产NDM1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南.pptx

产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南肖永红浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室诊疗指南1.1.定义与简介;2.2.病原与流行病学;3.3.临床特点;4.4.实验室诊断；5.5.抗菌治疗;6.6.预防与控制;7.7.其他.产NDM-1细菌n n产产NDM-1NDM-1细菌：全称细菌：全称“产产型新德里金属型新德里金属-内酰胺酶内酰胺酶（New Delhi Metallo-lactamase 1,NDM-1New Delhi Metallo-lactamase 1,NDM-1）肠杆菌科细）肠杆菌科细菌菌”，简称，简称“产产NDM-1NDM-1细菌细菌”，是一种对多种抗菌药物广，是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌；泛耐药的细菌，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌；n n特点：特点：n n属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别；属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别；n n由于产生由于产生NDM-1NDM-1导致广泛耐药，为导致广泛耐药，为“泛耐药菌泛耐药菌”；n n主要导致医院感染；主要导致医院感染；n n源于南亚地区，已在全球播散。源于南亚地区，已在全球播散。细菌耐药概念n n多重耐药（多重耐药（multiple drug resistance,MRDmultiple drug resistance,MRD）:指细菌同时指细菌同时对三种以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如对三种以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类；头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类；n n泛耐药（泛耐药（pan-drug resistance,PDRpan-drug resistance,PDR）:细菌对本身敏感的细菌对本身敏感的所有药物耐药；所有药物耐药；n n超级细菌（超级细菌（superbugsuperbug）:并非科学概念，一般指并非科学概念，一般指PDRPDR与部与部分分MDRMDR，没有确切定义，以下细菌属于此列：，没有确切定义，以下细菌属于此列：n nMRSA/VRSA;MRSA/VRSA;n nVRE;VRE;n nMDR-PA,PDR-AB;MDR-PA,PDR-AB;n nESBL(+)+AmpC(+)ESBL(+)+AmpC(+)肠杆菌肠杆菌n n产碳青霉烯酶肠杆菌（包括产产碳青霉烯酶肠杆菌（包括产NDM-1NDM-1细菌）细菌）细菌耐药的危害Cosgrove,et al.Clinical Infectious Diseases 2006;42:S829结果结果耐药菌感染耐药菌感染(33(33例例)敏感菌感染敏感菌感染（6666例）例）RR(95%CI)RR(95%CI)P P 值值 病死率病死率（%）15159 9-住院时间住院时间（天）（天）11117 71.731.73（1.14-1.14-2.652.65）0.010.01矫正住院时矫正住院时间（天）间（天）11117 71.231.23(0.81-1.87)(0.81-1.87)0.340.34医疗费用医疗费用（$）665906659022231222311.711.710.040.04产与不产产与不产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的后果比较大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的后果比较细菌耐药的危害项目项目 耐药组耐药组 对照组对照组感染结局：感染结局：%治愈治愈33.333.345.445.4 恶恶化化9.19.1 4.0 4.0病死率病死率%11.711.7 5.4 5.4抗生素使用种数抗生素使用种数 3.4/3 3.4/3 2.2/2 