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《内经》汗理论的思考
【摘要】 汗法是中医传统治法之一，其理论来源于《内经》，属于“八法”之一，是通过疏解腠理、宣通肺卫以祛邪外出的治病方法，是中医辨证治疗学的重要内容。汗法的运用范围很广，可用于治疗风寒风热表证、温病初起、实热证以及麻疹、疮疡水肿等而见有表证者，治疗方法包括内治、外治及针刺治疗。
【关键词】 汗；理论；内经；应用
《内经》中载汗有200余处，十分详尽地论述了生理性汗出、病理性汗出以及汗法的应用等多方面内容。《内经》全面性论述了汗法的适应证及其病因病机，从而为汗法的应用及发展奠定了基础。如“阳加于阴谓之汗”是对人体汗产生机理的高度概括；“其未满三日者，可汗而已”，“三阳经络皆受其病，而未入脏者，故可汗已……”。历代医家继承和发展《内经》思想使得汗法以治病的诊疗思路广泛用于临床。
1 《内经》论生理性汗出
《内经》认为津液是汗产生的物质基础，有“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”之说。《素问·评热病论》曰：“人之所以汗出者，皆出于谷，谷生于精”；“汗者，精气也”。此处“精”即为津液，可见汗是津液代谢的产物。津液是汗之源，津液与血液的组成关系密切。《灵枢·营卫生会篇》曰：“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注肺脉，乃化以为血”，《灵枢·痈疽》曰：“津液和调，变化而赤是谓血”，都明确地指出了津液和血液均为脾胃所转输的水谷精微化生，同样为“血汗同源”的理论奠定了基础，也衍生出了“夺血者无汗，夺汗者无血”的告诫。津液的代谢受营卫之气运行的调控，汗出以阳气为动力，卫营二气协调运行是汗出的基本条件。“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也”。所谓“司开合”，指卫气有主管汗孔启闭，调节汗液排出的功能。汗源于津液，津液布达肌表赖于卫气才能完成。卫气运行旺盛，营气随之而行，卫行脉外，营行脉内，阴阳表里相从，腠理开阖正常，汗液正常排出。生理性汗出是人体正常新陈代谢的过程，对人体体温调节、机体阴阳平衡调节、水液代谢、滋养皮肤等方面都有着重要作用。
2 《内经》论病理性汗出
机体阴阳平衡遭到破坏，则邪气乘虚而入，导致脏腑气血功能失调而发病。邪气侵袭人体，往往引起腠理开阖失司，出现“腠理闭塞，玄府不通”的无汗或“内开腠理，毛蒸、里泄、卫气走之……见开而出，故不得从其道，命曰漏泄”的病理性汗出。病理性汗出包括外感六淫中的风邪、暑热之邪、湿邪等侵袭人体而致的汗出；情志内伤、饮食不节、过度劳累等而致的汗出。如“饮食饱甚，汗出于胃；惊而夺精，汗出于心；持重远行，汗出于肾；疾走恐惧，汗出于肝；摇体劳苦，汗出于脾”；“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出”；“勇而劳甚，损伤精气，故肾虚汗出”；“醉饱行房，汗出于脾”。所以说，汗出异常是脏腑功能失调的表现。
3 《内经》汗理论治疗学思想释要
“汗而发之”是汗理论治疗学的基本思想，一般是指通过辛散的作用祛除在表之邪；其外延之意包括调畅经络，沟通表里，引邪外出，调和营卫气血，平衡阴阳以纠正机体病理状态，实现阴平阳秘。
