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辽统监表表格增加安全技术措施报审表

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附件:
旁 站 监 理 记 录 表
工程名称: 编号:
日期及气候:
工程地点:
旁站监理的部位或工序:
旁站监理开始时间:
旁站监理结束时间:
施工情况:

监理情况:

发现问题:

处理意见:

备注:

施工企业:
项目经理部:
质检员( 签字) :

年 月 日
监理企业:
项目监理机构:
旁站监理人员( 签字) :

年 月 日

辽统监表A—1 归档编号:
工程开工/复工报审表
工程名称: 第( ) 号
承包单位
北京新兴诚信防腐保温工程有限责任公司
监理单位
沈阳市建筑研究院工程师事务所

致 沈阳市建筑研究院龙湖道义一期项目监理部 ( 项目监理机构)
我方承担的 龙湖道义一期一组团二标段外墙保温 工程, 已完成了以下各项工作, 具备了复工条件, 特此申请施工, 请核查并签定复工指令。
附件: 1、 复工报告
2、 一期一组团二标段外墙保温4月份施工计划表

项目经理( 签字) : 年 月 日

审批意见:

审批结论: □ 同意。 □ 不同意。

总监理工程师( 签字) : 年 月 日

本表由承包单位填报, 一式四份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存三份。
辽统监表A—2 归档编号:
施工组织设计( 方案) 报审表
工程名称: 第( ) 号
承包单位
大连涂耐可装饰工程有限公司
监理单位
中国市政工程东北设计研究院咨询公司

致: 中国市政工程东北设计研究院咨询公司远洋时代城项目部( 项目监理机构)
我方已根据施工合同的有关规定完成了远洋时代城18#楼-22#楼外墙涂料 工程的施工组织设计( 方案) 的编制, 并经我单位技术负责人审查批准, 请予以审查。

附件: 施工组织设计

项目经理( 签字) : 年 月 日

审查意见:

专业监理工程师( 签字) : 年 月 日

审核结论:

□ 同意。 □ 修改后报。 □ 重新编制。

总监理工程师( 签字) : 年 月 日

本表由承包单位填报, 一式四份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存三份。
辽统监表A—2 归档编号:
安全技术措施报审表
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)
我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程的施工组织设计( 方案) 的编制, 并经我单位技术负责人审查批准, 请予以审查。

附件: 施工组织设计( 说明、 图表)

项目经理( 签字) : 年 月 日

审查意见:

专业监理工程师( 签字) : 年 月 日

审核结论:

□ 同意。 □ 修改后报。 □ 重新编制。

总监理工程师( 签字) : 年 月 日

本表由承包单位填报, 一式四份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存三份。
辽统监表A—3 归档编号:
分包单位资格报审表
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)
以考察, 我方认为拟选择的 ( 分包单位) 具有承担下列工程的施工资质和施工能力, 能够保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后, 我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。

附件: 1、 分包单位的资质证明( 营业执照、 资质等级) 等有关资料
2、 分包单位业绩材料
分包工程名称
( 部 位)
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

项目经理( 签字) : 年 月 日
审查意见:

专业监理工程师( 签字) : 年 月 日
审核结论:

□ 同意 □ 另行选择

总监理工程师( 签字) : 年 月 日
本表由承包单位填报, 一式三份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留一份, 项目监理机构收存二份。
辽统监表A—4 归档编号:
工程报验审核表
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致: ( 项目监理机构)
按合同和规范要求, 我方已完成 工作, 自检合格( 优良) , 请予以核验。

附件:

项目经理( 签字) : 年 月 日

审查意见:

审核结论: □ 符合要求
□ 不符合要求

专业监理工程师( 签字) : 年 月 日
本表由承包单位填报, 一式四份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存三份。
辽统监表A—5 归档编号:
工程预付/进度款支付申请表
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)
我方已完成了 工作, 根据合同 的规定, 建设单位应于 年 月 日前支付该项工程预付/进度款( 大写) ( ￥ ) , 现报上申请表, 请予以审查并开具工程预付/进度款支付证书刊。

附件: 1、 工程量清单
2、 计算方法

项目经理( 签字) : 年 月 日

工程预付/进度款支付申请于 年 月 日收到。

项目监理机构签收人: 年 月 日
本表由承包单位填写, 一式三份, 以项目监理机构签收后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存二份。
辽统监表A—6 归档编号:
工程临时/最终延期请表
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)
根据合同条款 条的规定, 由于 原因, 我方申请工程临时/最终延期, 请予以批准。
附件: 1、 工程临时/最终延期的依据及工期计算。

合同竣工日期:
申请延长竣工日期:
2、 证明材料

项目经理( 签字) : 年 月 日

工程临时/最终延期申请于 年 月 日收到。

监理工程师( 签字) : 年 月 日
本表由承包单位填写, 一式四份, 经项目监理机构签收后, 报建设单位一份; 承包单位留存一份, 项目监理机构收存二份。
辽统监表A—7 归档编号:
工程索赔意向通知书
工程名称: 第( ) 号
索赔单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)