2.2/2抗生素药费合计抗生素药费合计(元元)均数均数/中位数中位数5485.87143.35485.87143.3/2820.5/2820.51849.03278.91849.03278.9/802.5/802.5总费用合计（元）总费用合计（元）均数均数/中位数中位数74511.7121406.8 74511.7121406.8/29052.5/29052.519852.938268.4 19852.938268.4/7445.5/7445.5住院时间（天）住院时间（天）33.939.2/21.033.939.2/21.018.123.7/12.018.123.7/12.0感染治疗时间（天）感染治疗时间（天）22.121.1/15.022.121.1/15.011.912.5/9.011.912.5/9.0肖永红 等，抗生素类药物滥用公共问题研究，2008为什么需要关注产NDM-1细菌n n泛耐药导致的治疗挑战；n n多种肠杆菌科细菌发现；n n快速从南亚地区传播到欧美国家；n n不仅在医院感染这种发现，同时社区感染这种发现。诊疗指南1.1.定义与简介;2.2.病原与流行病学;3.3.临床特点;4.4.实验室诊断5.5.抗菌治疗;6.6.预防与控制;7.7.其他.细菌耐药机制PBPPBPPBPgggplasmidABAB III通透性降低I 抗菌药物钝化IV主动外排抗菌药物钝化酶II 抗菌靶位变异-内酰胺酶分类BJMBJM分类分类分类分类分子分子分子分子分类分类分类分类水解底物水解底物水解底物水解底物抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂代表酶代表酶代表酶代表酶CACAEDTAEDTA1 1C C头孢菌素头孢菌素头孢菌素头孢菌素-AmpCAmpC2 22a2aA A青霉素青霉素青霉素青霉素+-青霉素酶青霉素酶青霉素酶青霉素酶2b2bA A青霉素、窄谱头孢青霉素、窄谱头孢青霉素、窄谱头孢青霉素、窄谱头孢+-TEM1,2TEM1,2、SHV1SHV12be2beA A青霉素、头孢菌素青霉素、头孢菌素青霉素、头孢菌素青霉素、头孢菌素+-TEM3-26,SHV2-TEM3-26,SHV2-6,CTX-M6,CTX-M2br2brA A青霉素青霉素青霉素青霉素+/-+/-TEM30-36TEM30-362c2cA A青霉素，羧苄西林青霉素，羧苄西林青霉素，羧苄西林青霉素，羧苄西林+-PSE1,3,4PSE1,3,42d2dDD青霉素素，苯唑西林青霉素素，苯唑西林青霉素素，苯唑西林青霉素素，苯唑西林+/-+/-OXA1-11,PSE2OXA1-11,PSE22e2eA A头孢菌素头孢菌素头孢菌素头孢菌素+-诱导头孢菌素酶诱导头孢菌素酶诱导头孢菌素酶诱导头孢菌素酶2f2fA A青霉素、头孢、碳青霉烯青霉素、头孢、碳青霉烯青霉素、头孢、碳青霉烯青霉素、头孢、碳青霉烯+-KPCKPC3 3B B碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类-+IMPIMP、VIMVIM、NDMNDM4 4NDND青霉素青霉素青霉素青霉素-洋葱假单胞菌青霉素酶洋葱假单胞菌青霉素酶洋葱假单胞菌青霉素酶洋葱假单胞菌青霉素酶-内酰胺酶青霉素青霉素1st 1st 头头孢孢2ed2ed菌素菌素3rd 3rd 头孢菌头孢菌素素4th 4th 头孢菌素头孢菌素碳青霉烯类碳青霉烯类青霉素酶青霉素酶广谱广谱-内酰胺酶内酰胺酶超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶碳青霉烯酶碳青霉烯酶金属碳青霉烯酶：活性部位需要有锌离子结合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别。非金属碳青霉烯酶：活性部位不需要金属离子存在，包括OXA(D类)、KPC（C类）代表酶。产NDM-1细菌的发现n n20082008年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中发现对碳青霉烯年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中发现对碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌，该菌对所有耐药肺炎克雷伯菌，该菌对所有-内酰胺类抗菌药物耐药，内酰胺类抗菌药物耐药，对环丙沙星也不敏感，仅对多粘菌素对环丙沙星也不敏感，仅对多粘菌素E E敏感；敏感；n n该患者有多年糖尿病和中风史，经常往返于印度和瑞典之该患者有多年糖尿病和中风史，经常往返于印度和瑞典之间，此前间，此前4 4月曾因臀部脓肿在印度住院治疗，其后回到瑞月曾因臀部脓肿在印度住院治疗，其后回到瑞典，因尿路感染再度入院；典，因尿路感染再度入院；n n这株细菌携带一种新型金属这株细菌携带一种新型金属-内酰胺酶，研究人员根据患内酰胺酶，研究人员根据患者感染地命名这种酶为者感染地命名这种酶为NDM-1NDM-1。