同期神经化髂骨瓣在下颌骨重...存下唇及颏部感觉的效果评价_史敬存.pdf

收稿日期 2022-07-27；修回日期 2022-09-25基金项目国家自然科学基金（81970907，81771046）作者简介史敬存（1996-），男，硕士研究生，E-mail:jingcun_通信作者王磊，E-mail:c2023年版权归上海口腔医学编辑部所有同期神经化髂骨瓣在下颌骨重建中保存下唇及颏部感觉的效果评价史敬存，吴梓谦，张于涵，肖孟，张士剑，章臻，张冰清，王磊（上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科，上海交通大学口腔医学院，国家口腔医学中心，国家口腔疾病临床医学研究中心，上海市口腔医学重点实验室，上海市口腔医学研究所，上海200011）摘要目的：评价同期神经化髂骨瓣在修复下颌骨缺损中，重建下牙槽神经，保存下唇及颏部感觉的效果。方法：对于下颌骨连续性缺损需颌骨重建的患者，通过随机数字表将患者随机分配到神经化组和对照组，神经化组患者在颌骨重建术中吻合旋髂深动静脉与受区血管，并同期吻合支配腹内斜肌及髂骨的髂腹股沟神经与受区的颏神经、下牙槽神经残端；对照组术中只进行血管吻合而不进行神经重建。术中用神经监护仪检测髂骨瓣神经吻合后的神经电活力。术后通过两点辨别觉（two point discrimination,TPD）检查、感觉神经阈值(current perception threshold,CPT)检测及Touch test感觉测试丝(Touch test sensory evaluator,TTSE)检测记录患者下唇及颏部感觉恢复情况。采用SPSS 26.0软件包对数据进行统计学分析。结果：共纳入20例患者，每组各10例，2组髂骨瓣存活率均为100%，未发生皮瓣危象等严重并发症，供区无明显并发症。TPD检测、CPT测试及TTSE检测结果均提示，神经化组术后感觉减退程度更小（P0.05）。结论：“环路重构”式同期神经吻合血管化髂骨瓣可有效保留下唇感觉，提升患者术后生活质量，是一种安全有效的重建方法。关键词神经吻合；髂骨瓣；感觉；下颌骨缺损；颌骨重建中图分类号 R782.2文献标志码 ADOI:10.19439/j.sjos.2023.01.010Evaluation of the effect of simultaneous neuralized iliac bone flap on the preservation of lower lip and chin sensa-tion during mandibular reconstruction SHI Jing-cun,WU Zi-qian,ZHANG Yu-han,XIAO Meng,ZHANG Shi-jian,ZHANG Zhen,ZHANG Bing-qing,WANG Lei.(Department of Oromaxillofacial Head and Neck Oncology,Shanghai NinthPeoples Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine;College of Stomatology,Shanghai Jiao Tong Univer-sity;National Center for Stomatology;National Clinical Research Center for Oral Diseases;Shanghai Key Laboratory ofStomatology;Shanghai Research Institute of Stomatology.Shanghai 200011,China）Abstract PURPOSE:To evaluate the effect of reconstructing inferior alveolar nerve and preserving the sensation of low-er lip and chin in repairing mandibular defect by simultaneous neuralized iliac bone flap.METHODS:Patients withcontinuous mandibular defects requiring reconstruction were randomly assigned to the innervated(IN)group and the control(CO)group by random number table.In the IN group,the deep circumflex iliac artery and recipient vessels were anasto-mosed microscopically during mandible reconstruction,and the ilioinguinal nerve(IN),mental nerve(MN)and inferior alve-olar nerve(IAN)were anastomosed at the same time.In the CO group,only vascular anastomosis was performed withoutnerve reconstruction.During the operation,the nerve