产后发热精.pptx

产后发热问题 1.产后发热的病因病机是什么？2.产后发热的主证特点是什么？3.如何辨证论治感染邪毒证产后发热？概念产褥期内以发热为主症，并伴有其他症状者，称为“产后发热”。如在产后一、二天内，由于阴血骤虚，营卫失调，常有轻微的发热，不兼有其他的症状，一般能自行退热，属生理性发热；或产后三、四天内，泌乳期间有低热，俗称“蒸乳”，这种现象以后会自然消失，亦不属病理范围。若突然高热，或持续性的低热不退者，均属产后发热。分娩后的生殖道感染，西医学称“产褥感染”，亦称“产褥热”，属本病范围，是产褥期常见的严重病症，是导致孕产妇死亡的四大原因之一，治疗和处理可参照本病的感染邪毒证。早在汉代张仲景早在汉代张仲景金匮要略金匮要略 妇人产后病脉证治妇人产后病脉证治篇中，就有产后中风发热持续不愈及产后中风兼篇中，就有产后中风发热持续不愈及产后中风兼卫阳虚证治的记载。至隋代巢元方卫阳虚证治的记载。至隋代巢元方诸病源候论诸病源候论“产后病诸候产后病诸候”两卷，列有两卷，列有“产后虚热候产后虚热候”及及“产后寒热候产后寒热候”，论述病因及证候。唐代孙思邈，论述病因及证候。唐代孙思邈千金翼方千金翼方曾列有五首方剂治疗产后烦热。宋曾列有五首方剂治疗产后烦热。宋代代陈素庵妇科补解陈素庵妇科补解“产后众疾门产后众疾门”列有产后发列有产后发热专论多篇，其论病因病机方面较为全面，而辨热专论多篇，其论病因病机方面较为全面，而辨证论治方面尚欠不足。以后金、元、明、清历代证论治方面尚欠不足。以后金、元、明、清历代医家对本病的病因病机及辨证论治方面不断充实医家对本病的病因病机及辨证论治方面不断充实完善，且各家均有自己的独到立论及经验。完善，且各家均有自己的独到立论及经验。病因病机 1.感染邪毒 2.外感3.血虚4.血瘀诊断要点 1.病史2.症状3.检查 病史 患者妊娠晚期不禁房事，或有接生时消毒不严、早破水、产程过长、失血过多、手术产、产道损伤、胎盘胎膜残留等病史；或素体虚弱，或素有贫血、营养不良以及妊娠高血压综合征等病史；或产时、产后不慎感受风寒；或素性抑郁，或产后情志不畅。症状 产褥期的发热是最主要的症状，尤以新产后多见。或体温超过38，持续高热不减，或持续低热不退。临床可见恶寒、头痛、食欲减退及全身不适，可伴有小腹疼痛及恶露异常。检查（1 1）产科检查）产科检查 若会阴、阴道、宫颈局部创面或若会阴、阴道、宫颈局部创面或伤口感染时，局部可见红肿、化脓、伤口边缘裂伤口感染时，局部可见红肿、化脓、伤口边缘裂开、压痛明显。如果出现子宫内膜炎及子宫肌炎开、压痛明显。如果出现子宫内膜炎及子宫肌炎时，子宫软，复旧不良，明显压痛；一侧或双侧时，子宫软，复旧不良，明显压痛；一侧或双侧附件增厚、触痛或肿块形成，或形成脓肿，临床附件增厚、触痛或肿块形成，或形成脓肿，临床常见到急性盆腔炎及腹膜炎的典型体征。常见到急性盆腔炎及腹膜炎的典型体征。（2 2）实验室检查）实验室检查 体温在体温在3838以上，血液化验白以上，血液化验白细胞总数及中性升高；宫腔分泌物的培养或血培细胞总数及中性升高；宫腔分泌物的培养或血培养以确定产褥感染的病原菌，并作药敏试验。养以确定产褥感染的病原菌，并作药敏试验。（3 3）辅助检查）辅助检查 可作可作B B超、超、CTCT、核磁共振等项检、核磁共振等项检查，对盆腔炎性包块、盆腔脓肿、盆腔积液、静查，对盆腔炎性包块、盆腔脓肿、盆腔积液、静脉血栓的诊断提供依据。