6.8.4.1.B医疗废物、污水工作人员防护监管督导检查表.doc

6.8.4.1.B医疗废物、污水工作人员防护监管督导检查表

德阳市口腔医院
医疗废物、污水工作人员防护监管督导检查表
督查时间：
督
导
检
查
内
容

存
在
问
题

整
改
措
施

效
果
评
价

督导人员签字：
— 10 —

附件2

放射诊疗专项监督检查表格
表1 放射诊疗专项监督检查医疗机构检查表

医疗机构名称 类别 联系电话

一、放射诊疗设备和配套设备的种类、数量
1.X射线影像诊断设备。
X射线摄影机 台 影像增强器透视机 台
荧光屏透视机 台 计算机X射线摄影机(CR) 台
乳腺屏片摄影机 台 乳腺CR 台
乳腺DR 台 口内牙片机 台
牙科全景机 台 口腔CT 台
CT 台 X线骨密度仪 台
数字X射线摄影机(DR) 台
其他设备 台
患者防护用品配备：
甲状腺屏蔽 件 性腺屏蔽 件
乳腺屏蔽 件 眼晶体屏蔽 件
立体移动式防护屏 件
稳定性监测设备：
X射线机多功能检测仪¨
Leeds TO-16、UAB或CDRAD等模体¨
X射线乳腺摄影机多功能检测仪¨
乳腺模体¨ CT剂量检测仪¨
CT性能检测模体¨ 头部（水）模体¨
X射线机剂量检测仪¨ 光密度计¨
数字式高压检测仪¨ 亮度计¨
2.放射治疗设备。
钴-60机 台 医用电子直线加速器 台
X刀 台 头部伽玛刀 台
体部伽玛刀 台 调强适形加速器 台
后装机 台 深部X射线机 台
射波刀 台 中子后装机 台
质子加速器 台 重粒子加速器 台
电子回旋加速器(MM50) 台
配套设备：
放疗剂量仪¨ TPS¨ 模拟定位机¨
后装机专用活度计¨ 放疗剂量扫描装置¨
IMRT验证模体¨ 校准水模¨
3.核医学设备。
PET/CT（PET) 台 SPECT 台
伽玛照相机 台 回旋加速器 台
配套设备：活度计¨ 表面污染仪¨
4.介入放射学设备。
大C型臂X射线机 台 小C型臂X射线机 台
二、放射诊疗许可情况
1.大型医用设备配置许可取得情况：有¨ 无¨
2.《放射诊疗许可证》持证情况：有¨ 无¨
三、放射防护设备和场所管理情况
1.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价与卫生审查情况：
开展¨ 未开展¨
2.放射诊疗设备防护与性能检测情况：开展¨ 未开展¨
3.放射诊疗工作场所防护检测情况：开展¨ 未开展¨
4.防护仪表与质量控制设备的配备情况：有¨ 无¨
5.放射防护与质量保证管理制度制定和执行情况：实施¨ 未实施¨
6.放射诊疗专业技术人员配备情况：有¨ 无¨
7.放射工作场所电离辐射警示标志设置情况：有¨ 无¨
8.放射治疗场所安全联锁系统运行情况：
运行¨ 未运行¨ 无联锁系统¨
9.放射诊疗工作档案建立与管理情况：建立¨ 未建立¨
四、放射工作人员培训与健康监护情况
1.持有《放射工作人员证（证明）》情况： 有¨ 无¨
2.放射工作人员培训和上岗前、在岗期间、离岗时职业健康体检情况：
开展¨ 未开展¨
3.建立放射工作人员职业健康监护档案情况： 有¨ 无¨
五、放射工作人员个人剂量监测和防护用品配备情况
1.个人剂量应监测人数 实监测人数 年个人有效剂量≥20mSv人数
2.建立放射工作人员个人剂量监测档案情况： 有¨ 无¨
3.放射工作人员防护用品配备：应配备数 实配备数
表2 放射诊疗专项监督检查案件查处汇总表

省（区、市）
违法情况（机构数）
未取得放射诊疗许可证

未取得大型医用设备配置许可

超出批准范围或擅自变更

建设项目未经卫生审查

未按规定进行检测

未开展个人剂量监测和健康监护

其他违法情形

违法机构数

检查机构数

处 罚 情 况
警告单位数

罚款单位数

罚款金额（万元）

注：一个医疗机构可能有多项违法情形，请在违法情况栏中分别填写机构数；填
写2013年度数据。

填表单位（盖章）：　 填表人： 联系电话： 日期：
附件3

违法医疗广告案件查处情况汇总表格

省（区、市）
序号
查处的发布违法医疗
广告的医疗机构名称
违法事由
发布媒体
处理结果（警告、责令停业
整顿、吊销诊疗科目、吊销
《医疗机构执业许可证》）

注：填写2013年度数据。

填表单位（盖章）： 填表人：　 联系电话： 日期：

抄送：省卫生执法监督总队。
四川省卫生厅办公室 2013年7月17日印发