DB34T4502-2023智慧处方审核技术规范.docx

ICS 11.02034CCS C 10安徽省地方标准DB34/T 45022023智慧处方审核技术规范Specification for smart prescription review2023 - 07 - 31 发布2023 - 08 - 31 实施安徽省市场监督管理局发 布DB34/T 45022023前言本文件按照 GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）提出。本文件由安徽省卫生健康委员会归口。本文件起草单位：中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）、中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）南区（安徽省心血管医院、安徽省脑科医院）、中国科学技术大学附属第一医院人民医院、黄山市人民医院、六安市人民医院、滁州市第一人民医院、马鞍山市人民医院、铜陵市人民医院、安徽医科大学附属宿州医院（宿州市立医院）、宣城市人民医院、中国科学院合肥肿瘤医院、安徽医科大学附属巢湖医院。本文件主要起草人：沈爱宗、童彤、刘琳琳、刘圣、唐丽琴、史天陆、孙言才、卢今、耿魁魁、黄莺、方明、周小娟、陈邵、李民、贺志阳、叶浩、沈静、夏泉、方玲、葛朝亮、吴静鸣、王媛媛、秦侃、蒋磊、蔡和平、陈浩、吴新安、汪琳、陈文刚、桑冉、尚茂林、齐腊梅、吴炜、汪晓娟、任心慈、宋培光、王晓娟、桂凌、谢永忠、沈炳香、王小庆、张荣、詹三华、范秀英、祝子明、王君萍、倪受东。I（安徽省立医院）西区（安徽省肿瘤医院）、中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）感染病院（合肥市传染病医院）、讯飞医疗科技股份有限公司、安徽医科大学第一附属医院、安徽医科大学第一附属医院高新院区、安徽医科大学第二附属医院、安徽医科大学第三附属医院（合肥市第一人民医院）、安徽省第二人民医院、复旦大学附属儿科医院安徽医院（安徽省儿童医院）、安徽中医药大学第一附属医院（安徽省中医院）、合肥京东方医院、皖南医学院附属弋矶山医院、皖南医学院第二附属医院、蚌埠医学院第一附属医院、蚌埠医学院第二附属医院、安徽医科大学附属安庆医院（安庆市立医院）、亳州市人民医院、阜阳市人民医院、淮北市人民医院、淮北矿工总医院、淮南市第一人民医院、池州市DB34/T 45022023智慧处方审核技术规范1 范围本文件确立了智慧处方审核的基本要求，并规定了智慧处方审核的流程和合法性、规范性、适宜性审核及推送至缴费发药的要求。本文件适合于医疗机构的西药处方智慧审核。注： 本文件中的“智慧处方审核”简称为“智慧审方”。2 规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。处方审核 prescription review药师对医师在诊疗活动中为患者开具的处方，包括门急诊处方和医嘱的合法性、规范性及适宜性进行审核，并做出是否同意调剂的过程。智慧处方审核 smart prescription review应用大数据、云计算、人工智能等信息技术，利用合理用药知识库等各类数据资源，按照相关法律法规、规章制度与技术规范等要求，通过信息系统和智能设备进行的处方审核。电子处方 electronic prescription system医生在诊疗过程中使用信息系统、智能设备等为患者开具的处方。自定义审方规则 user-defined auditing rules依据相关法律法规、药品说明书、药典临床用药须知、指南、专家共识等，由医疗机构制定或经医疗机构审核确认用于处方审核的规定。包括药品相互作用筛查，注射药物配伍筛查，适应证、禁忌证筛查，用法、用量、给药途径筛查， 开方权限管理，用药浓度限制筛查，用药安全规则筛查等内容。4 缩略语下列缩略语适用于本文件。HIS：医院信息系统（Hospital Information System）LIS：医院检验系统（Laboratory Information Management System） CPOE：电子处方系统（Computerized Physician Order Entry）1适应性审核不合法OCR：光学字符识别（Optical Character Recognition）PACS：影像归档和通信系统（Picture Archiving and Communication System）5 基本要求 医疗机构应建立智慧审方系统，系统应支持与 HIS、LIS、PACS 和 CPOE 系统的互联互通和数据共享，获得处方审核的必要信息，如电子处方，以及医学相关检查、检验学资料、现病史、既往史、用药史、过敏史等电子病历信息。 医疗机构应建立合理用药知识库、智慧审方疾病库、处方医师的画像库、自定义审方规则等，并适时更新数据。 医师、药师应能熟练使用智慧审方系统。 智慧审方过程中产生数据的使用、存储、销毁等应符合数据安全要求。6 流程接收电子处方智慧审方流程见图1。通过不合法合法性审核重新开具处方通过不规范规范性审核通过不适应适应性审核通过推送至缴费发药图1 智慧审方流程图27 接收电子处方药师通过智慧审方系统接收医师开出的电子处方。8 合法性审核 处方权审核8.1.1 药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动核查处方医师的职业医师资格证书及处方权。8.1.2 药师通过智慧审方系统与处方医师的画像库互联，自动比对医师的人、证同一性，在线确认处方医师处方权。8.1.3 药师还可通过智慧审方系统与处方医师的画像库互联，智能识别医师的电子签名、密码、指纹、声纹、人脸等方式确认处方医师处方权。 