electrical activity after nerve anastomosis was detected by nervemonitor,and the sensory recovery of lower lip was recorded by two-point discrimination(TPD),current perception threshold(CPT)and Touch test sensory evaluator(TTSE)test.SPSS 26.0 software package was used for data analysis.RESULTS:According to the inclusion and exclusion criteria,a total of 20 patients were included,with 10 patients in each group.Allthe flaps survived in both groups,and no serious complications such as flap crisis occurred,and no obvious complicationsoccurred in the donor site.The results of TPD test,CPT test and TTSE test all indicated that the degree of postoperative上海口腔医学2023年2月 第32卷第1期Shanghai Journal of Stomatology Vol32 No1 February,202352hypoesthesia in the IN group was less(P0.05).CONCLUSIONS:Simultaneous nerve anastomosis vascularized iliac boneflap can effectively preserve the feeling of lower lip and improve the postoperative quality of life of patients.It is a safeand effective technique.Key words Neurorrhaphy;Iliac bone flap;Sensatation;Mandible defect;Mandible reconstructionShanghai J Stomatol,2023,32(1):52-57.显微外科的发展，使血管化骨移植物用于重建下颌骨缺损成为可能。游离腓骨瓣用于颌骨缺损的修复结合3D打印和数字化设计，可以较好恢复下颌骨形态；但是受到腓骨宽度的限制，常常导致修复后骨高度不足，影响术后种植修复，不能很好恢复患者的咀嚼功能。与之相比，旋髂深动脉（deep cir-cumflex iliac artery，DCIA）供血的髂骨瓣有其独特优势：有足够的骨高度修复下颌骨缺损，便于后期种植体植入；髂骨外形与下颌骨轮廓相似，只需简单塑形即可与下颌骨相匹配；供区位置隐蔽，因而取得了长足发展1-4。虽然DCIA瓣是理想的下颌骨重建骨肌皮瓣，能产生良好的功能和美学效果，但在下颌骨节段切除术后，不能恢复因切断下牙槽神经（inferior alveolarnerve，IAN）而导致的下唇感觉缺失5-7。下唇和颏部失去知觉会导致功能障碍，如唾液外流或咬唇8-9，会影响患者的社交与形象，严重时甚至影响患者的心理健康。在一些骨代谢活跃的区域，如骨髓、骨膜、骨骺中有神经分布。在制备传统髂骨瓣时，髂腹股沟神经通常被离断，导致术后移植骨处于无神经支配状态。依据Hilton法则10，支配肌肉的神经也支配所附着的骨，穿行于腹内斜肌的髂腹股沟神经不仅支配腹内斜肌，也支配髂骨的感觉。因此，同期重建感觉神经可能对维持移植骨的骨稳态起到重要作用。本课题组提出通过“环路重构”同期吻合神经的髂骨瓣，以期解决骨移植术后下唇、颏部麻木及骨吸收问题。有报道在游离腓骨瓣和腓肠神经移植修复下颌骨缺损时进行神经重建11，但髂骨瓣中实现下唇感觉保存尚属起步阶段，本研究采用DCIA瓣重建下颌骨缺损，同时对下牙槽神经进行“环路重构”。在良性病变的下颌骨节段切除术后，将髂腹股沟神经断端分别与下牙槽神经、颏神经残端进行显微吻合，以保留下唇和颏部皮肤感觉；同时中枢神经接受来自唇、颏部皮肤的刺激并作出反馈，如此形成神经反馈环路，恢复患者感觉。1病例与方法1.1临床资料选择2018年5月2020年9月上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科收治的因下颌骨肿瘤或下颌骨骨髓炎等导致颌骨缺损，需髂骨瓣重建的患者，以随机数字表法随机分为神经化组和对照组。研究纳入颌骨缺损需髂骨瓣重建的患者20例，每组各10例，其中成釉细胞瘤13例，颌骨骨肉瘤3例，牙源性纤维瘤1例，骨化纤维瘤1例，骨纤维异常增殖症1例，外伤致下颌骨缺损1例。本研究经上海交通大学医学院附属第九人民医院医学伦理委员会批准（SH9H-2018-T95-2），所有参与者均知情同意。纳入标准：年龄1775岁；因肿瘤、外伤或颌骨骨髓炎等原因导致的下颌骨缺损；下颌骨节段性缺损；全身情况良好，无绝经期相关骨质疏松症，血糖控制在正常范围（空腹血糖控制在3.96.1 mmol/L）；无双膦酸盐、钙剂等影响骨代谢的药物服用史；签署知情同意书。