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体外受精

　　【Abstract】：Objective: To evaluate the Impact of serum prolactin conncentration on the day of human chorionic gonadotropin( hCG) administration on clinical outcome of in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET). Methods: 202cycles of IVF-ET/ICSI-ET performed in Reproductive Medical Center of the First Affiliated Hospital, Sun Yat-Sen University of Medical Sciences from October 2005 to March 2008 were analyzed retrospectively. Results: Patients were divided into four groups according to serum prolactin concentration (≤30ng/ml(A组),＞30～≤60ng/ml(B组),＞60～≤90ng/ml(C组),＞90ng/ml(D组)) on the day of hCG administration. Implantation rate was %, % and % respectively and pregnancy rate (PR) was %、%、% and % respectively in this 4 groups. In prolactin ＞90ng/ml group, implantation rate and PR were low, comparing with other groups. The difference was statiscally significant. Conclusion: During controlled ovarian stimulation,serum prolactin conncentration was much higner than basal level 。 Implantation rate and clinical pregnancy rate significantly decreased when serum prolactin concentration dramatically increased(＞90ng/ml). To improve the clinical pregnancy rate of IVF-ET，tight monitoring and appropriate intervention are needed for patients with abnormal prolactin level during controlled ovarian stimulation.
　　【Key Words】 transitory hyperprolactinemia ;in vitro ertilization and embryo transfer；human chorionic gonadotropin( hCG);clinical pregnancy
　　【论文关键词】暂时性高催乳素;体外受精与胚胎移植；人绒毛膜促性腺激素；临床妊娠
　　［论文摘要］ 目的 探讨在体外受精与胚胎移植中，注射人绒毛膜促性腺激素日血清催乳素(PRL)浓度对妊娠的影响。方法回顾性分析2005年10月～2008年3月202个体外受精与胚胎移植周期的资料。结果 在控制性卵巢刺激中，按注射HCG日血清催乳素浓度不同分4组，依次为≤30ng/ml(A组),＞30～≤60ng/ml(B组),＞60～≤90ng/ml(C组),＞90ng/ml(D组)。体外受精与胚胎移植的种植率分别为%、 %、 %、%；临床妊娠率分别为%、%、%、%。PRL 90ng/ml组的种植率及临床妊娠率比其它组低，经χ2 检验，P值分别为和，有统计学意义。结论 控制性卵巢刺激后血清催乳素浓度较基础水平明显升高,HCG注射日血清催乳素明显升高时，体外受精与胚胎移植的种植率及临床妊娠率明显下降。建议对COS过程中催乳素水平异常的病人给予严密的监测和适当的干预，有助于提高临床妊娠率。
　　在体外受精-胚胎移植的控制性卵巢刺激过程中，血清催乳素浓度的变化对IVF-ET结局的影响，国内外相关报道很少，且结果不一，本研究回顾性分析了我中心2005年10月～2008年3月202个IVF-ET周期的资料，报告如下。　　资料与方法
　　一、研究对象
　　研究对象为2005年10月至2008年3月在中山大学附属第一医院生殖医学中心接受体外受精-胚胎移植(IVF-ET)/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植(ICSI-ET)的不孕病人,共有197个病人共202个治疗周期列入研究范围。排除标准:有催乳素分泌异常或垂体腺瘤病史的病人。其不孕原因包括男方因素56例、女性输卵管因素103例、盆腔粘连15例、子宫内膜异位症17例及其它11例。
　　二、研究方法 IVF-ET程序: 所有患者按我中心常规方案进行，即应用垂体降调节长方案／促性腺激素／绒毛膜促性腺激素序贯方案）进行促排卵，定时经阴道超声监测卵泡发育情况及子宫内膜厚度。至卵泡成熟(超声实时显像见双卵巢内有1个以上卵泡直径大于18 mm时)，当天使用hCG10 000 IU肌肉注射，36 h后回收卵母细胞，培养4～6h后进行体外受精，42～45h后根据本中心采用的胚胎评分系统选择优质胚胎进行胚胎移植。
　　2. 激素测定：分别在治疗前月经周期第2∽3天和hCG注射日当天上午8～9时取静脉血3ml分离血清，测定血清FSH、LH、E2、PRL水平。测定采用化学微粒子酶联免疫发光法进行。