南亚和英国流行情况 Published online August 11,2010 DOI:10.1016/S1473-3099(10)70143-2产NDM-1细菌种类肠肠杆杆菌菌科科埃希菌属埃希菌属大肠埃希菌大肠埃希菌枸橼酸菌属枸橼酸菌属弗劳地枸橼酸菌弗劳地枸橼酸菌、异型枸橼酸菌、无丙二酸枸橼酸菌、异型枸橼酸菌、无丙二酸枸橼酸菌克雷伯菌属克雷伯菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌、臭鼻克雷伯菌、臭鼻克雷伯菌肠杆菌属肠杆菌属阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、板崎肠杆菌、聚团肠杆菌、产气肠杆菌、板崎肠杆菌、聚团肠杆菌摩根菌属摩根菌属摩根摩根菌摩根摩根菌泛菌属泛菌属成团泛菌、弥散泛菌成团泛菌、弥散泛菌普罗威登菌属普罗威登菌属产碱普罗威登菌、斯氏普罗威登菌、鲁氏普罗威登菌产碱普罗威登菌、斯氏普罗威登菌、鲁氏普罗威登菌沙雷菌属沙雷菌属粘质沙雷菌、液化沙雷菌、深红沙雷菌、居泉沙雷菌粘质沙雷菌、液化沙雷菌、深红沙雷菌、居泉沙雷菌变形杆菌属变形杆菌属奇异变形杆菌、普通变形杆菌、产粘变形杆菌奇异变形杆菌、普通变形杆菌、产粘变形杆菌志贺菌属志贺菌属志贺、宋内、弗氏、鲍氏志贺菌志贺、宋内、弗氏、鲍氏志贺菌沙门菌属沙门菌属伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、猪霍乱沙门菌、副伤寒沙门菌伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、猪霍乱沙门菌、副伤寒沙门菌哈弗尼亚属哈弗尼亚属蜂房哈弗尼亚菌蜂房哈弗尼亚菌耶尔森菌属耶尔森菌属鼠疫耶尔森菌，小肠结炎肠耶尔森菌、假结核耶尔森菌鼠疫耶尔森菌，小肠结炎肠耶尔森菌、假结核耶尔森菌产NDM-1细菌敏感性 Published online August 11,2010 DOI:10.1016/S1473-3099(10)70143-2全球产NDM-1细菌流行情况传播方式n n医院内感染n n污染的医疗器械污染的医疗器械;n n污染的医疗用品污染的医疗用品;n n污染的手污染的手n n跨国传播n n跨国医疗旅游跨国医疗旅游诊疗指南1.1.定义与简介;2.2.病原与流行病学;3.3.临床特点;4.4.实验室诊断；5.5.抗菌治疗;6.6.预防与控制;7.7.其他.产NDM-1细菌感染临床特点n n产产NDM-1NDM-1细菌主要表现为多重耐药，致病力与敏细菌主要表现为多重耐药，致病力与敏感细菌没有差别；感细菌没有差别；n n主要引起医院感染；有社区感染报道；主要引起医院感染；有社区感染报道；n n感染危险因素：感染危险因素：n n危重患者，入住危重患者，入住ICUICU；n n长期住院患者；长期住院患者；n n使用广谱抗菌药物，或长期应用使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物抗菌药物；n n插管或侵袭性操作；插管或侵袭性操作；n n免疫抑制；免疫抑制；n n呼吸机应用呼吸机应用;n n产NDM-1细菌感染临床特点n n主要感染类型：n n泌尿道感染；泌尿道感染；n n伤口感染；伤口感染；n n医院肺炎；呼吸机相关肺炎；医院肺炎；呼吸机相关肺炎；n n血流感染；血流感染；n n导管相关感染；导管相关感染；n n 感染表现没有特别之处。n n碳青霉烯治疗感染无效，提示该类细菌感染可能，需要及时进行检查。诊疗指南1.1.定义与简介;2.2.病原与流行病学;3.3.临床特点;4.4.实验室诊断5.5.抗菌治疗;6.6.预防与控制;7.7.其他.实验室诊断n n产NDM-1细菌感染临床表现与敏感菌没有差异，临床诊断困难；n n对碳青霉烯治疗无效的阴性菌感染需要考虑这类细菌感染可能；n n诊断主要依据实验室检查结果；n n实验室检查分为三步：表型筛查表型筛查-表型确认表型确认-基因确证基因确证诊疗指南1.1.定义与简介;2.2.病原与流行病学;3.3.临床特点;4.4.实验室诊断5.5.抗菌治疗;6.6.预防与控制;7.7.其他.治疗基本原则n n依据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。依据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。