特殊药品处方审核8.2.1 药师通过智慧审方系统智能检查、识别电子处方中是否包含麻醉药品、第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、抗菌药物等药品。8.2.2 药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动核查处方医师是否具备特殊药品的处方权。 审核处理8.3.1 审核通过的，药师应进行下一步的规范性审核。8.3.2 审核不通过的，药师应将电子处方退回给处方医师，并指出不合法性所在。9 规范性审核 格式审核9.1.1 药师通过智慧审方系统的 OCR 和电子签章，智能审核处方医师签名或加盖的专用签章的格式及有效性。9.1.2 药师通过智慧审方系统的 OCR、错别字检测等方法，智能审核处方前记、正文和后记的文字是否正确、清晰、完整。 电子处方条目审核药师通过智慧审方系统与 HIS系统交互，自动使用正则匹配、模式识别等方法对下列内容进行审核：a) 患者年龄应当为实足年龄；新生儿、婴幼儿应当写日龄、月龄，必要时要注明体重；b) 中药饮片、中药注射剂要单独开具处方；c) 开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过 5 种药品；d) 药品名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称，或使用由原卫生部公布的药品习惯名称；e) 医院制剂应当使用药品监督管理部门正式批准的名称；f) 药品剂量、规格、用法、用量准确清楚，不包含含糊不清的字句；g) 普通药品处方量及处方效期是否规范；3h) 抗菌药物、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射药品、易制毒化学品等的使用是否规范；i) 中药饮片、中成药的处方书写是否规范。 审核处理9.3.1 审核通过的，药师应进行下一步的适宜性审核。9.3.2 审核不通过的，药师应将电子处方退回给处方医师，并指出不规范性所在。10 适宜性审核 药物禁忌证/适应证/遴选适宜性审核10.1.1 药师运用智慧审方系统自动获取患者的病历文书，并从门诊病历、三测单记录、健康档案、入院记录、影像报告、手术记录、检查报告、检验报告、病理报告、诊断文书中自动提取包括症状、体征、诊断、异常检查检验值、手术、会诊建议等关键信息，通过量表分析及画像构建技术，智能推理患者病情（包括肝肾功能情况、历史用药情况、年龄、体重、基础疾病等），并重点关注特殊人群（孕妇、肝肾功能不全者、儿童）。10.1.2 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动对用药禁忌证、适应证、遴选适宜性进行审核。 给药剂量、给药频次审核10.2.1 药师运用智慧审方系统自动获取患者的病历文书，并从门诊病历、三测单记录、健康档案、入院记录、影像报告、手术记录、检查报告、检验报告、病理报告、诊断文书中自动提取包括症状、体征、诊断、异常检查检验值、手术、会诊建议等关键信息，结合量表分析及画像构建技术，智能推理患者病情（包括肝肾功能情况、历史用药情况、年龄、体重、基础疾病等），并重点关注特殊人群（孕妇、肝肾功能不全者、儿童）。10.2.2 药师通过智慧审方系统与合理药品知识库互联，自动对所开药品的用法用量进行审核，智能判断药物剂量、给药频次是否准确。 药物配制浓度审核10.3.1 药师通过智慧审方系统，根据合理用药知识库中的药物配制浓度信息，自动获取该药品对应的浓度范围。10.3.2 药师通过智慧审方系统自动获取处方中药品的剂量与溶媒量、计算配制浓度，与该药品对应的浓度范围进行自动比对，若不符，应予以警示，并注明合理用药知识库中载明的药物配制浓度。 给药途径审核10.4.1 药师通过智慧审方系统按照合理用药知识库中的给药途径信息，自动设置该药品对应的给药途径。10.4.2 药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动获取处方中药品的给药途径，并与系统设置的给药途径进行比对，若不符，应径予以警示，并注明合理用药知识库中载明的给药途径。 用药疗程审核10.5.1 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动获取给药天数和用药疗程等信息。410.5.2 药师通过智慧审方系统，自动将处方与系统设置的给药天数和用药疗程进行比对，若不符，应径予以警示，并注明合理用药知识库中载明的给药天数和用药疗程。 药物累积剂量审核10.6.1 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动获取药品用法、用量信息，自动获取该药品对应的累积规定剂量。10.6.2 药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动获取患者全部在用药物的剂量和给药频次，合并计算一个自然日内或周期内相同药品的累积剂量，将处方与系统设置的累积规定剂量进行比对，若不符， 则对日剂量、周期内累积剂量超过规定剂量的处方予以警示。 配伍禁忌审核10.7.1 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动获取该药品给药途径下对应的配伍、溶媒。10.7.2 药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动获取处方中的药物及其给药途径，与系统设置的配伍、溶媒进行比对，若不符，则对系统设置的该给药途径下可配伍之外的药物、溶媒予以警示，并注明药品知识库中载明的溶媒品种。 