FSH测定的灵敏度为/L，批内变异%～%，批间变异%～%。
LH测定的灵敏度为/L，批内变异%～%，批间变异%～%。
E2测定的灵敏度为20 pg/ml，批内变异%～%，批间变异%～%。
PRL测定的灵敏度为 ng/ml，批内变异%～%，批间变异%～%。
3.临床资料收集:在IVF-ET治疗周期收集以下资料：病人年龄、不孕原因、不孕年限、周期第次、获卵数、受精数、卵裂数、移植胚胎数、妊娠结局等。
4.结果判定
临床妊娠为尿hCG阳性且B超检查示子宫内有妊娠囊或流产病理检查发现绒毛[1]。　　三、分组方法
　　根据HCG日血清PRL值分组,参照PRL正常值为＜30pg/ml,将研究对象分为四组：PRL≤30pg/ml(A组),30～≤60pg/ml(B组),＞60～≤90pg/ml(C组),＞90pg/ml(D组).　　四、统计学方法
　　资料采用统计软件进行分析,结果以均数±标准差表示，计量资料采用t检验或方差分析,计数资料的比较采用Kruskal-Wallis、Chi-Square、组间分析、Spearman秩相关分析和多重线性回归(Stepwise法)。为差异有统计学。　　结果
一、一般资料
本研究共纳入202个周期,其中IVF 135个周期,ICSI 67个周期，ET周期为184个.观察对象的年龄平均±岁；不孕年限±年(1～16年);基础血清FSH平均± IU /L (/L )；基础血清E2平均± /L(10～161IU/L);基础血清PRL平均± ng/ml ( ng/ml)。各组之间年龄、不孕年限、基础血清FSH、基础血清E2、基础血清PRL等经方差分析,, 无统计学意义各组的病因构成比，经χ2 检验， ，无统计学意义。体外受精周期第次构成比，经χ2 检验，，无统计学意义。
　　二、各组HCG日PRL浓度与IVF结局
HCG日PRL值平均±/ml(～/ml)。各组的HCG日E2、PRL、获卵数、受精率、卵裂率、移植胚胎数、种植率、临床妊娠率、流产率、宫外孕率(见表3)。表1 各组各参数比较Table 1 Comparing the parameters of the groups
Group Cycle Age 不孕年限 Basal FSH Basal PRL Basal E2
(IU /L) (ng/ml) (pg/ml)
A 56 ± ± ± ± ±
B 89 ± ± ± ± ±
C 22 ± ± ± ± ±
D 17 ± ± ± ± ±
Total 184 ± ± ± ± ±
Compared through one way anova，表2 各组HCG日PRL浓度与IVF结局Table 2 The outcome of each group
Group PRL of HCG day E2 of HCG day retrieved oocytes fertilization rate
(ng/ml) (IU /L)　
A ± ± ± ±
B ± ± ± ±
C ± ± ± ±
D ± ± ± ±
Total ± ±** ±*** ±
*Compare through one way ANOVA，
**Compare through one way ANOVA，；
***Compare through one way ANOVA，；Compare through Bonffroni,A vs C 、A vs D ，
表3 各组HCG日PRL浓度与IVF结局Table 3 The outcome of each group
Group cleavage rate transferred embryos implantation ratepregnancy rate
(%)　(% )
A ± ± 16/136() 14/56()
B ± ± 43/218() 38/89()
C ± ± 7/56() 6/22()
D ± ± 1/45() 1/17()
Total ± ± ±* 59/184()*
*Compare through Pearson chi-square，；Compare through Bonffroni ,D vs other groups，
　　基础PRL水平与HCG日PRL水平两总体方差不齐进行多重线性回归分析，结果自变量HCG日PRL水平未被引入，多重回归方程为
,，,.X为HCG日E2水平，
因此尚不能认为HCG日PRL水平可以作为预测获卵数的指标。
各组的受精率、卵裂率，分别经χ2 检验，，无统计学意义。
各组的种植率，经χ2 检验，，有统计学意义，经Bonffroni进行两两比较，D组
与各组比较，，有统计学意义，即HCG日PRL浓度90ng/ml组的种植率较其它组低。
各组移植胚胎数经方差分析，，无统计学意义。
各组的妊娠率，经χ2 检验，; 有统计学意义；经Bonffroni进行两两比较， D组与各组比较，，有统计学意义，即HCG日PRL浓度90ng/ml组的妊娠率较其它组低。
　　　　讨论
3．1 催乳素对生殖生理的作用
催乳素(泌乳素，Prolactin, PRL)是垂体前叶嗜酸细胞、妊娠子宫蜕膜和免疫细胞等分泌的一种单链肽类激素。正常情况下, 垂体前叶分泌的PRL受下丘脑释放的催乳素释放因子和催乳素抑制因子调控。多巴胺是主要的PIF，其他还有γ-氨基丁酸、促性腺激素相关肽等。PRL的生理作用主要是刺激乳腺组织生长和产生乳汁、调节渗透压及调节羊水成分与容量。近年来的动物实验发现,它对调节卵巢功能、对维持妊娠等均有重要影响。
Goffin V等[4，5]通过转基因技术生成PRLR基因缺失的小鼠,杂合子可以妊娠,但在其第一次妊娠后的哺乳期,无乳汁分泌;纯合子则表现为卵泡发育障碍、受精障碍等多种生殖方面的异常,导致一半的小鼠不孕或生育能力下降,提示PRL及其受体对生殖的重要影响。
人类蜕膜化的子宫基质、正常妊娠及异位妊娠的蜕膜、人类卵泡细胞、肾上腺亦是 PRL及 PRL受体表达的重要场所[6，7]。蜕膜局部的PRL可能通过自分泌/旁分泌的机制调节卵泡发育及子宫腔内的环境，在促使卵泡成熟、增加颗粒细胞雌二醇、孕酮的分泌、蜕膜营养化及受精卵种植等方面起重要的调节作用。.
