷血症 可服或静脉补磷，方法与高钙血症时相似。当有少尿、肾功能不全，因原有高血磷倾向，补磷要十分谨慎。当有高钙血症时（如大量组织坏死等），补磷亦应谨慎，要防止发生转移性钙化。