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乳腺良恶性肿块的超声诊断和鉴别诊断现状【关键词】 乳腺肿瘤 乳房/ 超声检查 诊断，鉴别 乳腺肿块在女性中常见，能否早期检出乳腺肿块并鉴别其良恶性，直接关系到患者的治疗及预后具有十分重要的意义，也是临床关注的主要问题。超声是乳腺肿块常用的检查手段之一，对肿块的良恶性能作出较准确的诊断，但仍存在一定的局限性14。现将乳腺良恶性肿块超声诊断和鉴别诊断现状综述如下。 1 二维超声 二维超声是乳腺良恶性肿块诊断和鉴别诊断最基本、也是最重要的检查方法，它从形态学方面去观察肿块的声像表现。良恶性肿块都具有一定的声像特征，一般从以下几方面进行鉴别。纵横比纵横比即每一个切面中肿块的厚度与宽度之比。良性肿块具有沿着乳腺组织解剖平面生长的特点，因而肿块的厚度常比宽度小，即纵横比常1；而恶性肿瘤的生长常常脱离正常组织平面而导致前后径增大，故纵横比常1。也有学者47报道为临界值。白敏等8报道的57例乳腺癌，纵横比有46例，1有11例。韩增辉等9报道的41例乳腺癌纵横比平均只有。结果的差异可能与探头的加压程度及测量界面选择等因素有关7。形态、边界、内部回声良性肿块形态大多规则，边界清晰，有包膜，内部回声均匀。恶性肿块形态常不规则，无包膜，边界不清晰，呈蟹足样或毛刺状、角状改变，内部多为实质性低回声，光点分布不均匀14，7,8。恶性肿块的前缘、侧缘有时可见不规则强回声晕2。丁青薇等10观察88个乳腺恶性病灶，形态不规则占%；内部回声不均匀占%；周边呈锯齿状或毛刺样占%。很多学者认为2,3,8，边界的回声在乳腺良恶性肿块的诊断和鉴别诊断中最为重要，是诊断的关键所在；“角征”、“毛刺征”、“蟹足样征”是乳腺癌的特异性声像表现，对乳腺癌的诊断具有重要的价值。值得一提的是，小乳癌大多数边界清晰，形态较规则，无“蟹足样”或“毛刺状”外观4,9,10，而一些良性肿块可表现为边界不规则，毛糙，有角状突起11，这应引起警惕。后壁回声及侧壁声影肿块的后壁回声是增强或衰减与肿块内所含的纤维组织及腺体成分多少有关。当肿块中的纤维组织含量75%时可导致超声能量衰减乃至消失，反之则不变或增强。良性肿块只含有25%的纤维组织，故而后方回声增强或无变化；而恶性肿块内常含有75%以上的纤维组织，故而后方回声常衰减1,3。但某些病理类型如髓样癌和单纯癌，透声性良好，后场回声可无明显改变；部分侵润性导管癌可能由于中心坏死或淋巴细胞侵润，可出现后方回声增强；部分纤维腺瘤由于本身的硬化而出现后方回声衰减3,4,810。另外良性肿块因具有纤维包膜而常见侧壁声影，恶性肿块大多无包膜呈侵润生长常无侧壁声影2,3。钙化良恶性肿块内均可出现钙化。良性钙化与乳腺导管等分泌性疾病有关，常较恶性钙化灶粗大，多呈散在或短线状、弧形分布；恶性钙化为组织异常而产生的钙盐沉积，为营养不良性钙化，常表现为微钙化，多呈簇状分布3,7,11。何金12报道的一组乳腺癌，微钙化检出率为85%。多数学者认为3,7,12,13，微钙化灶对乳腺癌的诊断具有重要的价值，其特异性达%。2 彩色多普勒血流显像CDFI是二维超声的重要补充，它主要观察肿块内的血供情况。良恶性肿块的血供是有差别的，通常从以下几个方面去分析、判断。血流的丰富程度血流丰富程度的分级通常分为四级3：0级为肿块内未见血流信号显示；1级为少量血流，肿块内见12个点状血流信号；2级为中量血流，肿块内见34个点状血流信号或一条管壁清晰的血管；3级为丰富血流，肿块内见4个以上点状血流或2条管壁清晰的血管。一般来说，恶性肿块的血供较良性肿块丰富，前者多为23级血流，后者多为01级血流3,7,12。