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关于医院集团若干问题的思考【摘要】 组建医院集团是医疗服务市场竞争战备的必然选择，是社会主义市场体制下医院改革的重要内容。医院集团化有着有利的方面，但也存在着一定的弊端，必须趋利避害。根据市场经济的相关理论和方法，结合医疗行业实际，医院集团应当保持适度规模。要采取措施保证医院集团化，体现政府的办医职责和医院社会责任实现。不同类型、性质的医院集团有着不同的管理体制和运作方式。 【关键词】 卫生改革 医院改革 医院集团 管理体制 医院集团是指三个或三个以上医院为了特定目的，以资本、技术、管理或支付方式等为纽带而组成的医疗服务统一利益体，有五种基本形式：兼并型的组合、松散型的业务联合、资产重组或相互参股、连锁经营和综合型。随着十六届三中全会的召开，卫生改革进一步深化，组建医院集团成为各地医疗卫生体制改革中的一项重要举措。几乎所有已经出台的改革意见中都有组建医院集团的要求。可以说，组建医院集团方兴未艾。从保证医院集团组建与运作的科学性出发，本文试图运用市场经济等方面的理论和方法，结合医疗服务行业的实际，对医院集团的若干问题进行理性思考，以飨读者。 1 关于组建医院集团的必然性和利弊分析 医院集团是医疗服务市场竞争战略的产物 医院集团化是医疗服务市场竞争战略的必然选择之一。一般市场竞争战略包括成本领先、差别化和集中。医院集团化正是这三种战略在医疗服务行业的运用。 成本领先战略，要求医院具有有效规模的设施设备、严格的成本和费用控制、不断创新的技术平台。低成本可以吸引消费者，抵御市场竞争。实施成本领先战略通常要求医院在先进的设备上投入大量的资本、采用攻击性价格、在经营初期为抢占市场份额承担损失等。由于医疗服务需求的刚性特点，要达到成本领先地位，靠一所医院“单打独斗”是难以达到效果的。集团化是实施成本领先战略的有效途径。通过医院集团化，可以通过共享先进的设备和技术、服务的标准化、减少分层次服务“转诊链”中的信息缺失、稳定服务对象中的低成本顾客、降价服务网络费用、批量化服务提供等方式，达到成本控制的目的。 差别化战略的实质是创造一种能被感知的独特服务。实现差别化有许多方式，包括树立品牌形象、提供先进技术、控制质量、降低服务对象感知风险、建立便捷的服务网络以及其他方式。差别化服务并没有忽视成本，其主要目的是培养服务对象的忠诚度。以大医院为龙头的医院集团化对实施差别化服务也是很有效的，有利于培养医疗服务消费者的忠诚度。 集中战略的基本思想是，通过深入了解顾客的具体需要来更好地为某特定目标市场服务。细分市场可以是一个特定的群体、特定的服务项目或地理区域。实施集中战略的前提是，与那些目标市场广泛的竞争者相比，一个组织可以更有效地服务于范围一定的目标市场，达到了通过更好地满足顾客需求和降低成本，在细分市场中实现了差别化。集中战略是成本领先战略和差别化战略在细分市场中的应用。显然，医院集团化的目标之一就是要锁定特定的医疗服务细分市场，在其中实施其成本领先和差别化战略，从而取得竞争的优势。 组建医院集团的有利方面 从以上传统的市场竞争战略分析中，我们不难看出，就医疗服务市场而言，组建医院集团是实施医疗市场竞争战略的必然选择。再结合医疗服务的特点分析，组建医院集团的有利方面甚至超出竞争战略的范围，可以归纳为以下几点。 盘活医疗资源存量 由于医疗服务体制、体系和机制方面存在着固有缺陷，医疗资源布局和结构不合理的问题比较突出，医疗服务供给与医疗服务需求脱节，出现城市大医院的医疗资源使用率很高，但产出效益不高；基层医院的医疗资源使用率较低，产出效益更不高的“畸形”现象。以城市大医院或优势医院为龙头组建医院集团，通过上下医疗资源的重组、联合，盘活医疗资源存量，从而促使基层医疗资源提高使用效率，促使大医院的医疗资源提高产出效益，达到资源共享、优势互补、互利互惠的目的。 拓展医疗服务市场 组建医院集团，能够发挥大医院或优势医院的品牌效应，同时提升规模化水平，发挥规模效应，全面提升相关医院的影响力、地位、综合实力，增强医疗市场的竞争能力，拓展了医疗服务市场。 