排除标准：恶性肿瘤晚期，不适合做一期颌骨重建；全身情况较差，不能耐受颌骨重建等大型手术。1.2术前影像学检查头颈部螺旋CT扫描，3D打印出模型及手术导板；应用计算机体层血管成像或彩色超声多普勒术前评估供区旋髂深动、静脉走向及穿支数量，完成穿支体表定位。1.3手术方法术前根据缺损情况，设计髂骨肌皮复合瓣大小、制取髂骨瓣时，仔细解剖旋髂深动脉与近心端的髂腹股沟神经，解剖、保留股前外侧皮神经。沿腹内斜肌外缘35 cm，呈C形切取腹内斜肌岛，以包含并保护髂腹股沟神经与髂骨的神经营养支，确保移植髂骨的神经支配。切取带旋髂深动脉与近心端的髂腹股沟神经支配的髂骨，骨瓣切取时，定期检查DCIA瓣的状态和髂腹股沟神经的完整性，直至截骨史敬存，等.同期神经化髂骨瓣在下颌骨重建中保存下唇及颏部感觉的效果评价SHI Jing-cun,et al.Evaluation of the effect of simultaneous neuralized iliac bone flap on thepreservation of lower lip and chin sensation during mandibular reconstruction53完成。术中切除原发灶，保留下牙槽神经，解剖、保留面动脉及面总静脉，准备好受区血管。在下颌骨缺损处植入髂骨瓣，行显微血管吻合面动脉及旋髂深动脉，吻合器接通旋髂深静脉与面总静脉，检查动、静脉血管通畅。再行髂腹股沟神经与下牙槽神经吻合，以神经监护仪检测神经电活力。在某些病例中，切断的下牙槽神经近心端需要进行骨内解剖，以暴露残端，进行神经吻合。在进行神经吻合前，将DCIA瓣固定于下颌骨缺损处，保证神经吻合在无张力下进行。有时近心端神经吻合必须在移植骨固定前进行，否则操作时的视野会被骨瓣所阻挡。对重建后的下颌骨进行任何后续操作都要小心谨慎，以尽量减少对神经的损伤（图1）。下牙槽神经的感觉支配区域及神经环路重建过程见图2。1.4术后随访及疗效评定术后随访612个月，观察组织瓣存活情况，记录创口愈合情况、供区和受区并发症以及手术前后开口度和咬合情况，随访、评价颜面外形和下唇感觉恢复情况。1.4.1游标卡尺测量下唇两点辨别觉将游标卡尺一端置于患者下唇中间位置，另一点置于口角处，逐渐调节游标卡尺两点间的距离，记录患者能分辨出两点的最小距离。依此方法对神经化组及对照组的手术侧与非手术侧下唇及颏部皮肤进行测试。1.4.2CPT测试手术侧与健侧下唇及颏部对电刺激的感知能力使用美国Neurotron公司感觉神经定量检测仪，通过2000、250、5 Hz 3种强度电流刺激患者下唇，评价患者下唇感觉等级，依次分为感觉缺失、极重度感觉减退、重度感觉减退、中度感觉减退、轻度感觉减退、中度感觉过敏、轻度感觉过敏、轻度感觉功能障碍、非常轻度感觉功能障碍、极轻度感觉功能障碍、轻微感觉功能障碍、正常。本研究将感觉缺失、极重度感觉减退、重度感觉减退归类为感觉严重受损，将其他等级归类为感觉轻度受损/正常。1.4.3以Touch test感觉测试丝(Touch test sensoryevaluator,TTSE)检测下唇及颏部机械压力感知能力测试在安静的区域进行，以帮助患者适应测试过程与环境，使患者闭眼或让患者看向别处，以转移患者视线。测试时按从小到大的单丝进行，将测试丝与皮肤成90角按压直至其弯曲，保持1.5 s后离开皮肤。对于1.654.08之间的测试丝，在同一位置施加刺激最多3次，以引起反应，单次反应即表明可以感知到。对于4.176.65的测试丝，只施加1次刺激。依次记录患者双侧下唇及颏部可感知的测试丝数值。1.5统计学分析采用SPSS 26.0软件包对数据进行统计学分析，计量资料以xs表示，分类变量以百分数(%)表示。两点辨别觉测试结果采用两独立样本t检验，CPT测试结果进行卡方检验，TTSE测试结果使用非参数统计检验，P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1入组患者基本信息20例患者中，男女各10例，年龄1756岁，平均（34.7010.58）岁。下颌骨缺损长度3.169.71 cm，平均（6.531.76）cm，所有患者术前均无下唇麻木。图2下牙槽神经的感觉支配区域以及同期神经化手术示意图。A.下牙槽神经支配下唇感觉，其分支颏神经支配颏部感觉；B.同期神经化DCIA瓣重建颌骨缺损时除血管吻合外，同时吻合供区的髂腹股沟神经与受区下牙槽神经、颏神经残端Figure 2 Schematic diagram of the sensation of the inferior alve-olar nerve and the“loop neurorrhaphy technique”.A.The inferioralveolar nerve innervates the sensation of the lower lip,whilemental nerve innervates the sensation of the chin;B.During thereconstruction of the mandibular defect,in addition to vascularanastomosis,the ilioinguinal nerve from the donor region,the in-ferior alveolar nerve and the mental nerve in the recipient regionwere simultaneously anastomosed图1神经化髂骨瓣重建下颌骨缺损手术过程。