升结肠癌梗阻并发憩室穿孔伴脓肿的微创治疗1例报告_罗云.pdf

基金项目:重庆市北碚区科学技术局项目(2020-27)通讯作者:刘彬，E-mail:526463464 qqcom文章编号:10096612(2023)02015202DOI:1013499/jcnkifqjwkzz202302152病例报告升结肠癌梗阻并发憩室穿孔伴脓肿的微创治疗 1 例报告广州中医药大学附属北碚中医院外一科罗云，吴定泉，朱长康，刘彬广州中医药大学附属北碚中医院影像科谢小路结肠癌是常见恶性肿瘤之一，其临床表现为腹痛腹胀、贫血、大便习惯改变、血便等。然而，结肠癌穿孔形成脓肿作为首要症状临床较少见1。据统计2，结肠癌合并周围脓肿占结肠癌的 03%04%。由于病例少见，怎样诊治该类疾病，使手术微创化，创伤最小化，获益最大化值得进一步探讨，本文现报道 1 例升结肠癌闭袢性梗阻、结肠憩室穿孔伴周围脓肿的微创化治疗经验。患者女，83 岁，因“反复腹部疼痛 20 天，再发加重 1 天”入院。20 d 前，患者无明显诱因出现腹部阵发性隐痛，伴轻微腹胀，无恶心欲吐、腹泻、便血、脓血便，行腹部彩超检查未见明显异常，未做任何治疗，上述症状逐渐缓解。1 d 前患者腹痛腹胀再发并加重，查体:贫血貌，全腹软，右侧腹压痛，无明显反跳痛、肌紧张，右上腹部扪及约 5 cm6 cm 大包块，直肠指诊未见明显异常，血常规:白细胞 1337109/L，中性粒细胞百分比 864%，血红蛋白 50 g/L，癌胚抗原:1542 ng/mL，糖类抗原 19-92210 U/mL，腹部增强 CT:(1)升结肠近肝曲处肠壁异常增厚强化，考虑恶性新生物;(2)周围低密度团块影伴散在渗出，考虑结肠穿孔伴脓肿形成，见图 1。入院诊断:(1)升结肠癌不全性梗阻伴周围脓肿;(2)重度贫血。经充分的术前讨论，决定先抗感染、输血纠正贫血等综合治疗，限期内行腹腔镜右半结肠癌根治术，并积极在 CT 引导下行脓肿穿刺置管术，见图 2，成功引流出 180 mL 黄色浑浊脓液。经过积极治疗后，患者病情好转，血红蛋白升至 80 g/L，肠镜示:距肛门 70 cm 结肠肝曲新生物，肠腔狭窄不能通过，活检提示腺癌，见图 3。复查 CT:升结肠外侧脓肿经穿刺引流后范围较前明显减小，见图 4。行经尾侧入路腹腔镜根治性右半结肠切除术，术中见右上腹局部粘连，升结肠扩张、肠壁水肿增厚，整个回肠积气积液扩张、肠壁轻度水肿，肿瘤位于升结肠肝曲，肿瘤侵透结肠前壁浆膜层，周围水肿，致密粘连，结肠肝曲后腹膜局部形成约 5 cm7 cm 大包块，考虑穿孔的脓肿，脓腔内见引流管，未见脓液，基本已完全引流，见图 5、图 6。术中脓肿周围腹壁活检未见癌细胞，手术顺利完成，术后标本剖视见:肿瘤位于结肠肝曲，肿瘤纵径约 40 cm，中心溃疡，周围呈菜花状隆起，肿瘤占据整个肠腔 1 周，肠腔狭窄，不能容食指通过，肿瘤侵透肠壁全层，肿瘤未见明显破溃穿孔，距肿瘤下缘近端约 20 cm 处见穿通性溃疡与原脓肿相通，考虑为结肠憩室穿孔。术后患者恢复良好，病理检查提示:升结肠腺癌，分期 CT4aN2aM0。术后 7 天 CT 复查提示，腹腔无残余感染及脓肿，切口甲级愈合，患者顺利出院。术后连续 6 周期常规 FOLFOX 方案化疗，目前随访 6 个月，患者健康状况良好，最近一次复查体重增加 9 kg，贫血基本纠正(血红蛋白 108 g/L)，影像学检查未见肿瘤复发征象。图 1CT 示结肠癌伴脓肿图 2CT 引导下脓肿穿刺置管图 3肠镜示结肠肝曲新生物图 4复查增强 CT 示脓肿消退图 5肝曲结肠脓肿下极图 6术区 D3 清扫范围251第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb2023讨论结肠癌伴周围脓肿少见，其主要机制可能是癌细胞侵透肠壁或邻近组织后，癌细胞快速生长导致肿瘤内部缺血、坏死、局部穿孔，肠腔内细菌移位形成局部脓肿，严重时也可形成弥漫性腹膜炎1，3。结肠癌伴周围脓肿的早期症状不典型，患者就诊时病程已较长，常伴有水电解质平衡紊乱、贫血、低蛋白、营养不良等合并症。由于早期无特异性症状及体征，延误了病情，脓肿可能导致肿瘤播散，错过手术最佳时机，增加了不良预后风险，如不及时治疗，临床病死率较高4。