扩大优质资源受益面 医疗服务是高技术的服务。高医疗技术水平人才和项目在城市大医院的聚集，使得优质医疗资源向城市集中。通过组建上下医疗服务供给一体化的医院集团，可以扩大城市大医院的优质医疗资源的服务面向基层延伸，使 降低医疗服务成本 医院集团化能否降低社会医疗服务成本是有争议的，问题比较复杂，要进行深入分析。但就医疗服务供方而言，答案确是肯定的。因为，以医院集团为载体，通过批量化、定制式提供某些高成本、高技术的医疗服务项目，完全可以降低医疗服务供方的成本。同时，就某些高技术项目而言，也可以通过就近提供的方式，降低需方的费用水平。 促进医疗服务体系重建 医疗服务是高技术的服务，也是分层次的服务。由于存在经济学上所说的“资本密集型技术导致服务的集中和需求的合并”的必然现象，目前，城市大医院就诊和住院患者“人满为患”，而基层医院“门庭冷落”。这是由于服务体系的不合理造成的。通过大力发展社区卫生服务，构建以大医院、专科医院与社区服务机构组成的城市两级医疗服务体系结构是大势所趋。组建医院集团，可以在集团内建立起合理的转诊机制，从而对城市医疗服务体系的重建起促进作用。医院集团化发展的最终目标应当是以支付办法为纽带的、城市大医院或专科医院与社区卫生服务一体化的服务体系。这也是目前世界上最先进的医疗服务体系模式。 组建医院集团可能存在的弊端 组建医院集团的潜在效益十分明显，但如果缺乏恰当的引导，也会带来潜在的问题。一是政府办大医院组建医院集团，有可能兼并重组下级政府办医院，使政府该放的医院没有放，政府办医战线过长的问题得不到解决；二是组建医院集团如不涉及资产重组和管理体制创新，往往难以真正推动医院内部运行机制的改革，人浮于事、管理低效的问题仍将继续存在；三是有可能进一步加剧医疗市场的垄断状况，医疗服务市场竞争格局难以形成，导致医疗服务的效率不高，医疗服务质量难以满足群众的需求；四是医院集团化以利益为驱动，注重经济效益，对于协调解决社会关注的诸如控制医疗费用过快增长、大型医疗设备过度配置和使用、服务态度不佳等问题，缺乏内在的利益驱动机制和动力，在有营利性医院和特需医疗服务实体存在的医院集团中，这种可能性更为明显；五是在现有医疗管理体制下，组建医院集团将增多管理层次，加大管理难度，管理效率可能不高；六是由于技术资源特别是人才使用边际效率递减规律的存在，组建医院集团有可能影响集团核心医院的服务质量和效率。 2 关于医院集团规模 从资源的有效利用出发，任何组织都有一个适度规模问题。医院集团规模也并非越大越好。什么是医院集团最适度的规模？下面从市场经济相关理论出发进行分析。 交易成本理论 交易成本理论主要从市场具有欠缺的角度出发，强调企业或经济组织是对市场的替代。市场是通过价格机制来配置资源，而企业和组织则是由企业家通过行政命令来组织协调内部资源。当市场交易的成本高于内部组织成本时，人们就从市场上退出，通过内部组织代替市场交易，从而出现了企业或经济组织。根据这一理论，企业合并是为了降低交易成本，分离是为了降低组织协调成本。企业合并的条件是：在提供同等产出的前提下，一个企业生产的成本要小于两个企业的生产成本。企业分离的条件是在提供同等产出的前提下，一个企业生产成本要大于两个企业的生产成本。这一理论对组建医院集团的意义在于对医疗资源进行重组时，要立足于控制和降低交易成本。 机会成本理论 企业决策包含着资源稀缺的因素。资源稀缺有多种表现形式：资金的短缺、人力的短缺、物力的短缺、时间的短缺等。稀缺意味着决策或选择中包含着成本。这些成本中就包含了机会成本。一种行为的机会成本就是把同一时间和资源移做另一种最好用途的产出价值，也就是说，一种决策或选择所付出代价包括了这种决策或选择所放异的其他所有可能的决策或选择中一种用途的最好的产出价值。因此，人们在做出决策或选择时，必须使机会成本小于已经做出的决策或选择所带来的收益。在组建医院集团时，必须考虑机会成本。因为医疗资源特别是技术、人才资源是有限的，要注意组建医院集团对技术、人才医疗资源的使用否是最有效益和效率，有无其他更好的决策或选择。 