n n临床微生物室应扩大抗菌药物敏感性测定范围，临床微生物室应扩大抗菌药物敏感性测定范围，包括更多的非包括更多的非-内酰胺抗菌药物（如氨基糖苷类、内酰胺抗菌药物（如氨基糖苷类、喹诺酮类、替加环素、米诺环素、磷霉素、多粘喹诺酮类、替加环素、米诺环素、磷霉素、多粘菌素等），为临床用药提供参考。菌素等），为临床用药提供参考。n n去除感染危险因素，尽量减少对患者的侵袭性操去除感染危险因素，尽量减少对患者的侵袭性操作，及时拨出导管、脓肿引流等；积极治疗原发作，及时拨出导管、脓肿引流等；积极治疗原发疾病。疾病。替加环素n n四环素类衍生物，超广谱抗菌药物，对产四环素类衍生物，超广谱抗菌药物，对产NDM-1NDM-1细菌细菌MIC90MIC90值为值为2-8mg/L2-8mg/L，敏感率，敏感率56%-67%56%-67%。临。临床研究单用或联合用药治疗产碳青霉烯酶细菌感床研究单用或联合用药治疗产碳青霉烯酶细菌感染有一定疗效。染有一定疗效。四环素四环素米诺环素米诺环素替加环素替加环素替加环素体外抗菌活性比较药物药物MIC50MIC50MIC90MIC90敏感率敏感率%耐药率耐药率%替加环素替加环素0.50.51 11001000 0多粘菌素多粘菌素B B14488.188.111.911.9阿米卡星阿米卡星8 8323273.373.38.38.3庆大霉素庆大霉素4 488505033.333.3亚胺培南亚胺培南8 88837.537.537.537.5四环素四环素4 48835.635.619.219.2美洛培南美洛培南8 88832.732.75050环丙沙星环丙沙星4 44432.132.160.760.7头孢吡肟头孢吡肟1616161626.226.259.559.5氨曲南氨曲南1616161615.515.578.678.6哌拉哌拉/他唑他唑6464646410.710.773.173.1厄他培南厄他培南8 832327.77.773.173.1替加环素对产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌（104株）体外抗菌活性比较ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Feb.2008,p.570573替加环素体外抗菌活性比较替加环素对产碳青霉烯酶克雷伯菌（60株）体外抗菌活性比较ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Feb.2008,p.570573药物药物MIC50MIC50MIC90MIC90敏感率敏感率%耐药率耐药率%替加环素替加环素1 12 21001000 0多粘菌素多粘菌素B B1118866.766.713.313.3庆大霉素庆大霉素28858.358.331.231.2阿米卡星阿米卡星1616323253.353.313.313.3亚胺培南亚胺培南8 8161621.721.746.746.7美洛培南美洛培南8888202061.761.7头孢吡肟头孢吡肟1616161618.818.864.664.6环丙沙星环丙沙星444414.614.679.279.2氨曲南氨曲南1616161610.410.487.587.5厄他培南厄他培南8832325 583.383.3哌拉哌拉/他唑他唑646464640 095.895.8替加环素体外抗菌活性比较替加环素对产碳青霉烯酶肠杆菌属细菌（24株）体外抗菌活性比较ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Feb.2008,p.570573药物药物MIC50MIC50MIC90MIC90敏感率敏感率%耐药率耐药率%替加环素替加环素0.250.250.50.51001000 0阿米卡星阿米卡星2 2161695.295.24.84.8多粘菌素多粘菌素B B1118870.870.820.820.8环丙沙星环丙沙星0.50.54461.961.933.333.3亚胺培南亚胺培南4 48854.254.217.717.7庆大霉素庆大霉素8 88842.942.938.138.1美洛培南美洛培南8 