本例患者同时诊断升结肠癌、肠梗阻、合并结肠憩室穿孔伴周围脓肿，伴有重度贫血，是非常罕见的。本例憩室穿孔伴周围脓肿与升结肠癌梗阻是相关联的。分析原因可能为:(1)升结肠癌梗阻点与回盲瓣形成闭袢型肠梗阻，结肠腔内压力增高，菌群失调，病菌繁殖，引起憩室炎并穿孔。(2)升结肠肿瘤或周围癌结节直接压迫结肠周围的系膜血管，导致结肠憩室缺血而憩室炎穿孔，进一步加重形成脓肿。(3)患者机体免疫力低下，直接感染闭袢型梗阻肠腔内憩室，引起穿孔形成脓肿5。据统计1，6，结肠癌并发脓肿的手术死亡率为 50%，5 年生存率为 20%，这可能与脓毒症导致手术死亡率高有关，肿瘤进展、远处转移与不良预后相关。结肠癌穿孔并发周围脓肿的治疗多采用剖腹探查的急诊手术，为了使患者获益最大化、创伤最小化，本例患者先行脓肿穿刺引流，再限期行腹腔镜根治手术，取得良好疗效。结肠癌梗阻伴腹腔脓肿的具体手术方式应根据病变部位、病灶与邻近脏器间关系、脓肿有无破裂等因素个体化设定7，对于未完全性肠梗阻，脓肿无破溃，无弥漫性腹膜炎的患者，我们首先选择在 CT 定位下行脓肿引流术，待脓肿缩小、感染炎症控制后，再限期内行腹腔镜根治性结肠癌切除术。目前对于结肠合并脓肿是否行一期肠吻合尚存有争议，肿瘤完整切除并一期肠吻合应根据炎症反应、贫血、低蛋白血症、肠道水肿及肿瘤部位决定。一般情况下，右半结肠的一期吻合较左半结肠安全。结肠癌合并脓肿可能导致癌细胞种植转移，而盲目扩大切除不仅导致切除范围过大，而且增加修复难度，但切除范围不足会有不良预后。因此，术前应行 CT 或 MI，充分评估肿瘤侵犯及与周围炎症组织的关系，术后在肿瘤侵犯最深处取材送快速冰冻病理，以确定切除范围，同时，术中可使用化疗药物灌洗，脓肿残存深部腔隙(如髂窝脓肿等)可用明胶海绵填塞止血+大网膜填充消灭死腔，预防出血及残余感染8。综上，结肠癌伴周围脓肿少见，早期症状不典型，临床治疗多采用剖腹探查的急诊手术。本例病例非常罕见，同时合并升结肠癌闭袢性梗阻、结肠憩室穿孔伴周围脓肿、重度贫血，我们先通过 CT 定位下进行精准脓肿穿刺引流，再限期行腹腔镜根治右半结肠切除术是安全、有效的，实现了一期手术治疗，使患者实现了获益最大化、创伤最小化。参考文献:1 戴伟钢，王亮，叶志君，等结肠癌合并罕见脓肿 2 例报道并文献复习 J/CD 消化肿瘤杂志(电子版)，2016，8(1):46-48 2Karthikeyan VS，Sistla SC，am D，et alCarcinoma cecum presenting as right gluteal abscess through inferior lumbar trianglepathway-report of a rare case J Int Surg，2014，99(4):371-373 3 Okita A，Kubo Y，Tanada M，et alUnusual abscesses associated with colon cancer:report of three cases J Acta Med Okayama，2007，61(2):107-113 4 罗云，吴定泉，朱长康，等回盲部癌伴周围脓肿一例报告及文献复习 J 腹部外科，2019，32(4):287-290 5 李爱然升结肠癌合并肠梗阻及阑尾周围脓肿 1 例 J 中国现代普通外科进展，2014，17(6):438 6 Tsai HL，Hsieh JS，Yu FJ，et alPerforated colonic cancer presenting as intra-abdominal abscess J Int J Colorectal Dis，2007，22(1):15-19 7 朱金明，李翠芳，杨光右结肠憩室穿孔并腹腔脓肿形成误诊分析 J 临床误诊误治，2020，33(11):10-15 8 罗云，吴定泉，朱长康，等回盲部癌穿孔伴周围脓肿的临床特征分析 J 中华普通外科杂志，2018，33(4):339-340(收稿日期:20220316)351第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb2023