产权理论 又称为剩余索取权理论。这一理论主要从产权性质出发，研究权利分配对效率的影响，强调企业是由其所拥有的资产组成的基本单元。产权包括对资产的使用权、收益权、决策权和让渡权。在四项权利中，收益权是核心。一个资产可以有多种有用性，这些有用性完全由一人占有，往往不是最有效的产权安排。企业的规模和经营范围与产权结构有关，由于剩余索取权的分配不同，企业的效率不同。在剩余索取和监督剩余之间存在一个成本效益的平衡点，决定了企业的规模和经营范围。根据产权理论，企业重组就是产权的转让，必然伴随着企业收入权和决策权的转移。通过重组调整资产剩余控制权的分配，以获得企业整体剩余最大化。公司价值管理理论来自产权理论，提出公司管理的公司价值最大化。企业兼并的条件是，企业兼并以后公司价值大于两个企业分离时的公司之各，反之则是企业分离的条件。这一理论对医院集团化的指导意义在于卫生投资必须要有回报，要保证投资者合理的收益权；在实行卫生资源重组时，要使资产所有者总的收益权最大化。 竞争优势理论 这一理论从企业竞争优势的角度出发，把企业作为一个能够创造一系列价值的活动组合。企业的价值链是企业在一个特定产业内各种活动的组合。价值是买方愿意支付的价格超过制造产品或服务所花费的成本，企业就营利。企业的最佳活动组合是整体价值最大化。企业价值链之间的差异就是竞争优势的重要源泉。从价值链的观点出发，把能够独立创造价值的环节分离成独立的业务单元，对独立业务单元进行比较分析。在分析的基础上，企业控制和购买那些在现有管理能力条件下能够创造最高价值的资产，剥离那些没有优势、不能创造高价值的资产。这一理论对医院集团化的指导意义在于，对现有的医疗资源进行重组，改革医疗服务体系，改革产权制度，要注意选择、保留对医疗服务有价值的资产，剥离那些不能创造医疗服务价值的资产。医院集团化，不是资产结构和产权结构调整后的医疗资源及其服务体系全面的继承，而是扬弃。 生产要素最适组合理论 生产要素最适组合的原则是在既定的成本下，要使所购买的生产要素的边际产量与价格的比例相等。柯布-道格拉斯函数说明了资本(K)与劳动力(L)组合的关系。当a1+a2=1时，规模收益不变，企业可以在原有的规模上生产；当a1+a21时，规模收益递增，企业可以增加投入，扩大规模；当a1+a21时，规模收益递减，企业应停止投入，紧缩规模。这一理论对组建医院集团的指导意义在于在组建医院集团时，要充分考虑核心医院的规模收益情况，处于规模收益递增时，才是组建医院集团的最佳时期，最起码在组建医院集团时不能处于规模收益递减的状况下。 从以上市场经济理论的分析中我们不难看出：组建医院集团要注意服务组织成本、机会成本、收益权、资源价值、收益水平等问题，确定竞争优势所在，选择好集团化对象，保持适度规模，不能搞盲目扩张。结合我国和我省实际情况，综合考虑优质资源使用效率、管理水平和能力等因素，据初步测算，紧密型的医院集团总床位数不应超过3000张，最佳规模在15002000张床位之间。 3 关于组建医院集团与体现政府办医职责 从理论上讲，医院集团的所有制构成呈现复杂性，可以是单一所有制的；也可以是混合所有制的，这是两种最可能的形式。这两种形式都有可能导致政府办医职责不清的问题，使政府该办的不明确；政府该放的没放掉。如何处理好这一问题，至关重要。 首先要明确政府办医职责，即明确政府举办医疗机构的类别、布局和规模。政府办医院作为医院集团的核心医院，在政府财政投入的项目、方式和途径上要明确、细化。在此基础上，明确由政府举办的大型综合医院在组建医院集团时，要慎重选择集团化对象和集团化形式。一是在选择下级政府举办的医院作为集团化对象时，如果该医院下级政府决定不继续举办，不论其经营性质如何，以松散型形式为宜；如果是下级政府继续举办的，则可以为松散型，也可以为紧密型，同时，在合理的集团化管理体制下，相关政府的财政投入项目、方式和途径不变。选择同级政府举办的医院作为集团化对象时，可以照此办理；二是在选择其他非营利性医院作为集团化对象时，以松散型为宜；三是选择营利性医院作为集团化对象时，必须是松散型的；四是在选择非营利性医院作为集团化对象且实行紧密型联合时，要慎重处理好国有资产的保值增值问题，必须以契约的方式明确国有资产的投资回报的方式和投资回报率。