　邪之所在，汗而发散之
“汗而发之”是《内经》汗法理论的重要内容。外邪客于肌表，可用各种治疗手段以疏解肌表、宣通肺气、调和营卫、开泄腠理，使病邪从肌表而出。《素问·阴阳应象大论》之“其在皮者，汗而发之”即解表之谓。六淫之邪侵入肌表，虽病邪之性各异，但多用辛散轻扬之品，令其从肌表而出。如主治风寒感冒之麻黄汤与主治风热感冒之银翘散，前者以麻黄、桂枝之辛温以发汗解肌、外散风寒，后者以薄荷、淡豆豉之辛凉以辛散表邪，透热外出，并酌加荆芥穗，其性温主散，以增强辛散之功，此即《素问·六元正纪大论》“发表不远热，攻里不远寒”之意。可见汗法有发散、通透、升浮之性，善治偏上、偏外、在表之邪 ［1］，具体运用可根据病情选择。如《素问·阴阳应象大论》中“其有邪者，渍形以为汗”是用汤液熏洗，浸渍取汗之法；《素问·热论》中“其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已”所言为用针刺发汗泄热之法，这都是发汗解表法之灵活运用。“汗而发之”的理解不单局限于表证治疗，机体有拒邪外出的本能，初起之邪，即使非表之邪，借助汗法有 “在外散邪，在内疏达气血、导邪外出”之用，对一些非表证用汗法也可起到一定治疗作用。如后世医家依据“因其轻而扬之”的认识，对麻疹、疮疡、水肿等见有表证者用辛散透邪、因势利导法使邪气外达。常选用清宣透发、清肺达表之竹叶柳蒡汤治麻疹透发不畅，以疏风散邪、清热解毒之普济消毒饮治大头瘟，用宣肺透邪、清热利湿之麻黄连翘赤小豆汤治伤寒发黄、水肿咳喘诸证。可见，“汗而发之”在一定程度上为顺正气拒邪外出之势以祛邪外出，给“邪气以出路。”即“腠理发泄……邪气与汗皆出”之意，祛邪在肌表阶段，也起到了防邪内传的作用。
　疏利经络，调汗以御邪
针刺法发汗是《内经》治疗热病的主要手段。常用59个穴位进行刺治，故称“五十九刺”。根据病情的差异，分泻热发汗和滋补发汗两种治法。温热病是感受外邪所致，病之初非汗法不得解，而热病治疗又要兼护津液，二者不可偏废 ［2］。温病初起，病位尚在肌腠之表，宜遵《素问·阴阳应象大论》之“其在表者，汗而发之”。而实热证，宜用针刺发汗泄热，如《内经》云：“热病始头首者，先取项太阳而汗出；病始足胫者，先取阳明而汗出。”《灵枢·热病》曰：“热病三日，而气口静，人迎躁者取之诸阳，五十九刺，以泻其热而汗出。”热病本虚标实者，因汗源不足，难以出汗，用针刺法资其化源，然后再发汗祛邪，如“热于怀炭，外爱绵帛近，不可近身，又不可近席，腠理闭塞，则汗不出，……，饮食不让美恶”，应先实其阴补其不足，后泻其热而汗出。
　有汗勿再发汗，过汗当宜止汗
发汗可散解体热，而过汗却伤及津液。《内经》认为使用汗法时要求辨别可汗指征，兼顾观察汗出程度。汗出必耗伤机体阳气，若阳虚者再发汗，则阳气重伤，可出现“漏汗”不止，甚至发生阳脱险证。故有“无刺漉漉之汗”的告诫。同样基于“血汗同源”理论提出的“夺血者无汗，夺汗者无血”进一步明确指出了津血大伤，不宜发汗，即“阳盛阴虚，汗出而死”之意。《灵枢·五禁》把“大汗出”即汗出太过视为五夺之一，为热病之所大忌。过汗宜当止汗，如何止汗？《灵枢·寒热病》说：“取阴而汗出者，止于阳；取阳而汗出者，止之于阴。”这些体现了《内经》关于过汗与止汗的辨证论治的思想，也为汗理论的临床应用提供了指导。止汗以扶正的治疗思想，得到了仲景和景岳等后世医家的补充和发挥，如“救汗阴阳并重，救汗防脱当先”，固表止汗的玉屏风散、牡蛎散，敛阴止汗之当归六黄汤等。救汗防脱思想，在仲景《伤寒论》少阴篇中，得到了充分体现，而景岳将阴阳互根理论运用于临床，使汗理论的应用更有广延性。
