同期三镜联合偏弯双头尾翼胆...期缝合术后并发症的临床应用_李慧华.pdf

技术方法同期三镜联合偏弯双头尾翼胆道支架预防胆总管探查一期缝合术后并发症的临床应用李慧华 吕日新 林树浩【摘要】目的 探究同期三镜联合偏弯双头尾翼胆道支架预防胆总管探查一期缝合术后并发症中的应用价值。方法 选择 年 月 年 月于本院诊断为胆总管结石并实施手术治疗的 例患者作为研究对象，将其按照选择手术方式的不同分为观察组和对照组两组，每组各 例。对照组患者实施腹腔镜下胆总管取石一期缝合或留置 管引出腹腔外手术，观察组实施腹腔镜下胆总管取石一期缝合，术中留置胆道支架，对比两组患者手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间、住院费用差异，比较两组患者治疗疗效以及肝功变化。结果 观察组患者手术时间、术中出血量及术后胃肠功能恢复时间低于对照组相应指标，但组间相比，差异无统计学意义（）；观察组患者术后住院时间短于对照组，住院费用少于对照组相应指标，差异具有统计学意义（）；两组主要并发症为胆瘘、结石复发、狭窄、出血，其中观察组胆瘘、结石复发、狭窄、出血分别为、，均分别低于对照组的、其中观察组术后各类并发症总发生率为，低于对照组的，差异具有统计学意义（）。术前两组、对比，差异无统计学意义（）；术后 观察组患者、分别为（）、（）、（），对照组为（）、（）、（），均较治疗前出现明显的下降，差异具有统计学意义（），术后 两组患者、水平比较，差异无统计学意义（）。结论 胆总管探查一期缝合术后采用术后留置偏弯双头尾翼胆道支架可以显著加快患者围术期康复进程，有助于降低术后各类并发症的发生率，还可以降低患者医疗费用，值得临床推广应用。【关键词】偏弯双头尾翼胆道支架；胆总管结石手术；一期缝合术；术后并发症中图分类号 文献标识码：，：，：【】，（），（），基金项目：惠州市科技计划项目（）作者单位：广东惠州，惠州市第三人民医院 甲状腺肝胆外科 通信作者：李慧华，：齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 ，（），（），（），（），（），（），（），（），（），（），【】；根据术前影像诊断资料，结合手术中对肝脏及肝外胆道探查及术中胆道造影资料，对胆道的情况已有了较为全面的了解，决定手术的方式还将最终取决于胆道的切开探查。临床实践说明有些病人的胆道切开探查是不全面的，而有的病人的胆道切开探查是不必要的，后者除延长手术时间和住院日外，少数病人尤其是胆管较细的病例，术后可能导致胆管狭窄。因此，胆总管切开探查应掌握一定的指征。根据大数据显示和相关流行病学调查显示，随着人们生活方式、品质、饮食模式改变，消化系统各种新型疾病出现，并且消化系统疾病患病率及发病率均明显升高，严重影响人们生活质量，最为常见的疾病为胆管结石，患病群体可覆盖各个年龄段，并且严重程度也各式各样，临床研究发现随着老龄化以及肥胖、饮食结构等改变，胆管结石患病率明显升高，根据调查我国胆管结石患病率大约为 左右，并且不同地域、环境、生活、饮食模式，胆管结石患病率差别较大，胆管结石最为典型的临床特征为腹痛、寒颤、高热、黄疸等，对于严重患者可能出现休克、败血等，因此需要及时进行根治性治疗。目前胆总管结石的处理以微创手术治疗为主，绝大部分取代传统开腹手术，但对胆总管结石合并糖尿病、营养不良或结缔组织病长期服用激素类药物患者而言，一期缝合出现胆瘘、狭窄等并发症风险仍然较高，影响患者预后。本研究拟探究使用偏弯双头尾翼胆道支架替代传统 管外引流方式的可行性，以期为加快胆总管结石患者术后康复提供临床参考。一、资料与方法一般资料：选择 年 月 年 月于本院诊断为胆总管结石并实施手术治疗的 例患者作为研究对象，将其按照选择手术方式的不同分为观察组和对照组两组，每组各 例。纳入标准：（）患者均经过影像学检查，并且经过医生体外确诊为胆总管结石，患者具有相关临床表现，经过影像学检查均确诊者；（）可有效配合研究，未参与其他类似研究者意；（）患者各种检查资料及治疗资料完整；（）研究符合医学伦理道德；（）首次接受上腹部手术者，符合相关的适应症，涉及细小结石、胆道蛔虫症、胆管增粗或疑有胆管结石者、术中胆管扪及异物或结石者。（）研究对象均知情同意书。排除标准：（）精神疾患或意识障碍性疾病，无法有效配合研究者；（）手术禁忌症者；（）恶性肿瘤者，或者血液系统疾病免疫系统疾病者；（）胆管狭窄者，或存在其他先天性疾病者或畸形者；（）急性胆道炎症者或其他可能影响本研究的其他重要疾病者；（）合并胆囊结石者，或患有消化系统其他疾病并且对本文严重影响者，或患有其他类型结石者；（）存在手术禁忌症，或患有血液系统、免疫系统以及可能患有严重传染性疾病患者等；（）患者及家属依从性差，不配合及不能按照研究要求的方式进行治疗或用药者剔除等。