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安全用表

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安

全

用

表

目录
滁定高速公路路基工程进场人员登记汇总表 3
滁定高速公路路基工程特种工人登记汇总表 4
滁定高速公路路基工程进场人员三级教育登记汇总表 5
滁定高速公路路基工程一线工人上课情况情况汇总表 6
滁定高速公路路基工程劳保发放登记表 7
滁定高速公路路基工程安全技术交底登记汇总表 8
滁定高速公路路基工程安全技术专项方案管理台帐 9
滁定高速公路路基工程安全生产会议台帐 10
滁定高速公路路基工程安全生产会议记录 11
滁定高速公路路基工程安全生产会议签到表 12
滁定高速公路路基工程安全交底登记台帐 13
滁定高速公路路基工程安全技术交底 14
滁定高速公路路基工程安全检查台帐 15
滁定高速公路路基工程上报（下发）安全文件台帐 16
滁定高速公路路基工程安全生产日巡查记录 17
滁定高速公路路基工程安全隐患整改通知单 18
滁定高速公路路基工程安全隐患整改结果回复单 19
滁定高速公路路基工程安全演练记录 20
滁定高速公路路基工程危险源登记台帐 21
滁定高速公路路基工程安全生产购置物资登记台帐 22
滁定高速公路路基工程特种设备安检台帐 23
滁定高速公路路基工程特种设备检查维修保养台帐 24
滁定高速公路路基工程安全教育培训台帐 25
滁定高速公路路基工程安全事故报告 26
滁定高速公路路基工程"三查报备"检查表 27
滁定高速公路路基工程施工安全日志 29
滁定高速公路路基工程班前会记录及签到表 30
滁定高速公路路基工程环保检查记录 31
滁定高速公路路基工程安全检查记录 32
滁定高速公路路基工程安全生产旬报 33
滁定高速公路路基工程年月安全投入费用使用检查台帐 35
滁定高速公路路基工程安全专项（应急预案、措施）方案报审单 37
滁定高速公路路基工程电工日巡查记录 安-36 39
滁定高速公路路基工程企业三级安全教育登记表 40
滁定高速公路预制项目安全生产管理人员登记表 41
滁定高速公路路基工程安全隐患整改台帐 42
滁定高速公路路基工程电工日巡查记录台帐 43
滁定高速公路路基工程“单元预警法”实施记录表 44

安-01
滁定高速公路路基工程进场人员登记汇总表
标段: CDLJ-02

单位: 中铁七局集团滁定高速路基二标项目经理部
序号
编号
姓名
性别
所在作业班组
岗位( 工种)
进场日期
离场日期
备注
1　

2　

3　

4　

5　

6　

7　

8　

9　

10　

11　

12　

13　

14　

15　

16　

17　

安-02
滁定高速公路路基工程特种工人登记汇总表
标段: CDLJ-02

单位: 中铁七局集团滁定高速路基二标项目经理部
序号
编号
姓名
性别
所在作业班组
岗位( 工种)
特种操作证编号
操作证有效期
进场日期
离场日期
1
6104230
高利社　
男　
拌和站　
Q2　
6104230　
.07.05　
.03　

2　
6123241　
李建清　
男　
拌和站　
Q1、 Q2　
6123241　
.07.05　
.03　

3　
6101220　
陈恩亮　
男　
拌和站　
Q1　
6101220　
.07.05　
,03　

4　
6123247　
杜引珠　
男　
项目部　
电工　
Q0814　

.03　

5　

6　

7　

8　

9　

10　

11　

12　

13　

14　

15　

16　

安-03
滁定高速公路路基工程进场人员三级教育登记汇总表
标段:

单位: 中铁七局集团滁定高速路基二标项目经理部

序号
编号
姓名
性别
所在作业班组
岗位( 工种)
进场日期
接收三级教育日期
离场日期

安-04
滁定高速公路路基工程一线工人上课情况情况汇总表
标段:

