麻醉科相关工作制度.docx

麻醉科相关工作制度
1、麻醉前病情评估制度
根据卫计委的患者评估管理制度结合我院实际情况特制定该麻醉前病情评估制度:
一、对择期手术病人，麻醉医师在麻醉前必须访视病人，评估病情。访视一般在术前一日进行。对一些病情复杂或新开展的手术则宜在术前数日进行会诊，以便完善麻醉前必要的准备。对急症手术也尽可能在麻醉前访视病人，签署各种麻醉相关的同意书。
二、麻醉医师访视病人时应注意仪表端正、衣着整洁、态度和蔼、言行得体。
三、应明确麻醉前访视的目的性。
1、根据病人病史、体格检查、实验室检查、特殊检查、病人精神状态、拟施手术等各种资料和情况进行分析和判断以完善术前准备并制定合适的麻醉方案包括术后镇痛方案。
2、指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧，取得病人的同意和信任。
3、根据病人的具体情况就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识。
四、访视时进行下列工作：
1、仔细全面阅读病历获得对病情、诊断和手术麻醉风险的整体了解。
2、了解手术方案和对麻醉的特殊要求，必要时与手术医师沟通。
3、对麻醉前准备不足者应作必要的调整与补充，对准备不当者应予纠正。
4、探视病人时应注意：
（1）自我介绍：说明来意，鼓励病人提问、提出要求、并热情予以解释。
（2）追询某些认为重要而病历上无记载的病史，特别注意手术麻醉史、用药史及过敏史。注意对合并症的用药情况。
（3）重复一些重要的体格检查：如心血管系统、呼吸系统、脊柱及肢体活动等。
（4） 注意观察病人的全身情况和精神状态、判断病情的轻重。（5）考虑需否作进一步的检诊。
（6）根据所获资料进行麻醉前评估、分析，制定切合实际的麻醉方案。在评估中除注意其ASA分级、重要脏器功能、有无合并症及其严重程度和药物治疗情况、水电解质和酸碱平衡状态等外，应评估有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性。
(7 )认真和完整地填写麻醉前访视相关内容《见术前访视记录单。》
5、麻醉前谈话时应注意：
(1) 除与病人谈话外必要时与病人家属或其委托人谈话。
(2 )告知麻醉方法和注意事项，说明有可能根据情况的变化改变麻醉方法，并交待麻醉前注意事项。
(3) 说明麻醉可能出现的并发症及危险性，对ASA分级在III〜IV级以上者更应提醒家属重视。
(4) 病人或病人家属或委托人必须在麻醉知情同意书上签字。(5)询问需否作术后镇痛、自费，并回答有关问题，如同意作术后镇痛，病人或家属或委托人需在同意书上签字。
(6 )对危重、疑难病例应在科内进行术前讨论，制定麻醉预案和应急预案。
五、关于手术病人术前必须进行的实验室和特殊检查，一般应根据病史及体格检查结果来选取必须的项目，需节省时间和费用，减少不必要的浪费，结合我院实际情况作如下的要求：
1、必须的检查项目：血常规、心电图、X线胸片、肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血机制、输血前四项。
2、其他应特别注意的事项重点：
(1 )硬膜外麻醉必须是凝血指标正常。脊柱外伤、畸形不宜做硬膜外麻醉。
(2) 未治疗的高血压、心绞痛、心功能不全等，病人有房颤者应作超声心动图的检查，必要时须经心内科的评估和治疗。
(3) 骨科大于65岁的卧床老年人应作深静脉超声明确有无血栓。
(4) 大于65岁的老年人作胸腹腔的手术应作肺功能或血气检查、肺功能或血气异常须经呼吸内科的评估和治疗。肺大泡或肺脓肿要考虑气胸或使用双腔支气管。
(5 )小儿有上感时不宜实施择期麻醉或基础麻醉。
(6) 多发性创伤或在其他科室做深静脉穿刺的病人应常规检查有无气胸、血胸、静脉导管是否通畅、有无出血与血栓，有特殊情况应请求会诊、保留原管，术中需深静脉导管的病人须另选部位穿刺。
(7) 颈部巨大包块的病人，须有气道是否被压的CT片。小颌畸形、颈短粗、喉结高、头后仰受限、张受限、气道肿瘤或受伤或狭窄等术前要做好困难气道的准备。
(8) 低蛋白血症、严重贫血、水电解质紊乱术前应适当纠正。
（9）既往服用抗凝药的病人要注意凝血指标，并按有关要求处理。对既往不规则服用抗凝药的病人应作超声心动图和凝血指标检查。
（10）放置冠脉支架的患者要了解放置时间与类型。
（11）安装心脏起博器的病人要了解起博器功能与类型。
（12）长骨骨折或关节置换病人要告之脂肪栓塞风险。
2、麻醉方式变更制度
一、在保证患者生命安全的前提下，提高麻醉安全与质量，因出现如下特殊情况，需变更麻醉方式。
1、因手术方式改变，原已实施的麻醉无法保证手术顺利进行；
2、因已实施麻醉效果欠佳，不能满足手术需要；
3、因患者病情发生变化，导致原定麻醉方式无法使手术顺利进行；
4、因患者本人强烈要求变更麻醉方式；
5、出现突发或其他紧急事件，需要变更麻醉方式的；
6、其他（包括上述未列出的特殊情况及上述特殊情况中需要详细说明的）。
二、住院医师应汇报上级医师或科主任，制定更改麻醉的方案，必要时上级医师亲自实施。
三、与患者或患者家属沟通，交代变更的麻醉方式及相应的风险，同意后在《麻醉同意书》上签字，同时上级医师签字。
四、认真填写术中更改麻醉方案登记表和麻醉科质量安全管理报告表，上级医师监督并签字。
五、科室质量与安全管理会议每季度对变更麻醉方案的病历进行讨论、分析、总结，对存在的问题提出改进措施。
六、定期汇报上级主管部门，并由上级主管部门提出整改意见，给予指导。
3、麻醉质量与安全管理制度
为全面提高麻醉科医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照医院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。
一、组织机构
成立科室医疗质量控制小组，在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。
组长：李春吾
成员：王 刚 余慧芳 谢柏勇（质控员）唐 杰（总住院医师）
二、医疗质量控制内容科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
（一）医疗指标
1. 麻醉人数》医院对科室的医疗指标的要求；
2. 麻醉死亡率＜0.02%;
3. 临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：1%;