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（），见表。表 两组基线临床资料比较组别男 女（）平均年龄（，岁）结石平均直径（，）观察组（）对照组（）值 值 方法：患者入院后详细了解患者疾病史、家族史、相关用药、治疗等资料，并且通过相关影像学检查确诊。患者经过详细检查确诊后，制定详细手术治疗计划进行术前准备工作，主要包括胃肠减压，静脉输液，对于可能发炎需要首先进行消炎处理，纠正患者的水、电解质失衡等问题，并且根据不同体质患者可能需要给予一定的抗生素防止感染，并且对于齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 ，黄疸者给予一定维生素补充等，将患者各种指标调整后合适手术范围内，进行择期手术治疗。详细步骤：入组患者术前 禁食、禁饮，术前 预防性应用抗生素，不常规留置胃管及尿管。对照组手术方式：腹腔镜下行胆囊、胆总管切开探查，通过纤维胆道镜置入取石网篮，取尽结石后使用 可吸收微桥线连续行胆总管切口一期缝合或留置 管从腹腔引出体外，术后 周严密观察腹腔变化情况，留置的 管一般 周后再拔出。观察组手术方式：腹腔镜下行胆囊、胆总管切开探查，通过纤维胆道镜置入取石网篮，取尽结石后经胆道镜直视下达到乳头开口，留置导丝头端到达十二指肠内，沿导丝直视下放置偏弯双头尾翼塑料支架，支架的尾翼确保一边在十二指肠乳头开口处，一边在胆总管切口上方，使用 可吸收微桥线连续行胆总管切口一期缝合，术后复查相关检查，无异常后弹道支架常规术后 经内镜拔出，少数特殊病例 个月后再拔出。患者手术任何操作均需要在直视下进行，对于需要进行胆总管切口引流患者，需要首先切开引流然后切除胆囊，必须在直视下向外引出 形管，避免扭曲、成角，也不可牵拉太紧，将胆总管牵拉成角，影响胆汁引流；一般胆道手术病人于术后 肠功能恢复后，可进食少量清淡流质饮食，以后根据病人腹部情况及手术种类而逐步恢复正常饮食。观察指标及评估标准：对比两组患者手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间（术后首次排气时间），以及两组患者术后住院时间、住院费用，并就术后两组患者围术期各类并发症发生率进行对比，最后检测比较两组患者术前及术后 肝功能指标差异，主要包括总胆红素（，）、谷丙转氨酶（，）、碱性磷酸酶（，）。总胆红素（）是直接胆红素和间接胆红素的总和，正常参考值为 ；谷丙转氨酶（）主要存在于肝脏、心脏组织细胞中，当这些组织发生病变时，该酶活力增多，正常参考值为 ；碱性磷酸酶（）主要用于骨骼、肝胆系统疾病的诊断和鉴别诊断，正常参考值为女性 ；男性 。统计学处理：使用 统计软件进行数据分析，计数资料以百分比或率（）表示，采用检验或 检验，计量资料以均值标准差（）表示，数据经过正态分布，方差齐性检验后符合条件者，组间比较采用独立样本 检验，不符合条件者采用非参数检验方法（检验），以 为差异有统计学意义。二、结果两组患者一般手术指标比较：观察组手术时间、术中出血量及术后胃肠功能恢复时间均低于对照组，但组间相比差异无统计学意义（）。见表。表 两组一般手术指标比较（）组别手术时间（）术中出血量（）术后胃肠功能恢复时间（）观察组（）对照组（）值 值 两组患者住院时间、住院费用比较：观察组术后住院时间短于对照组相应指标，住院费用少于对照组相应指标，差异具有统计学意义（）。见表。表 两组围术期恢复指标比较（）组别住院时间（）住院费用（万元）观察组（）对照组（）值 值 两组术后并发症发生率比较：两组主要并发症为胆瘘、结石复发、狭窄、出血，其中观察组胆瘘、结石复发、狭窄、出血分别为、，均分别低于对照组的、其中观察组术后各类并发症总发生率为，对照组并发症总发生率为（），观察组并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（）。见表。两组术前及术后 肝功能比较：术前两组、对比差异无统计学意义（）；术后 观 察 组 患 者、分 别 为（）、（）、（），对 照 组 为（）、（）、（），均较治疗前出现明显的下降，差异具有统计学意义（），术后 两组患者、水平比较，差异无统计学意义（）。见表。讨论 胆管结石是因胆管内出现结石而引起不同程度病理改变而产生的相应临床症状，部分严重患者会出现典型的腹痛、黄疸和发热三联症。齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 ，根据术前影像诊断资料，结合手术中对肝脏及肝外胆道探查及术中胆道造影资料，对胆道的情况已有了较为全面的了解，决定手术的方式还将最终取决于胆道的切开探查。临床实践说明有些病人的胆道切开探查是不全面的，而有的病人的胆道切开探查是不必要的，后者除延长手术时间和住院日外，少数病人尤其是胆管较细的病例，术后可能导致胆管狭窄。因此，胆总管切开探查应掌握一定的指征。手术禁忌症主要为胆管下端结石嵌顿、狭窄或怀疑壶腹周围癌、伴有肝门胆管狭窄的肝内外胆管结石、需行肝切除、胆管成形、胆肠吻合的肝内外胆管结石、胆道术后或多次上腹部手术导致腹腔广泛粘连。根据长期临床研究实践总结发现主要并发症为上消化道出血、胆道出血、胆汁漏、黄疸等，因此在临床治疗或护理过程中务必重视患者并发症发生，预防不必要的后果等。胆管结石的发病部位可将胆管结石区分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，按照结石成分可将其分为胆固醇结石、胆色素结石和混合型结石。胆管结石临床上建议及早实施手术治疗，传统手术为开腹手术，此类术式包括开腹胆囊切除、胆总管切开取石、管引流术，是较为经典的胆管结石治疗手段效果确切。但临床研究显示，传统开腹手术创伤大、术后患者愈合时间长且并发症高发，因而目前已逐渐被微创术代替，成为微创术失败后的最终选择。虽然微创手术具有创伤小、患者术后恢复快等特点，但部分并发糖尿病、营养不良患者仍然会在术后出现胆瘘、胆管狭窄等并发症，延长患者康复时间，增加其医疗费用，因而寻求一种替代胆总管结石术后留置 管的干预措施成为研究热点方向之一。本研究通过设立对照分组的方式，论证了使用偏弯双头尾翼胆道支架替代术后留置 管的可行性，结果显示，在一般手术指标诸如手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间方面，留置 管的对照组与使用胆道支架的观察组并不存在明显的差异，这说明两种术式对患者造成的创伤类似，使用支架并未对患者造成明显的创伤，这与其他学者的研究结果类似。一项针对 例腹腔镜胆总管结石手术患者开展的调研发现，相较于胆道镜探查取石后 管引流的对照组患者，胆道镜取石后置入胆道支架的观察组患者手术时间、住院时间和拔管时间均更短。该学者的研究认为胆道支架患者手术时间更短，这与本研究相异，本文作者分析认为，其原因可能与本研究纳入患者样本量相对较小有关。但两个研究的相似之处在于都得出胆道支架有助于缩短患者住院时间这一结论，其原因分析如下：（）管外引流术虽然可以降低感染风险，但增加了术后护理难度，同时术后部分患者可能会无意识自行拔除 管，增加出血和胆瘘风险；（）管外引流会导致胆汁丢失过多从而引发水电解质平衡紊乱；（）管外引流易导致细菌逆行感染。而胆管支架既能够起到胆道减压引流效果，又可以避免 管诱发的各类并发症，因而患者术后恢复进程更快。本研究还进一步分析了两组患者术前和术后 小时的肝功能差异，结果显示，两组患者术后肝功能差异不大，本文作者分析认为，社会老龄化趋势的显现使高龄胆结石患者更容易出现心血管系统、呼吸系统等慢性器质性疾病，增加患者胆结石术后并发症发生率。而腹腔镜手术的气腹环境会对患者的心肺功能、循环系统造成不同程度的影响，诱发心律失常等不良事件的出现，因而在预防术后并发症方面应着重引起医务工作者注意。本研究结果提示观察组患者术后胆瘘、出血等并发症发生率明显较对照组更低，这一方面有助于加快患者术后康复，另一方面也降低了手术风险，对并发基础疾病且腹腔镜手术耐受性较差的患者更为友好。对于患者进行术后干预措施，主要涉及禁食及静脉输液，维持水解质平衡、胃肠减压、抗生素应用、腹腔引流、术后每日观察引流胆汁的颜色、容量、臭味、脓絮等，必要时可作胆汁镜检和培养。综上所述，胆总管探查一期缝合术后采用术后留置偏弯双头尾翼胆道支架可以显著加快患者围术期康复进程，有助于降低术后各类并发症的发生率，还可以降低患者医疗费用，值得临床推广应用。表 两组术后并发症发生率比较（）组别胆瘘结石复发狭窄出血总发生率观察组（）（）（）（）（）（）对照组（）（）（）（）（）（）值 值齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 ，表 两组术前及术后 肝功能比较（）组别（）术前术后 （）术前术后 （）术前术后 观察组（）对照组（）值 值 注：与术前相比，参 考 文 献 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