医院核心制度执行检查及管理办法细则(2篇).docx

医院核心制度执行检查及管理办法细则
1. 严格执行首诊负责制。
1. 首诊病历记录不合格者，每份2.首诊医师接诊患者情况，特别是对病历扣
分。急、危重患者的检查、诊断、治疗、转2.无转诊制度和规定者扣
分。诊等负责，严格执行首诊科室、首诊医3.未掌握患者转诊流程者扣2师负责
制。分。
3. 首诊医师完成对患者的必要检查、初4.首诊医师未汇报上级医师、或步诊
断、处理及病历书写。未邀请会诊、或未经上级医师同4.根据患者病情汇报上级
医师，并邀请意，即将患者转诊者扣 分。会诊。
抢救者扣 分。
1. 申请会诊单填写清晰明了。
1. 申请会诊单书写不规范，扣32.常规会诊、急会诊按时间要求及时到分。
位。
2. 常规会诊、急会诊未按时限要3.院外会诊及外出会诊符合规定要求。求到
位扣 分。
4. 会诊记录书写符合规定。
3. 会诊记录有缺陷扣 分。得分2首诊负责制度103会诊制度
4三级医师查房制度105死亡病例讨论制度106手术分级管理制度105.有会
诊登记本。
行情况记录于病程记录中。
5. 无会诊登记本扣 分。
6. 申请会诊医师未在病程中记录会诊意见及执行情况扣 分，病程中记录
会诊意见及执行情况有缺陷扣 分。
1. 各级医师按照规定及时间查房，并完1.患者入院 小时二线医师未成病
程记录。查房扣 分。
2. 各级医师查房内容符合规范要求。
查房扣 分。
1. 有死亡病例讨论制度。
1. 无死亡病例讨论制度扣 分。
2. 患者死亡一周内完成讨论。
分。
4. 死亡病例讨论主持人、参加人员及讨3.缺副主任医师以上职称主持讨论内
容符合规范要求。论扣 分。
5. 死亡病例讨论记录符合要求，并记录4.死亡病例讨论记录不规范扣2于死
亡病例讨论会议记录本中。分。
6. 有死亡病例讨论会议记录本。
5.无死亡病例讨论会议记录本扣 分。
1. 各级医师手术授权符合规范要求。
容符合要求，并记录于术前讨论记录本2.中等以上手术未进行术前讨论中。
扣 分。
7临床输血管理制度108危重患者抢救制度109疑难病例讨论制度10病情、
手术方式、并发症及治疗措施。分。
人或委托人）签字扣 分。
1. 掌握输血原则，输血申请、审批、登1.输血申请、审批、登记、反馈记、
情况反馈符合规范要求。有缺陷，每处扣 分。
2. 有输血登记本，记录信息完整，符合2.未签署输血知情同意书扣10规范。
分。
3. 签署输血知情同意书。
3. 输血登记本记录有缺陷，每处4.受血者血样采集与送检、交叉配型、扣
分。取血符合规范。
4. 查对制度有缺陷每处扣 分。
5. 严格执行查对制度。
1. 由科主任、正副主任医师或职称最高1.死亡患者或危重患者病历缺抢者
危重患者抢救，严格执行危重患救记录扣 分
3. 危重患者抢救医嘱与抢救记录不一致者扣 分。
4. 危重患者抢救记录不及时，超出 小时记录者扣 分。
5. 抢救记录内容有缺陷扣 分。
6. 无危重患者抢救记录本扣 分。
1.有疑难病历讨论制度，由副主任医师1.未 疑难病历讨论扣 分，以
上职称人员主持并及时进行科室内缺副主任医师以上职称人员主持或院内危重疑
难病历讨论。扣 分。3
10交接班制度 1术前讨论制度 2病历书写基本规范102.有疑难病历
讨论会议记录本，记录内2.疑难病历讨论会议记录有缺容全面、规范。陷，无讨
论意见扣 分，无主持3.科室内各级医师参加讨论。人总结意见扣 分。
3. 参加讨论医师不全扣 分。
4. 无疑难病历讨论记录本扣 分。
1.有交接班制度，规范交接班。
内容。
班记录本中。
3. 无交接班记录本扣 分。
节假日、夜班处谿患者后未记录扣 分。
1.有重大、疑难、新开展的手术讨论1.重大、疑难、新开展手术无审记录和
审批制度。批扣 分，无术前讨论扣 分。
2.II类及以上手术、特殊手术按规定2.II类及以上手术、特殊手术无进行讨
论。术前讨论扣 分。
3. 术前讨论内容讨论规范、记录齐全。
分。
5. 有术前讨论会议记录本。
4. 无术前讨论记录本扣 分。
1. 科室有质控员与质控制度。
病历书写规范。
2. 病历书写不规范，按照《省中医医院住院病历评价标准（版）》扣
分。4
13病历管理制度 4新技术准入制度 分级护理制度查对制度 017手
术安全核查制度103.出现丙级病历扣 分。
4. 科室病案甲级病案率低于%者扣 分。
1. 按照《医疗机构管理条例》、《医疗事1.病案归档率符合要求，拖延一故
处理条例》、《医疗机构病历管理规天扣 分。定》管理、复印病历。
2. 损坏病历每份扣 分，丢失病2.病历归档管理符合要求。历每份扣
分。
3. 归档病历借阅按要求办理借阅手续。
1. 建立新技术、新业务准入、审批、监1.无新技术、新业务准入、审批、
督、评价制度。监督、评价制度扣 分。
2. 开展新技术、新业务有可行性论证和2.开展新技术、新业务未进行审安全
保障措施。批扣 分。
3. 新技术、新业务未进行可行性论证扣 分，可行性论证资料不全者扣
分。
4. 新技术、新业务无配套的安全保障措施扣 分。
分级护理要求及执行情况。
1.未按照护理级别要求实施相应护理每例扣 分。
1.各工作环节严格执行查对制度。
1. 执行查对制度不规范扣 分。
2. 有定期检查考核登记制度。
分。
3. 无改进和整改措施扣 分。
1. 有手术安全核查制度。
分。5
2. 手术安全核查记录表未签字扣 分。
3. 手术安全核查记录有缺陷扣 分。
医院核心制度执行检查及管理办法细则（二）
医院中心机房是医院网络的心脏，其关系到整个医院网络能否正常运行。为
了确保医院网络中心机房的安全，特制定以下规定：
1. 进出中心机房管理：非工作人员不得随意进入中心机房；危险品及可燃品
不得带入机房。
2. 服务器运行管理：工作人员可根据需要启动或关闭服务器系统；监视并记
录服务器系统运行情况，特别是出现的异常情况；监视电压、电流、湿温度等环
境条件；监视运行的作业和信息传输情况。
4. 服务器令管理：定期更换服务器令；工作人员不得随意泄漏令
5. 特权及特权程序的管理：不得将系统特权授予普通用户，不得随意转给他
人；对过期用户应及时收回所授予的权力。
6. 重要数据的输入及修改管理。重要数据不得外泄，重要数据的输入及修改
应有专人来完成。
7. 重要数据的打印输出及外存介质的管理。打印输出及外存介质应存放在安
全的地方，打印出的废纸应及时销毁。
8. 网络及其通讯设备的安全管理。网管人员在工作时，应严格遵守有关的安
全规程。
9. 服务器安装软件的管理：服务器上不使用外来的光盘与软盘，不装与校园
网运行无关的盗版软件。对服务器正常运行所需软件，最好先在其它机器上进行
安全运行验证。10.中心机房内不抽烟、不会客、不做与网络安全运行与维护无关
的事情。机房的设备与软件不允许随便外借。