现对以上事项提出索赔。

索赔单位负责人( 签字) : 年 月 日

项目监理机构签收人: 年 月 日

本表由承包单位填写, 一式四份, 经项目监理机构签收后, 索赔与被索赔单位名一份, 项目监理机构收存二份。
辽统监表A—8 归档编号:
工程索赔申请书
工程名称: 第( ) 号
索赔单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)
根据合同条款 的规定, 由于
的原因, 我方要求索赔人民币金额( 大写) , 工期
天, 请予以审批。
索赔的理由及经过:

附: 1、 索赔报告 份 页
2、 证明材料 份 页

索赔单位代表人( 签字) : 年 月 日

项目监理机构签收人: 年 月 日

本表由索赔单位填写, 一式四份, 经项目监理机构签收后, 索赔与被索赔单位各一份, 项目监理机构收存二份。
辽统监表A—9 归档编号:
材料/构配件/设备报验表
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下( 见附件) 。现将质量证明文件及自检结果报下, 拟用于下述部位:

请予以审核。

附件: 1、 数量清单
2、 质量证明文件
3、 自检结果

项目经理( 签字) : 年 月 日

审查意见:
经检查上述工程材料/构配件/设备, 符合/不符合设计文件和规范的要求, 准许/不准许进场, 同意/不同意使用于拟定部位。

专业监理工程师( 签字) : 年 月 日
本表由承包单位填报, 一式四份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存三份。
辽统监表A—10 归档编号:
工程竣工验收报审表
工程名称: 商会总部大厦有线电视系统工程 第( ) 号
承包单位
辽宁省广播电视局天线工程队
监理单位
沈阳市建筑研究院工程师事务所

致: 沈阳市建筑研究院工程师事务所商会总部大厦 ( 项目监理机构)
根据合同规定, 我方已完成 有线电视系统 工程承包合同内容和设计变更项目, 并自检符合要求, 申请组织竣工验收。

附件: 1、 单位工程竣工验收申请报告
2、 其它有关资料

项目经理( 签字) : 4月10日

审核意见:

总监理工程师( 签字) : 年 月 日

建设单位意见:

建设单位代表( 签字) : 年 月 日

本表由承包单位填写, 一式四份, 承包单位、 建设单位各一份, 项目监理机构收存二份。
辽统监表A—11 归档编号:
工程变更报审表
工程名称: 第( ) 号
提出单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)
由于 原因, 兹提出 工程做下列变更( 内容见附件) , 请审批。
附:

提出单位代表人( 签字) : 年 月 日

审查意见:

专业监理工程师( 签字) : 年 月 日

审核意见:

总监理工程师( 签字) : 年 月 日

建设单位意见:

建设单位代表( 签字) : 年 月 日
本表由提出单位填写, 一式四份, 以项目监理机构审核后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存三份。
辽统监表A—12 归档编号:
施工测量放线报验表
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)
根据合同约定, 我方已完成( 部位)
( 内容) 的测量放线, 经自检合格, 请予查验。

附件: 放线的依据材料
放线成果表

测量员( 签字) : 验线人( 签字) :

项目经理( 签字) : 年 月 日

审查意见:

审查结论: □ 合格 □ 纠错后重报

专业监理工程师( 签字) : 年 月 日

本表由承包单位填报, 一式四份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存三份。
辽统监表A—13 归档编号:
施工进度计划报审表
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)
现报上 年 月 日( 季)
工程施工进度计划, 请予审批。
附件: 1、 施工进度计划( 说明、 图表、 工程量、 资源配备) 份
2、 其它资料 份

项目经理( 签字) : 年 月 日

审批意见:

审查结论: □ 同意 □修改后重报 □重新编报

总监理工程师( 签字) : 年 月 日

本表由承包单位填写, 一式三份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存二份。
辽统监表A—14 归档编号:
完成工程量/工作量报审表
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)
兹申报 ( 时段) 完成的工程量/工作量, 本期应支付工程款( 大写) , 请予审核。

附件: 完成工程量/工作量统计报表

项目负责人( 签字) : 年 月 日

经核验, 除以下项目工程量有差异应以核定工程量为准外, 其余能够按单位《完成工程量统计报表》做支付工程量进度款申请的依据。
统计序号
项目名称
单位
申报数
核定数
简要说明

说明:

专业监理工程师( 签字) : 年 月 日

本表由承包单位填写, 一式三份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存二份。
辽统监表A—15 归档编号:
工程质量保修前期工作报审表
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)
工程已竣工, 现报上《保修组织( 工作) 方案》, 请对保修范围、 内容、 期限、 保修承诺及联系方式进行核查。
附: 《保修组织( 工作) 方案》
《工程质量保修书》
《住宅质量保证书》
《住宅使用说明书》

项目经理( 签字) : 年 月 日

审核意见:

