2022冠状动脉钙化诊疗技术与临床应用研究进展-治疗篇.docx

2022冠状动脉钙化诊疗技术与临床应用研究进展-治疗篇（全文）3.冠状动脉钙化的治疗3.1药物治疗目前尚无特效的血管钙化抑制剂。冠状动脉钙化通常发生在冠状动脉 粥样硬化斑块形成的部位，较少发生在无动脉粥样硬化的正常冠状动脉。他 汀类药物能够减缓动脉粥样硬化发展和逆转斑块形成的药理作用已较为 明确，早期研究者们普遍认为，他汀类药物具有减轻冠状动脉钙化的作用。 然而有些研究认为，他汀不仅无法对钙化产生抑制，甚至对血管钙化有促 进作用5。在部分小规模随机前瞻性研究当中，使用磷酸盐结合剂、钙通 道阻滞剂或激素等，对于冠状动脉钙化进程具有一定的延缓作用，不过目 前仍缺乏大规模前瞻性试验数据支撑。3.2介入治疗非顺应球囊 轻中度钙化病变在预扩张和支架后扩张后可选择 非顺应球囊。但对于弥漫、不规则、严重偏心钙化病变、高度成角及极度 扭曲和严重的钙化病变应避免使用非顺应性球囊。支架后扩张主要是指支 架释放后送入一根顺应性球囊进行高压扩张,使支架完全扩张且支架小梁 贴壁良好。这种治疗方法应用非顺应性球囊在植入术后再次对患者进行高 压扩张，能够使支架充分扩张并且能够使之与血管内膜进行良好的贴靠，降 低血管狭窄率和靶血管重建率，减少支架内血管形成风险，从而促进患者 康复。切割球囊切割球囊也同样适用于轻中度钙化病变。切割球囊是 在非顺应性尼龙球囊材料上纵向地安装三到四个显微刀片，通过切割斑块 扩张目标病变，并确保“扩张操作”处于可控范围之内。与传统球囊血管成 形术不同，切割球囊预处理冠脉病变的主要机制不仅包括血管扩张或者拉 伸，还通过降低环向应力减少血管弹性回缩的发生。在切割面可控的基础 上，较传统球囊以更低的压力，更低的再狭窄率和更少的血流限制性夹层 略胜一筹。研究发现，以切割球囊完成冠脉原位病变预处理的“控制性球囊 成形术”较少产生弹性回缩和血流限制性夹层等，是一种非常可行的病变 预处理手段，在临床应用中也得到了验证。双导丝球囊 通过球囊表面的两根导丝，预切硬化斑块或增生内 膜组织，避免普通球囊无序力量对血管扩张。相比普通球囊，双导丝球囊 可提供有效的支撑点，有助于斑块定向打开，扩大管腔的同时，降低斑块 或增生内膜组织的弹性回缩及血流限制性夹层的发生率。双导丝球囊也可 用于分叉病变预处理，可以在一定程度上减轻主支血管斑块向边支血管位 移的程度，特别是对于主支血管狭窄程度较重、边支血管较细、边支血管 狭窄程度较轻、Y型分叉病变，即便是在主支血管置入支架后仍然可以观 察到双导丝球囊预处理分叉病变后的获益。棘突球囊 棘突球囊时通过在球囊近端至远端增加3条特质尼龙棘突，使其更好形成有效的斑块嵌入，制造斑块裂缝，同时较大程度避 免了球囊滑脱，纵向切开粥样硬化性斑块和管壁，减轻环状压力，形成有 效斑块裂缝，使靶血管病变得到较大限度的扩张，棘突的连接处延伸到比 球囊本体更远的远端处，即使棘突不到病变部分，楔状锥形结构也有帮助 形成裂缝的可能性，棘突仅与球囊的头尾端相连接，远端连接的设计使棘 突可在球囊扩张和回缩时移动，球囊抽瘪后棘突回缩，其机制类似于伞的 折叠，直径变小，使得球囊能够安全撤出冠状动脉血管，可以对钙化处多 次扩张，获得更好的扩张效果。研究表明，应用棘突球囊进行扩张治疗后 所获得的血管内径大于普通球囊，内膜撕裂的发生率明显低于普通球囊。 棘突球囊扩张治疗在支架内再狭窄、小血管病变、分叉病变、开病变以 及钙化病变等方面有广阔的应用前景。冠脉旋磨术(RA)冠状动脉内膜严重弥漫性钙化可影响球囊和 支架，难以通过病变段，可能导致支架脱载等并发症，即使勉强通过，可因 支架扩张不充分，导致急性或亚急性支架内血栓和支架内再狭窄。冠脉旋 磨术采用呈橄榄形的带有钻石旋磨头，通过“差异切割”的理论选择性去除 钙化，消融斑块，扩大管腔，并通过震荡使残余钙化斑块出现裂纹，以利 于后续球囊或支架扩张，旋磨后的斑块微粒，直径小于5刖(小于红细胞 直径)，可被吞噬系统吞噬。RA可降低血管撕裂、夹层的发生率，提高支 架通过病变的成功率及保证支架充分膨胀，贴壁完全，降低血栓及再狭窄 的发生率。