总之，在以政府办大医院作为组建医院集团的核心医院时，不能混淆各级政府的办医职责，不能混淆不同所有制医院的投资渠道和方式。 其他所有制医院作为核心医院组建医院集团时，其形式应不受限制，可以是松散型的，也可以是紧密型的，还可以是连锁型的等。但如果该集团内有政府办医院加入，成为集团内的非核心医院，则应明确国有资产的投资回报方式和投资回报率。 4 关于医院集团运作中医院社会责任的实现 救死扶伤，提供优质、方便、价格合理的医疗服务，努力提高人民群众的健康水平是医院的社会责任所在。医院集团化可能存在的弊端会阻碍、限制医院社会责任的实现。如何实现医院集团利益与医院社会责任的统一，是组建医院集团必须正确处理好的一对矛盾。当前，人民群众对医疗服务的认同度不高，主要反映在“看病贵”和“服务差”这两方面。组建医院集团要围绕这两方面做文章，使医院集团化沿着正确的方向健康发展。 关于控制医疗费用的问题 “看病贵”的原因是多方面的，合理的因素与不合理的因素共存。在医院集团化过程中，政府及其相关部门要研究制定有关政府进行医疗费用水平的合理控制：一是严格大型医疗设备配置许可，对紧密型医院集团要严格限制其大型医疗设备的购置，集团内已经配置的大型设备，原则上不应再给予增加配置；对松散型医院集团，应从区域内总体配置情况进行考虑，执行区域内的配置标准；二是实行差别价格，即无论是紧密型或松散型等其他形式，集团内的核心医院和其他医院分别执行各自规定的服务价格，当核心医院在集团内其他医院开展高技术、高价格的医疗服务项目时，其收费标准仍应执行所在医院规定的标准。如果出现项目亏损，则应由相关物价部门核定一个不同于核心医院的合理的收费标准；三是实行价格分别公示，对集团内医院的医疗服务价格，不论集团化形式如何，应以病种为单元分别进行公示，而不是以集团为单元进行公示；四是统一药品招标采购，不论集团化形式如何，医院集团可以成立一个药品集中招标主体，统一实行药品集中招标采购，在集团内统一药品零售价格。 关于改善医疗服务的问题 经济学上有一个经典理论叫做“管理中心理论”。这一理论从企业内部组织和管理功能的角度出发，把企业作为管理和战略中心。加强企业内部管理可以降低组织成本，改善企业管理和调整内部组织结构也将产生效益。当组织、技术和产品市场特征的一般性质确定以后，企业内部管理机制的效率将决定企业的比较优势。企业重组后如果不及时进行企业内部管理和组织结构改进与调整，将导致重组的失败。从管理效率观点出发，重组的目的是获得管理和决策效率。有时重组并不一定减少交易成本，但是可以通过改善管理、利用专有技术等途径提高效率，增加收益，从而补偿交易成本的增加。比如用高效率企业兼并低效率企业，利用优势企业的管理优势改进低效率企业的内部组织管理，提高效率。这种兼并的效率主要来自管理结构和决策程序的改进。根据这一理论，企业合并的条件是合并后一个企业的净收益大于两个独立企业的净收益之和。反之，为分离的条件。这一理论对医院集团化的指导意义在于，要正确处理医疗资源重组、医院产权改革与加强内部管理、改革内部运行机制之间的关系。改革不是万能的，加强管理、改革内部运行机制是医疗卫生机构提高效率和效益的必要条件。 集团化不能代替内部运行机制改革，集团内各医院应通过改革内部人事分配制度等内部运行机制，来加强管理，改善服务，提高效率，保证质量。集团内的政府办医疗机构要按规定进行人事分配制度改革，实行全员聘用制，新进人员实行人事代理制，按照“老人老办法、新人新办法”的原则，完善社会保险制度；分配制度上，在保证优劳优得、多劳多得原则的基础上，要注意重点解决好“分配控制转移”问题，即人员在集团内流动服务过程中形成的收入分配难以控制的问题，可以引进西方国家采用的“EFT”分配方式，但一定要保证政府办核心医院的服务任务的完成。在改善服务方面，也要采取相应的对策措施。总之，要尽可能避免集团化对服务带来的负面效应。 