而当催乳素水平过高时，其作用于卵巢局部PRL受体，减弱或阻断卵巢对促性腺激素的反应，抑制卵泡的发育和成熟，不能形成排卵前的雌激素高峰及LH峰，并抑制FSH诱导的雌激素的生成、LH诱导的孕酮生成。在临床上催乳素水平过高的女性最常表现为黄体期缩短、连续的不排卵、月经稀发或闭经，育龄期妇女表现为不孕、不育。
综上所述，过低或过高的催乳素水平都可能对人类生殖生理带来不利的影响。
3. 2 控制性卵巢刺激中血清催乳素浓度较基础水平升高
下丘脑通过一种或
高催乳素引起生殖功能障碍的机制现有两种学说：中枢作用学说，即PRL通过短反馈机制，抑制下丘脑促性腺激素释放激素的分泌。末梢作用学说， 即高催乳素引起颗粒膜细胞功能障碍，使甾体激素产生减少，影响卵泡的发育。
有多位学者[ 12] [ 13] [14]报道hCG注射日血清催乳素浓度升高对IVF临床妊娠率有影响。但亦有学者[15]认为，血清催乳素浓度与IVF结局无关。
　　Mendes MC[12]等对超排卵后卵巢过度刺激的病例进行研究,发现血浆中PRL的浓度在取卵前达到最高值, PRL升高的程度与基础PRL水平相比大于两倍组,其大卵泡数(直径=12mm),卵子成熟率和IVF成功率均高于升高程度小于或等于两倍组,推测暂时性的高催乳素血症与IVF结局有关.
Doldi N[14]等对将进行ICSI治疗存在暂时性高催乳素血症的病人分两组，其中一组服用卡麦角林或溴隐亭使PRL水平下降，另一组安慰剂对照；在IVF周期中，对照组使用FSH总量少、优质胚胎较多、受精率较高、平均移植胚胎数较多。提示：暂时性高催乳素血症与ICSI周期结局成正相关，尤其在卵子质量和受精率方面。
我们的研究结论与上述不全相同：HCG日PRL水平与受精率无关；HCG日PRL＞30～≤60ng/ml(B组)种植率和妊娠率最高；而PRL过高，＞90ng/ml(D组)，将明显影响妊娠结局。
过高的PRL水平可能通过影响下丘脑-垂体-性腺轴功能、黄体功能、子宫内膜的容受性、免疫耐受等方面影响妊娠结局。
高PRL血症对下丘脑-垂体-性腺轴内的各级水平有多种影响：高水平的PRL通过对GT1下丘脑神经元细胞系上表达的PRL受体的一种作用抑制GnRH从该细胞系的释放，通过降低脉冲振幅和频率抑制LH脉冲性分泌。
PRL对大鼠黄体功能有营养作用，因此有“黄体营养激素”之称。McNatty等[16]的研究表明，生理性低水平PRL是人颗粒细胞合成PRL的孕酮所必需的，而体外研究显示，高水平PRL表现为抑制性作用。Feltus FA等的研究显示PRL可以激活Ⅱ型3β-羟甾脱氢酶的表达，该酶是孕酮生物合成过程中最后的酶。国外有报道,给正常妇女口服溴隐亭,致使血浆PRL水平低于正常,则黄体期孕酮水平也显着下降,子宫内膜活检也出现黄体功能不全的表现,说明正常水平的PRL对维持黄体功能是必需的。但高PRL血症可引起颗粒膜细胞功能障碍，使甾体激素产生减少，影响卵泡的发育。Polissceni等通过大鼠实验证实：高催乳素水平可明显减少由hCG诱导的成熟及排卵，可以调控卵巢的局部的β-内啡肽及前列腺素E2的释放，从而干扰外源性Gn诱导排卵的过程。
在胚胎种植期，子宫内膜合成PRL并通过内膜上的PRL-R为胚泡提供适宜的微环境，维持子宫内膜的容受性，而高催乳素则会抑制黄体颗粒细胞增生和黄体功能，使黄体期变短，孕酮不足，孕酮不足会导致植入及早期胚胎发育异常[17]。
PRL不仅是泌乳激素，同时也是淋巴细胞存活、激活和增生的免疫调节因子，过高的PRL水平可能通过其免疫功能影响母体对胚胎种植的免疫耐受。PRL对受TCR刺激的Th1型细胞的成熟发挥作用，并参与T细胞的分化，调节Th1/Th2平衡向Th1方向偏移。而正常妊娠中存在Th1/Th2型细胞因子之间的平衡向远离Th1型细胞因子的方向移动，Th1型细胞因子分泌增多，细胞免疫增强，影响胚胎种植的免疫耐受，损害妊娠，导致流产[18]。
因此，促排卵后PRL水平过高对IVF结局有不利的影响。体外受精与胚胎移植中HCG日PRL维持在适当的水平种植率和妊娠率最高，当PRL水平明显升高时，种植率及临床妊娠率明显下降。建议对COS过程中催乳素水平异常的病人给予严密的监测和适当的干预，有助于提高临床妊娠率。 【参考文献】
[1]钟依平,周灿权,庄广伦.女性年龄对体外受精与胚胎移植临床效果的影响.中山医科大学学报(AcadJSUMS),1999,20(增刊):55~57
曹泽毅主编.中华妇产科学•人民卫生出版社.1999；2168～2170.
Whitworth　in　13:171-188,1988
Goffin V,Bouchard B & Ormandy CJ: Prolactin: a hormone at the crossroads of neuroimmuno endocrinology. Ann N Y Acad Sci 840:498,1998
Bole-Feysot C, Goffin V, Edery M, Binart N, Kelly PA. Prolactin (PRL) and its receptor: actions, signal transduction pathways and phenotypes observed in PRL receptor knockout　Rev. 1998 Jun;19(3):225-68.