对于有经验的介入医生，在熟练掌握旋磨治疗的基础上，严格 选择病例，冠状动脉弥漫性钙化病变旋磨治疗是安全、有效的。准分子激光斑块消融术(ELCA)准分子激光器使用氤气和稀释氯化氢溶液的混合物作为底物，并对其进行高压放电，从而产生激发状态 的氯化氤。当其与组织接触时，激光束通过光化学效应打破分子键、光热 机制产生热量以及光力学效应传递机械能。最后将消融的斑块裂解为水、 汽及微小颗粒，化解钙化病变。由于上述生化过程产生的分解产物足够小， 可由机体网状内皮系统迅速清除，因此，相比于传统介入手术，ELCA可 降低术后远端栓塞的风险ELCA作为PCI的辅助方式，已经过20多年的 实践和探索。随着手术技术的提升和激光技术的改进，ELCA作为一种安 全有效的动脉粥样硬化病变消融策略。环形轨道旋磨(OAS)当环形OAS工作时，旋磨泵电机驱动轨 道旋磨导管的头冠高速旋转，手动操控其前后运动对钙化斑块进行旋磨。 导管头端的头冠以导管长轴方向为轴心，借助旋转时产生的离心力，在血 管横截面作轨道运动。由于其偏心的安装，头冠与病变或斑块接触，可在 不同的轨道上产生旋磨的作用，无病变或弹性较好的血管壁则可以弹开偏 心的头冠，使血管损伤降至最低。头冠以一定的速度旋转并且产生离心力， 转速越快离心力越大，形成的轨道越大，去除斑块、扩大管腔直径的能力 增强。因此，环形OAS较大的优点为不用更换磨头，仅用一个导管依靠 转换旋转的转速即可处理不同管腔直径的血管病变，从而节省时间、避免 了更换旋磨头的麻烦。ORBIT II是一项前瞻性、多中心、非随机对照的 临床研究，纳入连续入院、伴有严重冠脉钙化的患者443例，支架置入术 前进行环形OAS预处理，支架植入成功率98.2%，2年随访的主要不良 心血管事件、心源性死亡及靶血管再次血运重建的发生率分别为19.4%, 4.3%和8.1%,提示OAS对重度钙化病变行预处理安全有效6。COAST 研究纳入来自美国和日本17个中心的1例重度钙化原位冠脉病变患者，PCI术前使用微型冠部OAS处理钙化病变（尤其是更为致密的钙化病变）， 与ORBIT II研究结果进行对比后发现，二者在手术成功率和术后MACE 事件发生率上无显著差异7。冠脉内球囊声波碎石（IVL） IV!的装置原理与泌尿外科冲击波碎 石术类似，由冲击波发射器规律快速地重复正向脉冲、迅速归零和负向脉 冲的过程形成冲击波，并经一定介质将冲击波传导至病变处。相比于泌尿 外科的冲击波碎石术，IVL使用的脉冲强度更小，只约为前者的十分之一。 近年来，Disrupt CAD系列临床试验初步证实了 IVL在治疗冠状动脉钙化 病变中的安全性和有效性8。近年来，生物可降解支架（BRS）逐渐应用于临床，被誉为冠状 动脉介入治疗史上第四次革命，是介入心脏病学领域最具前景的技术之 一。BRS的出现无疑为冠脉复杂钙化病变的治疗提供了新的机遇与挑战。 Panoulas等人的研究入选了 163例置入生物可降解支架的患者，其中62 例（38% ）为钙化病变，研究发现钙化病变的术后即刻管腔获得与非钙化 病变差异无统计学意义，但需要更长的手术时间，且更易发生围术期心肌 梗死9。虽然目前BRS在冠脉钙化病变中的应用仍缺乏大规模的循证医 学证据，但随着经验的积累和器械的改进，BRS有望成为治疗冠脉复杂钙 化病变的有效方法。3.3冠状动脉旁路移植术对于严重钙化病变估计常规PCI困难同时合并下列情况时，可考虑选择冠状动脉旁路移植术治疗：（1 ）血栓性或溃疡性病变；（2 ）严重的成 角病变60,尤其是成角90 ;(3)有明显内膜撕裂的病变；(4)弥漫性病变，病变长度25 mm ; (5 )严重左心功能降低者；(6)导丝 不能通过的慢性完全闭塞严重钙化病变10。随着对动脉钙化疾病机制的深入研究及临床实践中不断创新，钙化病 变的治疗已取得了较为丰硕的成果，已从曾经的禁区性避让转变为选择性 干预，相信最终会达到优化处理的境界。冠状动脉轨道旋切术系统、准分 子激光冠状动脉斑块消融术、冠脉内球囊声波碎石术等新技术的推广以及 新一代生物可降解药物支架的诞生，将为治疗冠状动脉复杂钙化病变带来 更大的机遇与挑战。