3. 急危重症抢救成功率》80%;
4. 院内急会诊到位时间＜ 10分钟；
5. 甲级病案率＞ 90%;
6. 药品比例＜28%;
7. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率1%;
8. 完成指令性任务比例1%;
9. 各种神经组滞成功率＞ 90%;
10. 硬膜外阻滞成功率＞ 95%;
11. 严重麻醉并发症发生率，二级医院＜ 0.04%;
12. 年医疗事故发生率0;
13. 非危重病人死亡率＜ 0.02%;
14•术前访视、术后随访率1%;
15. 椎管内麻醉后头痛发生率＜ 10%;
16. “三基”考核合格率1%;
17. 麻醉记录单书写合格率》98%;
18. 技术操作（实施麻醉操作和术中监护）合格率1 % ;
19. 硬膜穿破发生率＜ 0.6%;
20. 抢救设备完好率1%;
21. 消毒灭菌合格率1%;
22. 麻醉机性能完好率1%;
23. 麻醉效果评级标准。
（二）规章制度
1、落实科级质量管理组织建设制度，科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。
2、执行核心医务人员应做到熟知核心制度内容，按照制度要求规范日常医疗工作。
（1）首诊负责制：及时完成急诊手术麻醉的接诊、处置及治疗，及时完成病历书写。需要请相关科室会诊时及时联系会诊，根据会诊意见做进一步处置，并认真及时记录会诊意见。值班医师或总住院医师及时完成急诊局麻手术患者的术前评估和相应处置，监护和治疗。
（2）查房严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。
（3）病例讨论复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。
（4）会诊严格按照我院会诊制度的要求执行，疑难。危重会诊在24小时内到达现场；院内普通会诊48小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。
（5）危重患者抢救严格按照我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由主治医师或主治以上医师组织并主持，总住院医师必须积极参加，并及时报告科主任；重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度，并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重患者抢救流程，抢救器械及药品完好率1%。
（6）值班与交接班按照我院相关制度执行，杜绝脱岗现象，及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救，在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录。
（7）病历书写基本规范与管理建立科室、诊疗小组两级病案质量控制组织。严格执行病历环节质量和终末质量检查制度，杜绝丙级病历。科室定期进行病案质量分析，将持续改进措施等内容记录在科室质量控制记录本中。
（8）临床用血审核执行临床输血技术规范，输血前完善相关检查，履行告知义务并签署知情同意书，输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。
（9）有创诊疗管理及准入严格按照医师资质进行相关操作，杜绝非法执业现象；有创操作要严格遵循诊疗常规实施，操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通。履行告知医务，实施操作严格执行查对制度，保证对正确的患者实施正确的操作，操作结束后应即时完成相关记录，记录内容应符合病历书写规范的要求。新技术新项目按照我院规定实施。
（10）医疗技术准入按照我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、关于开展新技术新项目工作的要求实施。科室应对医师资质、医疗技术及麻醉医师分级进行考核，按要求进行诊疗工作。
（11）查对严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。
① 麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。
② 手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。
③ 患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。
④ 三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。
⑤ 手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。
（三）病历书写质量
1、病历书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范细则》及我院要求。重点要求：
（1）会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现。（2）麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。
2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有：
（1）运行病历中的相关内容应严格按照时限完成。
（2）麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。（3）上级医师查房后及时审核、签字。
（4）按照我院会诊制度及时完成会诊工作。
（四）按时组织科室人员参加医院的各项培训工作，加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核，提高业务水平。
（五）强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保障患者安全和医疗安全。
（六）医疗安全及医疗风险监控