88833.333.341.741.7氨曲南氨曲南1616161628.628.657.157.1哌拉哌拉/他唑他唑32326464191942.942.9头孢吡肟头孢吡肟161616169.59.585.785.7厄他培南厄他培南8816168.38.312.512.5替加环素治疗产碳青霉烯酶细菌感染替加环素治疗产碳青霉烯酶细菌感染Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2008)62,895904患者患者患者患者感染类型感染类型感染类型感染类型病原情况病原情况病原情况病原情况替加环素替加环素替加环素替加环素合并用药合并用药合并用药合并用药患者结局患者结局患者结局患者结局5757岁实体器官移岁实体器官移岁实体器官移岁实体器官移植受体植受体植受体植受体HAP/HAP/肺化肺化肺化肺化脓症脓症脓症脓症ESBL/KPC+ESBL/KPC+肺炎克雷肺炎克雷肺炎克雷肺炎克雷伯（伯（伯（伯（TG MIC TG MIC 1mg/L1mg/L）标准剂量标准剂量标准剂量标准剂量1616天天天天庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素治疗失败，死亡治疗失败，死亡治疗失败，死亡治疗失败，死亡6969岁糖尿病女性岁糖尿病女性岁糖尿病女性岁糖尿病女性医院肺炎医院肺炎医院肺炎医院肺炎MDRMDR肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌（TG MIC 0.75TG MIC 0.75）标准剂量标准剂量标准剂量标准剂量1111天天天天无无无无治愈治愈治愈治愈4949岁女性，胃造岁女性，胃造岁女性，胃造岁女性，胃造瘘后多发感染瘘后多发感染瘘后多发感染瘘后多发感染医院肺炎医院肺炎医院肺炎医院肺炎/肺化脓症肺化脓症肺化脓症肺化脓症KPC+KPC+肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌（TG MIC 0.75TG MIC 0.75）标准剂量标准剂量标准剂量标准剂量5 5周周周周环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星感染控制但肺化脓症复发，感染控制但肺化脓症复发，感染控制但肺化脓症复发，感染控制但肺化脓症复发，再治疗有效，住院期间死亡，再治疗有效，住院期间死亡，再治疗有效，住院期间死亡，再治疗有效，住院期间死亡，TG MICTG MIC增加到增加到增加到增加到2mg/L2mg/L4646岁男性，心肌岁男性，心肌岁男性，心肌岁男性，心肌梗死后搭桥术梗死后搭桥术梗死后搭桥术梗死后搭桥术肺炎肺炎肺炎肺炎碳青霉烯耐药肺炎克雷碳青霉烯耐药肺炎克雷碳青霉烯耐药肺炎克雷碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌伯菌伯菌伯菌标准剂量标准剂量标准剂量标准剂量2929天天天天多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素B B治疗治疗治疗治疗2 2周血培养出同样细菌，周血培养出同样细菌，周血培养出同样细菌，周血培养出同样细菌，感染控制感染控制感染控制感染控制5353岁糖尿病男性，岁糖尿病男性，岁糖尿病男性，岁糖尿病男性，慢性心衰，血透慢性心衰，血透慢性心衰，血透慢性心衰，血透败血症（血败血症（血败血症（血败血症（血栓性静脉炎）栓性静脉炎）栓性静脉炎）栓性静脉炎）KPC+KPC+大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌（TG MIC 0.75TG MIC 0.75）标准剂量标准剂量标准剂量标准剂量133133天天天天无无无无效果不肯定效果不肯定效果不肯定效果不肯定7474岁男性，糖尿岁男性，糖尿岁男性，糖尿岁男性，糖尿病，慢性肾衰，机病，慢性肾衰，机病，慢性肾衰，机病，慢性肾衰，机械通气械通气械通气械通气软组织感染，软组织感染，软组织感染，软组织感染，败血症败血症败血症败血症MBL+MBL+粘菌素耐药肺炎粘菌素耐药肺炎粘菌素耐药肺炎粘菌素耐药肺炎克雷伯菌（克雷伯菌（克雷伯菌（克雷伯菌（TG MIC TG MIC 0.50.5）50mg,50mg,bid 4bid 4天天天天无无无无死亡死亡死亡死亡6666岁男性，搭桥岁男性，搭桥岁男性，搭桥岁男性，搭桥术后术后术后术后可能源于血可能源于血可能源于血可能源于血栓性栓性栓性栓性i i静脉炎静脉炎静脉炎静脉炎的持续败血的持续败血的持续败血的持续败血症（症（症（症（30d30d）MBL/ESBL+MBL/ESBL+肺炎克雷肺炎克雷肺炎克雷肺炎克雷伯菌（伯菌（伯菌（伯菌（TG MIC 0.5TG MIC 0.5）标准剂量标准剂量标准剂量标准剂量2424天天天天开始加用粘开始加用粘开始加用粘开始加用粘菌素菌素菌素菌素有效有效有效有效3 3个病人个病人个病人个病人败血症败血症败血症败血症MDRMDR肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗不清楚不清楚不清楚不清楚3 3例有效例有效例有效例有效多粘菌素n n属多肽类抗菌药物，包括多粘菌素属多肽类抗菌药物，包括多粘菌素B B和粘菌素两种。