药物相互作用审核10.8.1 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动获取与处方中药品的禁忌相互作用、有害相互作用、有益相互作用、无关紧要相互作用的药物及辅料。10.8.2 药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动获取患者当前在用以及历史的用药信息，将处方与系统设置的有相互作用的药物及辅料进行比对，若相符，则予以“具有相互作用”的警示。 重复用药审核10.9.1 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动获取药品的给药途径、剂型、规格。10.9.2 药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动获取患者当前在用以及历史的用药信息，对于系统设置的成分相同药物的重复用药、同种药物不同剂型重复使用、药理作用相同的药物重复使用、相同作用机制的药物合用时，则予以“重复用药”的警示。 药物、食物过敏史及须行皮试药物的审核10.10.1 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动获取处方药品的“禁忌”或“注意事项” 中的过敏源信息和皮试阴性的结果信息。10.10.2 药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动获取患者的药物、食物过敏史，将处方中的药物与系统设置的过敏源对应的药物进行比对，若相符，则予以警示。 肾功能不全患者用药审核10.11.1 药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动获取患者的病历文书，并从门诊病历、健康档案、入院记录、检查报告、检验报告、诊断文书中提取包括症状、体征、诊断、异常检查检验值等关键信息，智能推理患者肾功能情况。10.11.2 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动审核肾功能不全患者的用药选择与用药剂量。 肝功能不全患者用药审核10.12.1 药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动获取患者的病历文书，并从门诊病历、健康档5案、入院记录、检查报告、检验报告、诊断文书中提取包括症状、体征、诊断、异常检查检验值等关键信息，智能推理患者肝功能情况。10.12.2 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动审核肝功能不全患者的用药选择与用药剂量。 妊娠/哺乳期用药审核10.13.1 药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动获取患者的病历文书（其中包括门诊病历、三测单记录、会诊信息、健康档案、入院记录、出院记录、影像报告、手术记录、检查报告、检验报告、病理报告、诊断文书），并对病历中的关键信息进行提取，智能推理患者病情以及意图（如要求流产等）。10.13.2 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动获取药品的妊分级与哺乳分级，智能对孕妇的用药选择与用药剂量进行审核。 老年患者用药审核10.14.1 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动获取老年患者用药剂量或禁用、慎用的药品。10.14.2 药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动获取患者年龄，与系统设置的老年患者需要调整剂量、禁用、慎用的药品进行比对，若相符，则给予禁用、慎用的警示。 儿童患者用药审核10.15.1 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动获取儿童患者用药剂量或禁用、慎用的药品。10.15.2 药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动获取患者年龄，与系统设置的儿童患者需要调整剂量、禁用、慎用的药品进行比对，若相符，则选择不同的用法用量，或给予禁用、慎用的警示。 性别用药审核规则10.16.1 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动获取男性或女性不适用的药物。10.16.2 药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动获取患者的性别，将处方中的药物与系统设置的男性或女性不适用的药物进行比对，若相符，则予以警示。 药品限量（超多日用量）审核10.17.1 药师通过智慧审方系统与 HIS 系统交互，自动设置门急诊处方、特殊药品处方开具每种药品的最大限量。10.17.2 药师通过智慧审方系统与合理用药知识库互联，自动将处方中的药品数量与系统设置的数量最大限量进行比对，若大于最大限量，则予以警示。 审核处理10.18.1 审核通过的，药师应将电子处方推送至缴费发药处的系统用户。10.18.2 审核不通过的，药师应将电子处方退回给处方医师，并指出不适宜性所在，同时给出合适用药推荐。11 推送至缴费发药 审核通过的处方可进入划价、收费和发药阶段。6 双签通过的处方，医师需要再次签字确认后方可调剂。7参考文 献1 处方管理办法 中华人民共和国卫生部令 第53号2医疗机构处方审核规范 国卫办医发201814号3全国医院信息化建设标准与规范 国卫办规划发20184号4中药处方格式及书写规范 国中医药医政发201057号8