医疗设备验收报告单样本.doc

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医疗设备验收报告单
医疗设备验收报告( 商务验收)
填表日期: 年 月 日
设备财产编号

发票号

合同号

设备名称

规格型号

数量

设备所属科室

设备电气安全分类编码

合同价格

代理商

生产厂家

国别

合同到货期

实际到货期

索赔期

是否外贸采购
□是 □否
外贸代理商

到货验收时间
年 月 日
验收结束时间
年 月 日
运输方式: □空运; □铁运; □海运; 运单号:
包装: □木箱; □纸箱; 共 箱。 与合同 □相符; □不相符
外观: □无损; □有残损, 共 箱, 箱号为:
防倾斜运输变色标记: □无; □有; □未变色; □已变色
内部开箱: □无损; □有残损, 共 箱, 箱号为:
配置清单
箱号
部件编号
品名
型号
合同数量
实际验收数量
盈+/亏-
备注

按合同和装箱单, 核对设备到货实际配置、 型号、 规格、 数量: ( 上表填写不下时可附表续填)
□全部和合同与装货单相符
□缺配置, 其中为:
□型号规格与合同货装箱单不符, 其中为:
□其它
验收结果或尚待解决问题:
使用科室验收人( 签字) : 设备管理部门代表( 签字) :
厂商代表( 签字) :

医疗设备到货验收报告(商务验收)
配置清单( 续)
设备财产编号: 设备名称:
箱号
部件编号
品名
型号
合同数量
实际验收数量
盈+/亏-
备注

使用科室验收人(签字): 设备管理部门代表(签字):
厂商代表(签字):

医疗设备验收报告( 技术验收)

共 页, 第 页 填表日期: 年 月 日
设备财产编号

设备名称

型号规格

第三方检测单位

出厂编号

检测日期

验收人/经办人

设备安装情况:

安装工程师签名:
安装日期: 年 月 日
机器性能检测
序号
检测项目
测试条件
要求指标
实测数据
结论

验收人签名:
验收日期: 年 月 日

医疗设备验收报告( 临床验收)
填表日期: 年 月 日
设备名称

设备财产编号

规格型号

设备所属科室

操作人员培训内容:
考核情况:

授课人( 签字) :
培训地点:
培训时间:
考核合格的受训人员( 签字) :
临床应用培训内容:
考核情况:

授课人( 签字) :
培训地点:
培训时间:
考核合格的受训人员( 签字) :
医疗设备维修保养培训内容:

考核情况:

授课人( 签字) :
培训地点:
培训时间:
考核合格的受训人员( 签字) :
设备操作培训验收结果或尚待解决问题:

使用科室相关负责人( 签字) :
日期:
临床应用验收结果或尚待解决问题:

使用科室相关负责人( 签字) :
日期:
设备维修保养培训验收结果或尚待解决问题:

设备管理部门负责人( 签字) :
日期:
厂商代表: ( 签字)