脉血栓的诊断提供依据。鉴别诊断 本病以发热为主症，应与产褥期有发热表现的其他疾病相鉴别 1.产后淋证 为西医产后泌尿系统感染，可见发热。临床表现为尿频、尿急、尿痛，或伴小腹疼痛等症，尿常规化验可见红、白细胞。2.产后乳痈 为西医急性乳腺炎，可见发热，伴乳房胀痛。临床表现为乳房局部红肿、灼热，甚至破溃化脓，于乳房皮下可摸到肿块，可触及腋下肿大压疼的淋巴结。3.产后痢疾 为西医的产后菌痢，可见发热。临床表现为大便次数增多，脓血样大便，里急后重，或有腹痛，肛门灼热等。大便化验可见红、白细胞或脓球。4.产后中暑 中医认为产时正值长夏炎热酷暑之季，外受暑邪而发病，临床所见多发病急，身热多汗，可突然头晕胸闷，甚至昏迷不省人事，其发病有严格的季节性。辨证论治 本病以产后发热为主症，常伴有恶露异常及腹痛，本病以产后发热为主症，常伴有恶露异常及腹痛，辨证主要根据发热的特点，参照恶露的量、色、辨证主要根据发热的特点，参照恶露的量、色、质、味及腹痛的性质，以及兼症、舌脉，辨其虚质、味及腹痛的性质，以及兼症、舌脉，辨其虚实寒热。若高热寒战，恶露臭秽，小腹疼痛拒按，实寒热。若高热寒战，恶露臭秽，小腹疼痛拒按，则为感染邪毒；若发热恶寒，身痛流涕，为外感则为感染邪毒；若发热恶寒，身痛流涕，为外感发热；若产后失血过多，低热不退，恶露量少，发热；若产后失血过多，低热不退，恶露量少，色淡质稀，为血虚发热；若寒热时作，恶露量少，色淡质稀，为血虚发热；若寒热时作，恶露量少，色紫暗有血块，小腹疼痛拒按为血瘀发热。色紫暗有血块，小腹疼痛拒按为血瘀发热。本病的治疗，以调气血、和营卫为主。感染邪毒本病的治疗，以调气血、和营卫为主。感染邪毒证病情危重，变化迅速，应中西医结合治疗。证病情危重，变化迅速，应中西医结合治疗。1.感染邪毒证主要证候：产后高热恶寒，甚或寒战，连续两天主要证候：产后高热恶寒，甚或寒战，连续两天体温至体温至3838以上，腹痛拒按，恶露或多或少，色以上，腹痛拒按，恶露或多或少，色黯紫，气臭秽，烦躁口渴，尿少而赤，大便秘结。黯紫，气臭秽，烦躁口渴，尿少而赤，大便秘结。舌红苔黄，脉弦数。舌红苔黄，脉弦数。证候分析：邪毒感染，直伤胞宫胞脉，正邪交争，证候分析：邪毒感染，直伤胞宫胞脉，正邪交争，则发热恶寒；邪毒与血互结于冲任、胞宫、胞脉，则发热恶寒；邪毒与血互结于冲任、胞宫、胞脉，气血阻滞，则腹痛拒按，恶露或多或少，色黯且气血阻滞，则腹痛拒按，恶露或多或少，色黯且臭；热盛伤津则烦渴、尿少、便结。舌红苔黄、臭；热盛伤津则烦渴、尿少、便结。舌红苔黄、脉弦数均为热盛之象。脉弦数均为热盛之象。治法：清热解毒，活血化瘀。方药：五味消毒饮（方见带下病）合失笑散（方见月经不调)加丹皮、赤芍、益母草。此型多为产褥感染，属急重症。本病初期，热毒此型多为产褥感染，属急重症。本病初期，热毒不解，邪无出路，变化最速，加之产后多虚，抗不解，邪无出路，变化最速，加之产后多虚，抗病力弱，热入营血，逆传心包，则病笃势危。故病力弱，热入营血，逆传心包，则病笃势危。故治疗务必及时，注意随证用药。若腹痛拒按，大治疗务必及时，注意随证用药。若腹痛拒按，大便不通，恶露不下，此为实热内结，瘀血未下，便不通，恶露不下，此为实热内结，瘀血未下，若正气未衰者，用大黄牡丹皮汤（若正气未衰者，用大黄牡丹皮汤（金匮要略金匮要略）加败酱草、红藤、薏苡仁以泻热通腑，活血排脓。