AC.神经化髂骨瓣制备；D.下颌骨病损节段性切除；E.神经及血管蒂显微吻合后，髂骨瓣就位并固定于骨缺损部位Figure 1 Surgical process of reconstruction of mandibular defectwith innervated iliac bone flap.A-C.Preparation of neuralized il-iac bone flap;D.Segmental resection of mandibular bone lesion;E.After nerve and vascular microanastomosis,the iliac bone flapwas placed and fixed at the defect site上海口腔医学2023年2月 第32卷第1期Shanghai Journal of Stomatology Vol32 No1 February,202354其中，2例患者因病损位于颏部，颌骨重建时难以进行颏神经吻合，仅将髂腹股沟神经与下牙槽神经残端进行吻合，因此术后随访感觉检测及统计分析未被纳入。术后随访612个月，2组患者的游离血管化组织瓣均存活，未发生皮瓣危象等严重并发症。所有患者对修复后的面部外形和功能表示满意。术中髂骨瓣神经吻合后的神经电活力正常、术后骨瓣血供正常。2.2下唇及颏部两点辨别觉所有患者手术侧下唇及颏部两点辨别觉测试结果见图3，其中神经化组与对照组手术侧下唇可辨别的两点间距离分别为（15.115.39）mm和（20.826.06）mm，差异有统计学意义（P0.05）。提示术中显微吻合神经组下唇的两点辨别觉能力显著优于对照组；颏部也得到相似的检测结果，神经化组颏部可辨别的两点间最小距离为（18.224.35）mm，对照组为（22.474.49）mm（P0.05），表明颌骨重建过程中未进行神经吻合组的患侧颏部感觉减退。值得注意的是，不论是在神经化组还是对照组，颏部的TPD数值均高于下唇，表明颏部的感觉弱于下唇，这可能与神经纤维的分布密度有关。2.3下唇及颏部电刺激感知能力神经化组手术侧CPT测试，仅有1例（12.5%）感觉受到严重损伤，而非神经化组中则有7例（70%），2组有显著差异（P0.05，表1）。与对照组手术侧对电刺激的感知相比，神经化组术后感觉评分更低，提示对电刺激更为敏感。2组非手术侧CPT测试结果均正常，表明2组患者健侧对电刺激的感知能力无明显差异。2.4下唇及颏部对机械压力的感知能力Touch test感觉测试丝能够检测患者双侧下唇可感知的机械刺激力度，测试结果见图4。神经化组术后6个月下唇可感知的压力测试丝在3.615.46，而对照组为4.176.65，差异有统计学意义（P0.05）。颏部可感知的压力测试丝分别为3.225.18和4.566.65（P0.05），提示颌骨重建时进行神经重建，有助于保留下唇感觉。3讨论在下颌骨病变节段性切除时，常常因为牺牲下牙槽神经而导致下唇、颏部及邻近黏膜麻木9。在局限性良性颌骨病变中，因良性肿瘤边缘清晰且不侵犯下牙槽神经，可采用保存下牙槽神经的节段性下颌骨病变切除术，并通过借助术前虚拟设计及手术导板来实现12-17。然而，在根治恶性肿瘤或良性侵袭性疾病时往往无法保留神经，需要节段性切除病变颌骨，以确保无肿瘤细胞残留。下牙槽神经切除后导致的下唇及颏部麻木亟待解决，而自体神经移植进行神经重建是值得考虑的方法。外伤、肿瘤切除、阻生牙拔除、正颌手术等是导致下牙槽神经损伤的常见原因，下牙槽神经损伤的图4 Touch test感觉测试丝检测手术侧感觉。A、B.下唇机械压力测量；C、D.颏部机械压力测量（*P0.05）Figure 4Touch test results of operative side.A,B.Mechanicalpressure measurement of the lower lip;C,D.Mechanical pressuremeasurement of the chin（*P0.05）感觉程度神经化组（n=8）非神经化组（n=10）P值感觉严重受损1（12.50%）7（70%）0.02感觉轻度受损/正常7（87.50%）3（30%）表1神经化组与非神经化组患者手术侧与健侧CPT测试结果Table 1 CPT test results of the operation side and non-operationside in the innervated group and the control group图3手术侧两点辨别觉测定。A、B.神经化组与对照组下唇两点辨别觉测量与分析；C、D.神经化组与对照组颏部两点辨别觉测量与分析（*P0.05）Figure 3 Measurements of two-point discrimination(TPD).A,B.TPD test in the lower lip；C,D.TPD test in the chin（*P0.05）神经化组对照组下唇颏部神经化组对照组可辨别两点的最小距离（mm）可辨别两点的最小距离（mm）30201003020100对照组神经化组ABCD神经化组对照组下唇颏部神经化组对照组神经化组 对照组可感知压力阈值可感知压力阈值ABCD史敬存，等.