杨光等13报道的乳腺肿瘤中，恶性组23级血流的占%，良性组01级血流的占%。虽然血流丰富程度与良恶性有关，但与肿块的大小亦有一定的关系。一些较大的乳腺良性肿块内可观察到丰富的血流信号，而在一些小乳腺癌内却未见血流信号显示，这可能与肿瘤体积小，新生血管相对较少且管径较细，以及仪器的灵敏度的局限性，以致细小血管的低速血流难以显示等因素有关8,11。血流的分布部位良性肿块的血流信号多出现在肿块的周边，多呈星点状；恶性肿块的血流信号多出现在肿块的内部，多呈中央穿入性血流9,12。姜燕茹等15认为，中央穿入性血流为乳腺恶性肿块的血管形态学特征，其特异性达86%。动脉的收缩期峰值流速和阻力指数多数文献表明9,14,15，乳腺恶性肿块的Vmax明显高于良性肿块，鉴别乳腺肿块良恶性的Vmax值相差很大，从1240cm/s不等。有文献表明15，用Vmax12cm/s对2cm以下的乳腺癌诊断的敏感性、特异性和准确性分别为%、%和%，认为当Vmax12cm/s时提示良性可能性大，当Vmax12cm/s时提示恶性可能性大。但是，用该标准对于直径2cm以上肿瘤的鉴别诊断时则有较高的假阳性率。因为随着肿瘤增大，血供增加，即使是良性肿瘤，其流速也会随之增快，其测值与恶性肿瘤产生交叠。关于RI值，良性肿块多，恶性肿块多4,7,9。对于RI在良恶性肿块鉴别诊断中的价值，目前看法不尽相同。多数文献认为12,14,15，RI在良恶性肿块之间差异无显着性，少部分文献认为4差异有显着性。动脉血流频谱的形态姜燕茹等15发现，乳腺良恶性肿块的动脉血流频谱形态也有差异。乳腺癌的多谱勒血流频谱形态常表现为AT缩短，峰值前移，呈“匕首”形；而乳腺纤维腺瘤及乳腺增生结节的血流频谱形态常表现为收缩期AT较长，峰值居中，呈“三角形”。“匕首”形的血流频谱形态为乳腺癌的特异性频谱，对乳腺癌诊断的特异性达96%。3 超声诊断的新技术、新方法 以上所述的是乳腺良恶性肿块普通超声的声像表现，对于具有典型声像表现的乳腺良恶性肿块，普通超声不难作出诊断，国内报道的诊断符合率高达%1。但在实际工作中，有相当一部分乳腺肿块的声像表现并不典型，如恶性肿块表现出形态规则，有包膜，内部回声均匀，内无血流信号，后方回声增强等类似良性肿块的声像特征；而一些良性肿块却出现形态不规则，无包膜，内部回声不均匀，内见丰富的血流信号，后方回声衰减等类似恶性肿块的声像特征。这种良恶性肿块声像表现交错的现象，给诊断和鉴别诊断带来一定的困难3,7。为了弥补普通超声的不足，许多超声工作者进行了不断的探索和研究，开发了一些新技术、新方法，目前报道的新技术主要有能量多普勒良恶性肿块内均有新生的血管，但其血管形态是不同的，良性肿块的血管比较规则，而恶性肿块的血管常扭曲。CDFI虽可观察到肿块内的血供情况，但由于受角度依赖、外溢、混叠等因素的限制，它对血流的敏感性、连续性和形态描述性较差，从而影响对血管形态的整体观测；而PDI不受上述因素的影响，它比CDFI具有更高的血流敏感性，而且不会混叠，血流连续性好，能较好地显示肿瘤血管的粗细不一及扭曲状，从而更有助于良恶性肿块的鉴别9,16。SonoCTSonoCT是在普通超声的基础上研制出的超声新技术，通过对超声波的获取和处理，从而获得比普通超声扫描多9倍的图像信息，大大地提高了图像质量，尤其对普通超声不能确定的病变，SonoCT可清晰显示病变部位、边界及形态，对诊断更有帮助17。实时组织弹性面像18,19众所周知，良恶性肿块的硬度是不同的，良性肿块通常较软，恶性肿块通常较硬。但普通超声不能反映这种硬度变化。而RTE技术则能反映组织的硬度，它是通过具有RTE模式的专用探头，对肿块进行加压和减压的扫查。