加败酱草、红藤、薏苡仁以泻热通腑，活血排脓。大黄、芒硝、丹皮、桃仁、冬瓜子大黄、芒硝、丹皮、桃仁、冬瓜子 若烦渴汗多，尿少色黄，此为热入气分，热伤津液之象，主方加生石膏、天花粉、石斛以清热泻火，生津止渴；若证见高热不退，心烦汗出，皮肤斑疹，此为热入营血之象，此时应采用清热解毒，养阴凉血之法，方用清营汤（温病条辨）加紫花地丁、蒲公英、栀子、丹皮。玄参、生地、麦冬、银花、连翘、竹叶、丹参、黄连、犀角 若证见高热不退，神昏谵语，甚至昏迷，面色苍白，四肢厥冷，此为热入心包，热深厥深之象，可用清营汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹以清心开窍。2.外感证主要证候：产后恶寒发热，头痛身痛，无汗，鼻塞流涕，咳嗽。舌苔薄白，脉浮紧。证候分析：产后多虚，卫阳失固，风寒袭表，正邪交争，则见恶寒发热；风寒之邪先入太阳经脉，则见头痛身痛；寒邪闭塞腠理则无汗；风寒袭肺，肺失宣降，则咳嗽流涕。舌苔薄白、脉浮紧为风寒袭表之象。治法：养血疏风。方药：荆防四物汤（医宗金鉴）加苏叶、甘草。荆芥 防风 生地 当归 川芎 白芍产后血虚，应用四物汤养血补虚；荆芥、防风解表祛风；苏叶疏风散寒；甘草清热止咳。全方共奏养血疏风解表之功。若邪在半表半里，证见往来寒热，口苦咽干，纳呆作呕，胸胁痞满。舌苔白润，脉弦。宜和解表里。用小柴胡汤（伤寒论）。柴胡 黄芩 人参 甘草 半夏 生姜 大枣若新产后感受风热，温邪上受，首先犯肺，证见发热，头痛自汗，口干咽痛，舌尖红，苔白，脉浮数。治宜辛凉解表，疏风清热。方用银翘散（温病条辨）。银花 连翘 竹叶 荆芥穗 牛蒡子 薄荷 桔梗 淡豆豉 甘草 芦根若产时正值酷暑，外感暑热，气津两伤，证见身热多汗，口渴心烦，体倦少气，舌红少津，脉虚数。宜清暑益气，养阴生津。方用清暑益气汤（温热经纬）。洋参 石斛 麦冬 黄连 竹叶 荷梗 知母 甘草 粳米 西瓜翠衣3.血虚证主要证侯：产时或产后失血较多，低热不退，自汗，头晕眼花，心悸失眠，恶露量少，色淡质稀，小腹绵绵作痛，喜按。舌淡红，脉细无力。证候分析：血虚阳浮，故低热自汗；血虚清窍失养，则头晕眼花；血虚心失所养，则心悸失眠；血虚冲任、胞宫失养，则恶露量少，腹痛绵绵、喜按。舌淡红、脉细无力均为血虚之象。治法：补血益气。方药：八珍汤（方见月经前后诸症）加枸杞、黄芪。若血虚阴亏，证见午后潮热，两颧发红，口渴欲饮，便干溲黄，舌质红，苔薄黄少津液，脉细数，治宜滋阴养血清热，方用加减一阴煎（生地、白芍、麦冬、熟地、知母、地骨皮、甘草）加白薇。4.血瘀证主要证候：产后寒热时作，恶露不下或下而甚少，主要证候：产后寒热时作，恶露不下或下而甚少，色紫暗有血块，小腹疼痛拒按，块下痛减，口干色紫暗有血块，小腹疼痛拒按，块下痛减，口干不欲饮。舌淡紫或有瘀点，脉弦数或涩。不欲饮。舌淡紫或有瘀点，脉弦数或涩。证候分析：产后恶露不畅，瘀血内阻，营卫失调，证候分析：产后恶露不畅，瘀血内阻，营卫失调，则寒热时作；气机不畅，气滞血瘀，则恶露紫黯则寒热时作；气机不畅，气滞血瘀，则恶露紫黯有块；冲任瘀阻，不通则痛，则小腹疼痛拒按；有块；冲任瘀阻，不通则痛，则小腹疼痛拒按；瘀血阻脉，津液不能上承，则口干不欲饮。舌淡瘀血阻脉，津液不能上承，则口干不欲饮。舌淡紫或有瘀点、脉弦数或涩均为瘀热之象紫或有瘀点、脉弦数或涩均为瘀热之象 治法：活血化瘀。方药：生化汤（傅青主女科）加丹参、丹皮、益母草。