1、按照相关制度，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。
2、加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。
3、加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错。
4、告知按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施，并在病历中记录。
5、重大及特殊病历抢救报告制度。
6、危急值报告制度。
7、不良事件上报按时进行排查，及时发现各种不良因素，鼓励非惩罚性主动报告制度。
8、其他：认真执行我院相关制度。
（1）麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。（2 ）担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱，我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。
（3）术前麻醉医师应认真检查麻醉药品、器械是否完备。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应当及时补充。
（4）麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，严格三级医师负责制，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录。（5）实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。
（6）术毕，待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。
（7）进入麻醉后恢复室，待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward苏醒评分，必须达郅分以上才能离开麻醉后复室。
（8）如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应当积极查找原因，及时处理，并考虑转ICU，以免延误病情。
（9）术后24小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。
（10）急诊手术前的准备时间较短，但也应当尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。
（11）麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。
（12）有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者，应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。
三、科室管理计划及措施
1. 认真完成医院的各项医疗任务指标。
2. 每年度制定科室年度质控计划，并按时完成。
3. 质量控制小组定期分析科内存在的质量问题，并提出改进措施。
4. 对全科人员经常进行质量教育，牢固树立质量意识，把医疗质量作为重点内容来分析和讲评，努力促进医疗质量的不断提高。
5. 对全体人员进行认真考核，根据落实情况予以奖惩。
4、麻醉前知情同意制度
1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗技术、麻醉方案、风险益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
2、麻醉前麻醉医师必须向患者、近亲属或委托人交代麻醉的充分合理性和必要性，并就麻醉方式、术前注意事项和可能发生的并发症，术后镇痛风险，益处和其他可供选择的方案向患者，近亲属或委托人做详细交代，绝不能回避可能存在或发生的危险性。争取取得患者近亲属或委托人理解，并签署麻醉知情同意书。
3、麻醉知情同意书是指麻醉前麻醉医师向患者及近亲属或委托人告知拟实施麻醉的相关情况，并由患者，近亲属或委托人签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉拟行的有创操作和检测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者、近亲属或委托人签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期。并把麻醉知情同意书存放在病历中。
4、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。
5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品，麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务部、院总值班批准。
6、有痛苦的或有一定危险的有床操作，在术前一定的时间内向患者，近亲属或委托人做好解释交待，说明诊疗项目的必要性，所存在的痛苦和危险性；对需要患方术前签字的，不能回避可能会出现的危险情况，但也不能不切实际的夸大其危险性。
7、告知地点包括患者床旁、麻醉医生办公室或其他院内场所。告知次数和事件依据实际情况灵活确定。告知内容必须具备充分性、合理性和必要性，并将有关告知内容记录于病程中。
5、围手术期输血制度
围手术期输血包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入有关的血液成分；为了避免或减少术中失血或输入异体血可采用相关药物和技术。
围手术期输血需麻醉科、手术科室和输血科三方有效沟通，严格遵守三查七对制度，并严格掌握围术期输血的适应症，合理、安全的输血。
围手术期输血的具体实施需按照以下围手术期输血指南进行。
围手术期输血指南
一、术前评估
1、既往输血史及有无输血并发症；
2、有无先天性或获得性血液疾病；
3、有无服用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法令等；
4、有无活动性出血或急、慢性贫血；
5、实验室检查：血常规、凝血功能、肝功能、血型包括ABO血型和Rh