5 关于医院集团的管理体制和运作方式 管理体制问题是保证医院集团健康发展的重要方面。医院集团的管理体制决定运作方式。医院集团管理体制由于集团形式的多样性而呈现出复杂性，尤其是混合所有制医院集团的管理体制尤其难以处理。建立医院集团管理体制总的原则是“产权明晰、权责明确、管理高效、运营顺畅”。 单一所有制医院集团的管理体制和运作方式 完全由政府办的各医院组建的医院集团，可以成立设置理事会或管委会，在民政部门登记，成为非企业法人，履行集团最高决策机构的职能。这些职能包括：制定集团章程、议事规则和各项工作制度，并组织实施；决定集团内投资方向等涉及资本运作及服务设备、项目和技术引进、药品招标等业务方面的重大决策；在保持政府财政原有补偿方式和途径的前提下，管理政府新增投入的使用；决定集团内各医院收益分配方案，如依据有关规定决定工资和奖金分配总额等；集中、统一任命集团内各医院原来有权决定的各层管理者，无权决定的管理者任命权限保持原有途径和方式不变；依据卫生法律、法规、规章、常规、规范和标准，统一制定有利于提高工作效率、保证医疗质量、改善医疗服务的标准化服务包，在集团内组织实施，提升集团各医院竞争能力等。上述管理机构的职能是针对紧密型政府办医院集团而言的，对于松散型医院集团，可以参照上述职能有所变化，且不一定进行法人登记，通过契约明确相互间的责权利关系。集团理事会或管委会可下设办公室等办事机构，处理集团管理的日常事务。集团理事会或管委会由政府办大医院或核心医院的领导层、集团内其他医院的领导层和相关医院行政管理部门的领导组成。为了保证政府办大医院或核心医院在集团中的地位和作用，理事会或管委会负责人要由此类医院领导担任，并在成员中保持一定的比例。此类医院集团的管理机构，可以根据“管办分离”的体制要求，进行精密设计，探索代行政府“出资人”角色。 此类医院集团的运作方式是“民主集中，集团决策；优势互补，资源共享；统一规范，一致对外；独立运营，分别核算”。集团内的重大决策由集团理事会或管委会根据“民主集中制原则”共同研究决定。集团内各医院以大医院或核心医院为龙头，实行技术、人才、服务、后勤服务等方面的资源互补和共享。统一集团内各医院的医疗服务规范，注意建立起体现集团品牌形象的服务方式，发挥好独特的服务品牌优势，对外树立起一致性、差别化的服务特色。集团内各医院在经营上实行独立运作，分别进行经济核算，根据集团的规定或约定（协议等)在集团内各医院间进行利益分配，各医院内部分配制度和方案依据集团的规定执行。 完全由民办医院组成的医院集团，如果完全是非营利性或以非营利性为主的，则类似于上述单一政府办组建的医院集团，成立董事会或理事会或管理会，在民政部门登记，成为非企业法人。管理体制、运作方式自行决定。如果是营利性或以营利性为主，则实行企业化、公司化运作，在工商部门登记，建立完善的法人治理结构，成立股东大会、董事会、监事会、管理层等组织。管理体制、运作方式自行决定。不论是营利性的或非营利的，如果实行的是松散型联合，则集团管理机构不一定进行法人登记。 混合所有制医院集团的管理体制和运作方式 混合所有制医院集团是由政府办医院和民办医院共同组建的医院集团，其管理体制和运作方式类似于上述单一所有制医院集团，要解决的最核心问题是政府办医职能的实现和国有卫生资产的保值增值。这个问题比较复杂，要在实践中进行探索。 在政府继续举办医院作为此类医院集团的核心医院时，应当以松散型的方式与民办医院实行联合，并通过契约方式明确各成员医院的利益分配。在政府继续举办的医院作为此类医院集团的非核心医院时，可以实行多种形式的联合，但应保证政府医院的原有管理体制包括财政投入体制的稳定。医院集团应服从于政府办医院职能的实现。政府不再继续举办的医院参与组建混合所有制医院集团，形式多样，但要逐步进行产权制度改革，国有卫生资产逐步退出，成为其他非营利性医院或营利性医院。 组建医院集团是医院管理体制和医疗服务体系改革的重要内容，是社会主义市场经济条件下的必然选择。由于组建医院集团的复杂性，必须坚持积极稳妥、趋利避害的原则，决不能为集团化而集团化，一哄而上。要研究制定相关的政策，引导医院集团健康发展。