当归 川芎 桃仁 炮姜 甘草 方中当归、川芎、桃仁活血化瘀；炮姜温经暖宫；甘草和中；诸药相合，祛瘀生新，是为产后诸病中血瘀证的基本方。加丹参、丹皮、益母草以助其化瘀之力。全方活血化瘀，使瘀血去而热自除。其他疗法 产后发热感染邪毒证病情急重，可配合以下疗法，必要时中西医结合治疗，以免贻误病情（1 1）清开灵注射液）清开灵注射液 20203030毫升，稀释于毫升，稀释于1010葡葡萄糖液萄糖液500500毫升或生理盐水毫升或生理盐水500500毫升内，静脉滴注。毫升内，静脉滴注。或肌内注射，每次或肌内注射，每次2 24 4毫升，每日毫升，每日2 2次。功能清热次。功能清热解毒，镇静安神。使用中应密切观察有无不良反解毒，镇静安神。使用中应密切观察有无不良反应。应。（2 2）针灸）针灸 针刺人中、合谷、涌泉，配内关、少针刺人中、合谷、涌泉，配内关、少商；灸百会、关元、神阙。商；灸百会、关元、神阙。（3 3）中药肛门导入）中药肛门导入 丹参、鸡血藤各丹参、鸡血藤各15g15g，桃仁、，桃仁、红花、三棱各红花、三棱各10g10g，红藤、金银花、败酱草各，红藤、金银花、败酱草各30g30g，浓煎至，浓煎至100ml100ml，保留灌肠，每日，保留灌肠，每日1 1次。次。临证思路 预后文献摘要 案 例 刘某，女，刘某，女，2323岁，工人。岁，工人。19791979年年1 1月月1414日初诊。日初诊。患者于患者于7 7天前足月顺产一男婴，昨晚开始发热，体天前足月顺产一男婴，昨晚开始发热，体温在温在393939.539.5之间，不恶寒，但胸闷、恶心，之间，不恶寒，但胸闷、恶心，呕吐一次，小腹时痛，恶露未净，色暗量少，大呕吐一次，小腹时痛，恶露未净，色暗量少，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数（便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数（100100次次/每每分）。查血：白细胞计数分）。查血：白细胞计数18109/L18109/L，中性粒细胞，中性粒细胞8282。证属湿热中阻，血瘀胞络。治以清热除湿，。证属湿热中阻，血瘀胞络。治以清热除湿，活血化瘀，芩连半夏枳实汤化裁。活血化瘀，芩连半夏枳实汤化裁。处方：半夏9克，黄芩9克，黄连6克，益母草15克，当归15克，陈皮9克，桃仁9克、郁金9克、厚朴9克，白芍15克，炒荆芥9克，枳实9克。2剂，水煎。一日服完。二诊（二诊（1 1月月1515日）：服上方后，体温降至日）：服上方后，体温降至3737（腋下），腹痛消失，恶露减少，胸闷已除，呕（腋下），腹痛消失，恶露减少，胸闷已除，呕吐已平。舌质红，苔黄，脉弦滑（吐已平。舌质红，苔黄，脉弦滑（8686次次/每分）。每分）。效不更方，守上方再进效不更方，守上方再进2 2剂，一日服完。剂，一日服完。三诊（三诊（1 1月月1616日）：体温正常，恶露已尽，余症悉日）：体温正常，恶露已尽，余症悉除。舌红苔薄黄，脉滑软（除。舌红苔薄黄，脉滑软（7070次次/每分）。复查血每分）。复查血象：白细胞计数象：白细胞计数7109/L7109/L，中性粒细胞，中性粒细胞7272，淋，淋巴巴2828。处以黄芩滑石汤加当归、白芍，。处以黄芩滑石汤加当归、白芍，3 3剂，一剂，一日服日服1 1剂，痊愈出院。剂，痊愈出院。