血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV抗体等;
6、术前重要脏器功能评估；
二、术前准备
1、告知患者及家属输血的风险及益处，并填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》；
2、血型鉴定和交叉配血试验；
3、视病情停止或调整抗血栓药物。必要时可推迟择期手术直至抗凝药物的效力消失；
4、对慢性贫血、肾功能不全的患者可予术前一周使用促红细胞生成素等药物；
5、血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、加强营养等；
6、如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；
7、Rh阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估计的需要血量。
三、围手术期输血及辅助治疗
1、围手术期输血相关监测：
（1）失血量监测：密切观察手术失血量（如吸引器和纱布计量）
（2）重要脏器灌注或氧供监测：包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、血红蛋白、红细胞压积（Hct），必要时监测血气和酸碱平衡、电解质、混合静脉血氧饱和度、pHi
（3）凝血功能监测：包括血小板计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原、血小板功能评估等，
2、输红细胞
（1）红细胞制品：浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞
（2）作用：增强携氧、运氧能力
（3）输入指征：
① 血红蛋白〉1g/L的患者围手术期不需要输红细胞；
② 血红蛋白＜ 70g/L，尤其在急性失血时；
③ 术前有症状的难治性贫血患者；
④ 对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者；
⑤ 术前心肺功能不全和代谢率增高的患者；
心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛），心功能iiiiv级，保持血红蛋白1120g/L以保证足够的氧输送，
⑥ 血红蛋白在701g/L之间，是否输入红细胞取决于：患者心肺功能代偿；有无代谢率增高;有无进行性出血
(4 )注意事项：
① 不能依赖输红细胞替代容量治疗
② 少白红细胞用于产生白细胞抗体患者
③ 洗涤红细胞适用于自身免疫性溶血和对血浆蛋白有过敏反应的患者
④ 高原地区酌情提高血红蛋白水平和放宽输血指征
⑤ 急性大失血无同型血源时，可适量输入0型血浓缩红细胞，并密切监测溶血反应
3、输血小板
(1 )输入指征：
① 术前血小板计数< 50 x 109/L
② 血小板介于50 1x 109/L之间时，是否输入取决于术中出(渗)血是否不可控制；腔隙内手术有继续出(渗)血可能；其他相关因素，如肾功能衰竭、肝功能衰竭等。
③ 实验室检查证实血小板功能低下且有出血倾向者
(2) 使用说明
① 手工分离血小板含量约为2.4x1010,保存期为24小时；机器单采血小板含含量约为2. 5x 1011,保存期为5天
② 每份机采浓缩血小板可使成人增加约(7 一 10)109血小板数量
4、输血浆
(1) 血浆制品：新鲜冰冻血浆(FFP )、冰冻血浆、新鲜血浆
(2) 目的：补充凝血因子和血浆蛋白
(3) 新鲜冰冻血浆输入指征：
① PT或APTT〉正常1.5倍或INR>2.0,创面弥漫性渗血
② 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞(出血量或输血量相于患者自身血容量)
③ 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍
④ 紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP： 58ml/kg)
(4) 使用说明
① 新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆蛋白
② 每单位相当于2ml新鲜全血中血浆含量)新鲜冰冻血浆可使成人增加约2%3%的凝血因子
③ 用时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量
④ 不应该将血浆作为容量扩张剂。
4、输冷沉淀
(1) 目的：补充纤维蛋白原和(或)VIII因子
(2 )输入指征：
① 严重伤渗血且纤维蛋白原浓度<8-10g/L
② 纤维蛋白原浓度在1015g/L之间，应根据伤渗血及出血情况决定补充量
③ 严重伤渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度；
④ 儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病患者
⑤ 纤维蛋白原缺乏症及凝血因子VIII缺乏症患者
(3) 使用说明：
① 一个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原
② 严重甲型血友病需加用VIII因子浓缩剂。
5、输全血
用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克或估计失血量超过自身血容量 30%。
6、大量失血的药物治疗
(1) 围手术期排除外科引起的出血后，应考虑使用全身或局部止血药
(2) 大失血时，传统的治疗手段失败时，可考虑使用重组活化VII因子。
7、相关因素的治疗
(1) 避免围手术期低温
(2) 及时诊断并有效治疗严重酸中毒(枸橼酸中毒，及时补充钙剂)和严重贫血
(3) 维持适当的Hct
四、自体输血
自体输血可以避免或减少异体输血及血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。
1、贮存式自体输血
术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。
(1)适应证
① 择期手术，身体一般情况良好，Hb >110g/L(Hct>0.33)
② 术前估计术中出血量超过自身循环血容量15%