在加压及减压的过程中，由于组织的硬度不同，其弹性也不同，则会出现不同的颜色，根据颜色的变化来确定组织的弹性系数。弹性系数越大，则恶性程度越高；弹性系数越小，则提示良性病变可能性越大。从而为良恶性肿块的诊断和鉴别诊断提供了一种新的、客观的量化指标。超声造影超声造影是近几年研究的热点。它是通过经周围静脉注入造影剂后增强组织的多普勒血流信号，使组织的血供情况得以更好的显示，它是CDFI和PDI的有益补充。由于良恶性肿块的血流灌注都具有自身的规律，而超声造影能很好的显示这种规律，从而可帮助对肿块良恶性的鉴别。介入性超声介入性超声即在超声的引导下，抽取组织作细胞学或组织学的检查。对一些声像表现复杂的肿块，可通过介入性超声来确诊。4 结语 综上所述，乳腺良恶性肿块的声像表现既有特异性，也有局限性；每一种检查方法各有优势和不足，我们在诊断中应尽可能的将各种检查方法综合利用，进行全面的分析、判断，这样才能提高诊断符合率。相信随着超声新技术的发展和应用，乳腺良恶性肿块的超声诊断和鉴别诊断必将进入一个新的阶段。【参考文献】 1王洁,邓劲松,黄彩玲,等.高频CDFI超声对乳腺肿块诊断及定位的临床价值J.中国超声医学杂志，2003,19(4):274. 2刘君,黄红梅,刘吉凤,等.乳腺肿块二维及彩色多普勒诊断与病理基础研究分析J.中国超声医学杂志，2001,17(12):928.3丽玲,王良玉,周瑞莉.彩色多普勒超声对乳腺肿块的鉴别诊断分析J.临床超声医学杂志，2006,8(8):478.4程冬芳.彩色多普勒超声对乳腺肿块的诊断价值J.临床超声医学杂志，2005,7(4):287.5张缙熙,姜玉新.浅表器官组织超声诊断学M.北京：科学技术文献出版社，2000：124.6朱雪萍,王纯杰,王汝香.彩色多普勒超声与X线钼靶联合应用对乳腺癌的诊断价值J.中国超声医学杂志，2002,18(10):791.7向素芳,蔡志清,岳林先,等.乳腺肿块191例的超声与病理诊断结果对照J.临床超声医学杂志，2006,8(2):89.8白敏,陈惠莉,杜联芳,等.乳腺癌57例超声图像分析J.中国超声医学杂志，2004,20(12):894.9韩增辉,王建宏,钱蕴秋,等.小乳癌的高频声像图及能量多普勒血流特征J.中国超声医学杂志，2001,17(7):499.10丁青薇,王绍文,孙宁,等.灰阶超声图像特征在乳腺肿瘤良恶性鉴别诊断中的价值J.临床超声医学杂志，2006,8(5):285.11王小燕,贺榜福,黄向红.乳腺纤维腺瘤的高频声像图表现及彩色多普勒血流显像分析J.中国超声医学杂志，2001,17(2):127.12何金.小乳癌彩超诊断的初步探讨J.临床超声医学杂志，2005,7(4):242.13王玉兰,傅先水,高英,等.乳腺肿瘤综合声像图特征及鉴别意义J.中国医学影像技术，1999,15(4):289.14杨光,贺彦荣,刘佳,等.彩色多普勒血流显像研究小乳癌血流动力学改变的量化指标的探讨J.中国超声医学杂志，2000,16(7):501.15姜燕茹,钱晓芹.彩超对乳腺肿瘤血流频谱及形态学的分析J.临床超声医学杂志，2006,8(2):79.16罗支农,陈薏兰,韦怀新,等.彩色多普勒能量图在乳腺肿块中的初步应用J.中华超声影像学杂志，1999,8(2):92.17那桂萍,周晓东,王建宏,等.SonoCT技术在乳腺肿块显像中的临床应用J.中国超声医学杂志，2002,18(11):828.18罗保明,欧冰,冯霞,等.乳腺疾病实时组织弹性成像与病理对照的初步探讨J.中国超声医学杂志，2005,21(9):662.19林僖，李安华,王悦,等.超声弹性成像对乳腺实性肿瘤的初步研究J.中国超声医学杂志，2006,22(3):185.