　　4 《内经》辨汗诊病的意义
　推知病情缓急
某种程度上，汗出多少昭示疾病的轻重缓急。在疾病的发展、转归过程中，汗出多少与机体正气盛衰密切相关。肌表不和、营卫失调所致的自汗量少而微；阳气亏虚，气虚不摄，津液外泄，则出汗量多。《素问·经注节解》曰：“阳气不足，阴气有余，则多汗身寒”，“多汗气寒者，气虚自汗也。”危证汗出，其汗出如珠如油，量多质黏，状如雨淋，且伴呼吸急促，四肢厥冷，脉微欲绝，为正气衰脱，阴阳离绝之危候。由此可知，观汗出量的多少可测知病情的轻重缓急 ［3］。
　判断病证顺逆
《内经》认为，在外感热病过程中，如果病证由无汗到汗出，往往标志着邪正相争、正复邪却的过程，是病情好转的佳兆，即预后良好，为顺证。如《素问·评热病论》曰：“今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜。”若汗出与脉证不相应，或诸症不减，或他症又起，均表明邪气亢盛，正气衰脱，正不胜邪，病情恶化，病势重笃，或复染他疾，多属预后不良，为逆证。如《素问·评热论篇》帝曰：“有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食，病名为何？”歧佰对曰：“病名为阴阳交，交者死，不治。”；“今汗出而辄复热者，是邪胜也；不能食者，精无俾也。……今脉不与汗相应，此不胜其病也，其死明矣”。这种将汗出与发热、脉象、神志、饮食合参，视汗出进退及前后诸症的变化判断疾病发展的顺逆及预后，至今仍不失为全面辨证的典范。
5 近代汗理论的研究
近代汗法的研究及运用，取得了长远的发展。关于汗法的作用机理主要有以下几个方面。①促进汗腺分泌和血管舒张反应，以利邪祛邪，其中包括排泄与中和毒素、抑制细菌与病毒以及加强吞噬细胞的防御能力等。②扩张外周血管，以发散体温而起到退热作用。③改善全身和局部循环，促进代谢产物排出和局部炎症的吸收，通过发汗和全身循环作用的加强以增加肾小球的过滤作用，排除体内滞留的水液 ［4］。所用解表方药现代药理研究证实了汗法有抗炎解热、抗病原微生物、镇静、镇痛、祛痰、利尿、调整免疫力等多方面作用。另外，在对类风湿性关节炎、水肿、妇科带下、多种变态反应性皮肤病的治疗中使用汗法也取得了一定临床疗效。
《内经》汗理论的精辟论述，为“汗而发之”治疗原则奠定了临床应用基础。汗法的运用是一个多层次的综合过程，有内服、外治以及针刺腧穴。药物方面选辛甘发散、芳香苦泄、性温通达之品，以行“发之”之功。后世遵汗出由内至外、疏达邪气之旨，对汗理论着眼于“汗而发之”的深度理解，领悟汗理论的基本思想，即在表导邪外出，防邪内入；在内顺正气御邪外出之势，因势利导，调和营卫气血，纠正阴阳失衡，实现阴平阳秘。总之，汗理论在中医治则治法学中，既有理论价值，又有临床意义，值得深入研究。
【参考文献】
［1］姜静娴.谈汗法的祛邪特点与作用机理［J］.中医药学报，2002，17：76.
［2］张登本.汗的生理与疾病的关系：学习《内经》的体会［J］.陕西中医学院学报，1981：18.
［3］朱方石.《内经》辨汗探赜［J］.浙江中医杂志，1990，25 ：462.
［4］邱德文.中医治法十论［M］.贵阳：贵州人民出版社，1981：13.