粘菌和粘菌素两种。粘菌素对产素对产NDM-1NDM-1细菌细菌MIC90MIC90为为2-32mg/L2-32mg/L，敏感率，敏感率89%-100%89%-100%。小样本研究提示单用治疗效果差，需要和其它药物联合。小样本研究提示单用治疗效果差，需要和其它药物联合用药。口服不吸收，需要静脉注射给药，肾毒性明显。用药。口服不吸收，需要静脉注射给药，肾毒性明显。多粘菌素多粘菌素B B多粘菌素多粘菌素E E多粘菌素体外抗菌活性比较药物（药物（9696）MIC50MIC50MIC90MIC90敏感率敏感率%耐药率耐药率%替加环素替加环素0.50.51 11001000 0多粘菌素多粘菌素B B2 22 291919 9多西环素多西环素4 4323266662424庆大霉素庆大霉素2 2161661613333阿米卡星阿米卡星3232323245453 3头孢吡肟头孢吡肟1616323240403030环丙沙星环丙沙星88882 29898头孢他定头孢他定323232322 29898美洛培南美洛培南323232321 19999亚胺培南亚胺培南323232320 09999厄他培南厄他培南323232320 0100100哌拉哌拉/他唑他唑1281281281280 09999Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2005)56,128132碳青霉烯类n n产产NDM-1NDM-1细菌对碳青霉烯类耐药，但体外细菌对碳青霉烯类耐药，但体外MICMIC值差异较大，值差异较大，个别研究发现，对个别研究发现，对MICMIC值低（值低（4mg/L328/32MEP+COLMEP+COL成功成功成功成功出院出院出院出院败血症败血症败血症败血症肺炎克雷伯昆肺炎克雷伯昆肺炎克雷伯昆肺炎克雷伯昆8/68/6IMP+COLIMP+COL失败失败失败失败死亡死亡死亡死亡败血症败血症败血症败血症肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌32/3232/32IMP+COLIMP+COL成功成功成功成功死亡死亡死亡死亡败血症败血症败血症败血症粘质沙雷菌粘质沙雷菌粘质沙雷菌粘质沙雷菌8/328/32MEP+LZD+COMEP+LZD+COL L拔除中心拔除中心拔除中心拔除中心静脉导管静脉导管静脉导管静脉导管成功成功成功成功出院出院出院出院Clin Infect Dis 2008;46:847854.氨基糖苷类n n不同药物间呈部分交叉耐药，我国临床分离的产金属不同药物间呈部分交叉耐药，我国临床分离的产金属-内内酰胺酶肠杆菌科细菌对阿米卡星、异帕米星具有一定敏感酰胺酶肠杆菌科细菌对阿米卡星、异帕米星具有一定敏感性。对轻、中度感染可以单用，重度感染需要与其它药物性。对轻、中度感染可以单用，重度感染需要与其它药物联合应用。用药期间注意药物耳肾毒性。联合应用。用药期间注意药物耳肾毒性。其它药物n n氟喹诺酮类：肠杆菌科细菌对喹诺酮类耐药突出，需要根氟喹诺酮类：肠杆菌科细菌对喹诺酮类耐药突出，需要根据药物敏感性测定结果选择药物。据药物敏感性测定结果选择药物。n n磷霉素：体外研究表明对部分耐药菌有效，但缺乏临床研磷霉素：体外研究表明对部分耐药菌有效，但缺乏临床研究数据。究数据。静脉注射磷霉素治疗严重疾患者碳青霉烯耐静脉注射磷霉素治疗严重疾患者碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌感染药肺炎克雷伯菌感染Clin Microbiol Infect.2010;16(2):184-6.11例患者为各种碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染，给予磷霉素2-4 g Q6h 联合其它药物治疗.平均疗程14+/-5.6天，所有患者临床与微生物疗效良好，2例患者死亡(18.2%)，没有严重不良反应。治疗方案n n轻、中度感染：轻、中度感染：n n敏感药物单用即可，如氨基糖苷类、喹诺酮类、磷霉素等；敏感药物单用即可，如氨基糖苷类、喹诺酮类、磷霉素等；n n也可联合用药，如氨基糖苷类也可联合用药，如氨基糖苷类+环丙沙星、环丙沙星环丙沙星、环丙沙星+磷霉素等；磷霉素等；n n无效患者可以选用替加环素、多粘菌素。无效患者可以选用替加环素、多粘菌素。