③ 稀有血型备血困难的患者
④ 对输异体血产生免疫抗体的手术患者
(2) 禁忌证
① 血红蛋白＜1g/L
② 全身性感染
③ 凝血功能异常和造血功能异常
(3 )注意事项
① 手术前3天完成采集血液(可一次或分多次)；
② 每次采血不超过5ml (或自身血容量10%)，两次采血间隔不少于3天；
③ 在采血前后可给患者铁剂、叶酸及重组促红细胞生成素等治疗。
④ 缺血性心脑血管疾病及重症患者慎用
2、急性等容性血液稀释(ANH )
(1) 目的：节约用血及降低血液粘稠度
(2) 适应证
① 患者身体一般情况良好，血红蛋白＞110g/L(Hct＞0.33),估计术中失血量大
② 手术中需要降低血液粘稠度，改善微循环
(3 )实施方法
① 于麻醉后手术前抽取适量全血储存于血袋，同时回输一定容量液体置换血液(采用胶体置换血液时比例为1： 2;采用晶体置换血液时比例为1:3)。预计采全血量应按如下公式估计：
预计采血量=患者估计全血量(6570ml x体重)x [(患者初始Hct -稀释目标Hct):患者初始Hct]。
② 术中患者出血后，将所采集血液回输至患者体内。
(4) 禁忌证
① 血红蛋白＜1g/L
② 低蛋白血症
③ 凝血机能障碍
④ 不具备监护条件
⑤ 心肺功能不良患者。
(5) 注意事项
① 血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于25%;
② 术中必须密切监测患者血压、心电图、脉搏血氧饱和度、Hct以及尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。
3、回收式自体输血
血液回收是指使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者。
（1）适应证：
① 预计失血量＞10ml的各类手术（感染、污染、肿瘤手术除外）
② 稀有血型手术患者
（2）禁忌证：
① 血液流出血管外超过6小时
② 怀疑流出的血液含有癌细胞
③ 怀疑流出的血液被细菌、粪便或羊水等污染
④ 镰刀状红细胞病患者
⑤ 流出的血液严重溶血
（3）注意事项
① 回收时吸引负压一般不要超过2mmHg，以减少红细胞破坏
② 因回收系统中含有抗凝剂，血液回输过程中应监测ACT和凝血功能
③ 抗凝剂使用量为 肝素钠：生理盐水=50u： 1ml
④ 储血罐中有凝血块时，应加用白细胞滤器
五、围手术期输血不良反应
1、非溶血性发热反应
发热反应多发生在输血后12小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39C以上，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟，多则12小时后缓解。
2、变态反应和过敏反应
① 变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。
② 过敏反应的特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻出现咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。
3、溶血反应
① 绝大多数是输入异型血所致。
② 典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。
③ 全身麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤渗血和低血压。
4、细菌污染反应
① 非致病菌污染，可能只引起一些类似发热反应的症状。
② 毒性大的致病菌污染，输入1020ml,即可发生休克。
③ 库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。
5、循环超负荷
① 心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快
② 可因循环超负荷而造成呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高，胸片显示肺水肿征象。
6、出血倾向
大量快速输入库血可因凝血因子过度稀释或缺乏，导致创面渗血不止或术后持续出血
7、电解质及酸碱平衡失调
① 库血保存时间越长，血浆pH越低、钾离子浓度越高。大量输血常伴有一过性代谢性酸中毒
② 血清钾高的患者，大量输血应高度警惕高钾血症。
③ 输注大量枸椽酸后，可降低血清钙水平，影响凝血功能；枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢根，可引起代谢性碱中毒，会使血清钾降低。
8、输血相关性急性肺损伤
是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现渗液。
9、传染性疾病
输异体血具有传播肝炎和HIV的危险
10、免疫功能抑制
输入异体血可明显抑制接受者的免疫功能，会影响疾病的转归。应严格遵循输血适应证，避免不必要的输血。
六、围手术期输血不良反应的防治
在全身麻醉状态下，输血反应的症状和体征往往被掩盖，不易观察和早期发现，并且还可能会被漏诊，应引起麻醉科医生的警惕。输血前应由两名医护人员严格核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型、交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。
输血不良反应的治疗措施如下：
（1）首先应立即停止输血。核对受血者与供血者姓名和血型。采取供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新化验血型和交叉配血试验，以及作细菌
涂片和培养
（2）保持静脉输液通路畅通和呼吸道通畅
（3）抗过敏或抗休克治疗
（4）维持血流动力学稳定和电解质、酸碱平衡
（5）保护肾功能：碱化尿液、利尿等
（6）根据凝血因子缺乏的情况，补充相关凝血成分，如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物及血小板等
（7）防治弥散性血管内凝血
（8）必要时行血液透析或换血疗法
附：发生严重输血反应的处理流程
1、立即停止输血，
2、积极组织抢救，
3、立即上报医院主管部门
4、保留有关输血证据