审核结论: □ 同意
□ 补充内容
□ 重新编制

总监理工程师( 签字) : 年 月 日

本表由承包单位填写, 一式四份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存三份。
辽统监表A—16 归档编号:
解除工程质量缺陷责任书
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)
根据合同规定, 我方已完成了 工程,
的质量保修工作, 请求解除工程量质量缺陷责任。
附: 工程质量保修回访记录( 该记录能够证明至合同规定的保修期满时, 工程不存在质量缺陷, 达到用户满意) 。

项目经理( 签字) : 年 月 日

致 ( 承包单位)
你方已按合同要求完成了 工程
的质量保修工作, 从即日起解除你方对 工程
的质量缺陷责任。

总监理工程师( 签字) : 年 月 日

建设单位意见:

建设单位代表( 签字) : 年 月 日

本表由承包单位填写, 一式四份, 经项目监理机构、 建设单位审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存三份。
辽统监表A—17 归档编号:
承包单位申请书
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 项目监理机构)
事由:

申报内容:

附件:

项目经理( 签字) : 年 月 日

项目监理机构签收人: 年 月 日

附注: 此表适用于没有专用表格, 根据合同规定和监理要求又必须向( 总) 监理工程师申请、 报审、 请批、 申报和报告等。要求回复时, 项目监理机构使用监理工程师通知书书面答复。

本表由承包单位填写, 一式四份, 经项目监理机构签收后, 承包单位留存一份, 项目监理机构存档三份。
辽统监表B—1 归档编号:
监理工程师通知书
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致
事由:

内容:

( 总) 监理工程师: 年 月 日

签收人: 年 月 日

本表由项目监理机构填写, 份数依据具体情况决定, 项目监理机构留存三份。

工程停工报告
工程名称: 远洋时代城项目18-23#楼涂料工程 第( ) 号
承包单位
大连涂耐可装饰工程有限公司
监理单位
中国市政工程东北设计研究院咨询公司

致中国市政工程东北设计研究院咨询公司远洋时代城项目部( 承包单位)
由于因天气逐渐寒冷,室外最低温度已不符合我方涂料施工温度的要求,为保证工程质量,现申请远洋时代城18-23#楼涂料工程停工。

开工计划:
暂定开工日期为 3月15日, 而且室外温度满足在涂料涂刷完毕后的干燥时间( 48小时) 内, 不低于5℃。

项目经理( 签字) : 年 月 日

审核意见:

总监理工程师: 年 月 日

本表由施工单位填写, 一式四份, 经监理机构签收后, 承包单位留存一份, 项目监理机构留存三份。
辽统监表B—3 归档编号:
工程预付/进度款支付证书
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 建设单位)
根据合同的规定, 经审核承包单位的申请和报表, 并扣除有关款项, 同意本期应支付工程预付/进度款为( 大写) 元, 请按合同规定及时付款。
其中: 1、 承包单位申报款为:
2、 经审核承包单位应得款为:
3、 本期应扣款为:
4、 本期应付款为:

附件: 1、 承包单位的工程付款申请表及附件
2、 项目监理机构审查记录

总监理工程师( 签字) : 年 月 日

审批意见:

建设单位代表( 签字) : 年 月 日

本表由项目监理机构填写, 一式三份, 承包单位留存一份, 项目监理机构留存二份。
辽统监表B—4 归档编号:
工程临时/最终延期审批表
工程名称: 第( ) 号
承包单位

监理单位

致 ( 承包单位)
根据合同条款 条的规定, 我方对你方提出的
工程延期申请( 第 号) 要求延长工期 日历天的要求, 经过审核评估:

□ 暂时/最终同意工期延长 日历天。使竣工日期( 包括已指令延长的工期) 从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
□ 不同意延长工期, 请按约定竣工日期组织施工。

说明:

总监理工程师( 签字) : 年 月 日

承包单位签收人: 年 月 日

本表由项目监理机构填写, 一式四份, 经承包单位签收后, 报建设单位一份, 承包单位收存一份, 项目监理留存二份。
辽统监表B—5 归档编号:
工程索赔审批表
工程名称: 第( ) 号
索赔单位

监理单位

致 ( 索赔单位)
根据 合同 的规定, 你方提出的 工程索赔申请( 第 号) , 索赔金额( 大写) 元。工期 天。

经审核评估:
□ 补充索赔理由和证据
□ 不同意此项索赔
□ 同意此项索赔, 金额为( 大写) 元, 工期 天同意/不同意索赔的理由:

附件: 1、 索赔计算书
2、 证明材料

总监理工程师( 签字) : 年 月 日

被索赔单位签收意见:

被索赔单位负责人( 签字) : 年 月 日

本表由项目监理机构填写, 一式四份, 经总监理工程师、 被索赔人签收后, 索赔与被索赔单位各一份, 项目监理机构留存二份。
辽统监表B—6 归档编号:
建设工程咨询要求
工程名称: 第( ) 号
咨询单位

监理单位

致 ( 咨询单位)
咨询要求:

建设单位代表( 签字) : 总监理工程师( 签字) :

年 月 日 年 月 日

咨询单位签收人: 年