n n重度感染：重度感染：n n根据药物敏感性测定结果；根据药物敏感性测定结果；n n选择敏感或相对敏感抗菌药物选择敏感或相对敏感抗菌药物联合用药联合用药（如替加环素如替加环素+多粘菌素、多粘菌素、替加环素替加环素+磷霉素、替加环素磷霉素、替加环素+氨基糖苷类、碳青霉烯类氨基糖苷类、碳青霉烯类+氨基糖氨基糖苷类、碳青霉烯类苷类、碳青霉烯类+多粘菌素、喹诺酮类多粘菌素、喹诺酮类+碳青霉烯类等）；碳青霉烯类等）；n n应严密观察患者治疗反应，及时根据药物敏感性测定结果以及临应严密观察患者治疗反应，及时根据药物敏感性测定结果以及临床治疗反应调整治疗方案。床治疗反应调整治疗方案。诊疗指南1.1.定义与简介;2.2.病原与流行病学;3.3.临床特点;4.4.实验室诊断5.5.抗菌治疗;6.6.预防与控制;7.7.其他.1.加强对产NDM-1细菌监测n n医院重视临床微生物检验，提高细菌耐药监测能力；医院重视临床微生物检验，提高细菌耐药监测能力；n n临床参考细菌检验结果应用抗菌药物；临床参考细菌检验结果应用抗菌药物；n n定期公布各医院细菌耐药监测结果；定期公布各医院细菌耐药监测结果；n n定期回顾细菌耐药流行趋势，及时发现异常耐药现象，早定期回顾细菌耐药流行趋势，及时发现异常耐药现象，早期发现产期发现产NDM-1NDM-1细菌加以控制。细菌加以控制。2.加强抗菌药物合理使用监管n n医疗机构应当有专门抗菌药物合理使用管理小组，开展教医疗机构应当有专门抗菌药物合理使用管理小组，开展教育、培训、监督、检查抗菌药物使用情况；育、培训、监督、检查抗菌药物使用情况；n n严格执行相关管理规定，特别是抗菌药物分类管理规定。严格执行相关管理规定，特别是抗菌药物分类管理规定。n n特殊使用抗菌药物特殊使用抗菌药物 卫生部卫办医政发卫生部卫办医政发(2009)38(2009)38号号 n n第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；n n碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；倍他米隆、比阿培南等；n n多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；利奈唑胺等；n n抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素，伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B B含脂制剂等。含脂制剂等。碳青霉烯限制与非限制使用与碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌的发生情况比较Antimicrobial Agents and Chemotherapy,May 2009,p.1983-1986,Vol.53,No.53.加强医院感染的预防与控制n n加强医务人员感染控制教育、培训，强化对加强医务人员感染控制教育、培训，强化对NDM-NDM-1 1细菌等多重耐药菌感染的预防、控制的认识。细菌等多重耐药菌感染的预防、控制的认识。n n在进行各种侵袭性操作中，严格执行无菌操作。在进行各种侵袭性操作中，严格执行无菌操作。n n严格执行严格执行医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范：n n医疗机构必须提供充足的手卫生设施。医疗机构必须提供充足的手卫生设施。n n医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。手或用含醇类速干手消毒剂擦手。3.加强医院感染的预防与控制3.加强医院感染的预防与控制n n加强对重点部门尤其是加强对重点部门尤其是ICUICU物体表面的清洁、消毒物体表面的清洁、消毒 。n n消毒剂：含氯消毒剂、消毒剂：含氯消毒剂、0.5%0.5%过氧乙酸、过氧乙酸、2%2%戊二戊二醛、醛、0.5%0.5%醋酸环己啶醋酸环己啶-乙醇等；乙醇等；n n表面消毒方法：选择不同消毒液擦拭或浸泡。表面消毒方法：选择不同消毒液擦拭或浸泡。3.加强医院感染的预防与控制n n隔离疑似或确诊产隔离疑似或确诊产NDM-1NDM-1细菌感染或定植者，预防耐药菌细菌感染或定植者，预防耐药菌传播。采用传播。采用接触隔离接触隔离，将病人安置单独房间，接触患者时，将病人安置单独房间，接触患者时需要穿隔离衣、戴手套，相关医疗器械或物品如听诊器、需要穿隔离衣、戴手套，相关医疗器械或物品如听诊器、血压计等专用，不能专用的物品，需用后严格消毒。血压计等专用，不能专用的物品，需用后严格消毒。n n隔离期间需要定期检测耐药菌情况。隔离期间需要定期检测耐药菌情况。谢谢