Andrews ZB,Grattan DR. OPioid receptor subtypes involved in the regulation of prolactin secretion during pregnancy and ,2003,15(3):227-236
Phelps JY,Bugg EM,Shamblott Met　gene expression in human ovarian follicular　Steril,2003,79(1)182-185
Vekemans M, Delvoye P, L,Hermite M, Robyn L: Serum prolactin levels during the menstrual cycle. J Clin　Clin Endocrinol Metab. 1977 May;44(5):989-93
Subramanian MG, Kowalczyk CL, Leach RE, Lawson DM, et　increase of prolactin seen in normal women is absent in subjects with unexplained　Steril. 1997 Apr;67(4):644-7.
[10]Balasch J, Creus F, Fabregues F, Carmona F, Casamitjana R, Penarrubia J, et al.: Hormonal profiles in successful and unsuccessful implantation in IVF-ET after combined GnRH agonist/gonadotropin treatment for superovulation and hCG luteal support. Gynecol Endocrinol 1995 Mar;9(1):51-8
[11]Kaplan CR, Koong MK, Olive DL, Riehl RM, Burns WN,Groff TR, Schenken RS: Effects of clomiphene and leuprolide acetate on luteal-phase hyperprolactinemia during ovarian stimulation with menopausal gonadotropins. J IVF Embryo Transfer 1991;8:308–313
[12]Mendes MC, Ferriani RA, Sala MM, Moura MD, Carrara HH, de Sá　of transitory hyperprolactinemia on in vitro fertilization of human　Reprod Med. 2001 May;46(5):444-50.
[13]Ozaki T, Takahashi K, Kurioka H, Miyazaki　of midluteal serum prolactin on outcome of pregnancy after IVF-ET: a preliminary　Assist Reprod Genet. 2001 Jul;18(7):387-90.
[14]Doldi N, Papaleo E, De Santis L, Ferrari A. Treatment versus no treatment of transient hyperprolactinemia in patients undergoing intracytoplasmic sperm injection programs. Gynecol Endocrinol. 2000 Dec;14(6):437-41.
[15]Cramer DW, Sluss PM, Powers RD, et al：Serum prolactin and TSH in an in vitro fertilization population: is there a link between fertilization and thyroid function?J Assist Reprod Genet. 2003 Jun;20(6):210-5.
[16]McNatty KP, Sawers RS, McNeilly AS. A possible role for prolactin in control of steroid secretion by the human Graafian　1974 Aug 23;250(5468):653-5.
[17]Seppala M, Hirvonen E, Ranta T: Hyperprolactinaemia and luteal　1976 Jan 31;1(7953):229-30.
[18]Matera L, Mori　of pituitary hormone prolactin with interleukin-2 and interleukin-12 on production of interferon-gamma by natural killer and T　N Y Acad Sci. 2000;917:505-13