同期神经化髂骨瓣在下颌骨重建中保存下唇及颏部感觉的效果评价SHI Jing-cun,et al.Evaluation of the effect of simultaneous neuralized iliac bone flap on thepreservation of lower lip and chin sensation during mandibular reconstruction55表2自体神经移植重建下牙槽神经保存下唇感觉的文献报告总结Table 2 Literature report on preservation of lower lip sensation by reconstruction of inferior alveolar nerve with autologous nerve trans-plantation重建方法也受到广泛关注。Chang等11利用带腓肠神经的腓骨肌皮瓣重建下颌骨缺损并有效保护下唇及颏部感觉。Shibahara等18采用前臂皮神经进行自体神经移植，修复下牙槽神经缺损，术后10个月左右，患者下唇、颏部感觉恢复正常。对于脑血管意外引起的三叉神经麻痹患者，Mucci等9应用锁骨上神经与颏神经吻合，恢复下唇感觉；并通过神经阻滞麻醉证实，恢复的感觉来自同侧下牙槽神经，而不是对侧神经。Schultes等19使用带血管蒂的胸长神经移植恢复下唇感觉，随访发现部分患者在术后9个月双侧神经区域感觉质量相同。临床上通过移植自体神经重建下牙槽神经的文献报告见表2。在下颌骨缺损修复重建中，髂腹股沟神经可与病损部位下牙槽神经、颏神经残端进行显微缝合，以构建感觉神经回路，以此维持移植骨稳态。本研究组前期对22例患者回顾性研究发现，与常规髂骨移植相比，神经化髂骨移植术后疏松化程度显著减轻，牙种植体的初始稳定性和周围骨质量显著改善。移植骨组织学检查结果显示，骨小梁密度、神经纤维数目均显著高于非神经化髂骨22。同期重塑神经支配的血管化髂骨移植方法与常规方法相比，只需增加髂腹股沟神经解剖和吻合步骤，不对患者受区或供区造成额外损伤，安全性不受影响，无显著风险。通过“环路重构”同期吻合神经的髂骨瓣在重建下颌骨中可有效保存下唇感觉，减少术后移植骨吸收，是一种安全有效、可明显提升患者术后生活质量的重建方法。利益冲突声明：无。作者贡献声明：史敬存负责研究实施、数据收集、分析及论文撰写；吴梓谦、张于涵、肖孟、张士剑、章臻、张冰清参与论文修改；王磊负责研究设计与论文指导。参考文献1Cariati P,Farhat MC,Dyalram D,et al.The deep circumflex iliacartery free flap in maxillofacial reconstruction:a comparative in-stitutional analysis J.Oral Maxillofac Surg,2021,25(3):395-400.2Mashrah MA,Aldhohrah T,Abdelrehem A,et al.Survival of vas-cularized osseous flaps in mandibular 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Weinstein(SW)检测低于“S2级”。术后10个月，所有患者触觉均有所改善1820005胸长神经46术后3个月移植神经再支配区出现压力和疼痛反应，5个月后出现触觉和振动感，术后7个月出现温度敏感性。术后9个月，4例患者的神经支配区域感觉与对侧完全相同19201220腓肠神经512术后3个月时患者主观感觉恢复，未出现误咬下唇、食物灼伤、言语障碍、唾液外流等日常功能问题，足跟和外侧足背等供区轻微感觉障碍11201666肋间神经611供区术后均愈合，无后遗症。2例患者曾出现胸膜撕裂，经治疗后痊愈。下唇感觉重建后，60例患者下唇触觉、痛觉、温度和两点辨别觉恢复，CPT测试评分与健侧相近；未接受神经重建的患者，下唇感觉均未恢复20202212髂腹股沟神经4.812术后12个月手术侧下唇的TPD及CPT检测结果均优于未行神经重建组(P0.05)。此外，以髂腹股沟神经重建下牙槽神经后，唾液外流显著减轻21上海口腔医学2023年2月 第32卷第1期Shanghai Journal of Stomatology Vol32 No1 February,2023566Hanfesh A,Salma RG,Al Mutairi K,et al.The neurosensorydeficit of inferior alveolar nerve following bilateral sagittal splitosteotomy:a prospective study J.Oral Maxillofac Surg,2022,26(3):401-415.7Tereshchuk S,Ivanov SY,Sukharev V.Inferior alveolar nervepreservation during resection and reconstruction of the mandiblefor benign tumors as a factor improving patients quality of life J.JCraniomaxillofac Surg,2022,50(5):393-399.8Chandan SN,Shetty SK,Shetty SK,et al.Quality of life assess-ment in patients with 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