单位: 中铁七局集团滁定高速路基二标项目经理部

序号
编号
姓名
性别
所在作业班组
岗位( 工种)
进场日期
上课记录
离场日期
上课时间
上课内容
上课时间
上课内容
上课时间
上课内容
上课时间
上课内容

安-05
滁定高速公路路基工程劳保发放登记表
标段:

单位: 中铁七局集团滁定高速路基二标项目经理部

序号
编号
姓名
性别
所在作业班组
岗位( 工种)
进场日期
劳保发放情况
离场日期
物品
时间
领用人
物品
时间
领用人
1

安-06
滁定高速公路路基工程安全技术交底登记汇总表
标段:

单位: 中铁七局集团滁定高速路基二标项目经理部

序号
编号
姓名
进场日期
技术交底1
技术交底2
离场日期
施工内容
桩号
所在作业班组
岗位( 工种)
接收技术交底时间
施工内容
桩号
所在作业班组
岗位( 工种)
接收技术交底时间

安-07
滁定高速公路路基工程安全技术专项方案管理台帐
标段: 承包人: 中铁七局集团滁定高速路基二标项目经理部
序号
方案名称及文号
编制日期
报送日期
施工单位技术负责人签名
驻地办审核意见
及日期
总监办审核意见
及日期
报备情况
备注

编制: 审核:

安-08
滁定高速公路路基工程安全生产会议台帐
序号
会议时间
会议地点
会议主题
主持人

合同号: CDLJ-02标 承包人: 中铁七局集团滁定高速路基二标项目经理部 共 页第 页

滁定高速公路路基工程安全生产会议记录

合同号: CDLJ-02标 承包人: 中铁七局集团滁定高速路基二标项目经理部 安-09
会议时间

会议地点

主持人

记录人

参会人员
见后名单签到表
会议主题

内容纪要:

滁定高速公路路基工程安全生产会议签到表

合同号: CDLJ-02 承包人: 中铁七局集团滁定高速路基二标项目经理部 安-10
日期

会议主题

序号
姓 名
职 务
单位＼部门＼施工队
备注

注: 到会人员如实填写, 不得她人代签。

安-11
滁定高速公路路基工程安全交底登记台帐
合同号: 承包人: 共页第页
序号
交底内容
日期
交底对象
所属班组
备注

安-12
滁定高速公路路基工程安全技术交底

工程名称

班组

交底人

交底地点

被交底人

交底内容:

合同号: 承包人: 中铁七局集团滁定高速路基二标项目经理部 共 页第 页

安-13
滁定高速公路路基工程安全检查台帐
合同号: CDLJ-02标 承包人: 中铁七局集团滁定高速路基二标项目经理部 共 页第 页
序号
检查日期
检查地点及项目
存在问题和隐患
隐患排除情况
检查人签名
备注

安-14
滁定高速公路路基工程上报( 下发) 安全文件台帐
日期
编号
主题
上报( 下发) 单位
备注

编制:

复核:

安-15
滁定高速公路路基工程安全生产日巡查记录
工程名称

巡查日期

天气情况

检查人

存在问题或隐患:
整改方法和措施:
合同号: CDLJ-02标 承包人: 中铁七局集团滁定高速路基二标项目经理部 共 页第 页安-16
滁定高速公路路基工程安全隐患整改通知单
合同号: CDLJ-02标 承包人: 中铁七局集团滁定高速路基二标项目经理部 编号: 0
工程名称
钢便桥工程
检查日期
.4.1
检查部门
安质部
检查形式
巡查
桩号及部位
K5+820钢便桥施工现场
存在问题:
4月1日, 检查发现钢便桥施工现场存在以下问题:
1、 现场切割作业用液化气罐代替乙炔气瓶, 违反相关作业规定, 存在安全隐患;
2、 现场钢管桩焊缝不饱满, 影响钢便桥使用质量;
3、 现场作业人员不按规定戴好安全帽;
4、 施工以进入涉水区域, 现场未配备救生衣;
5、 现场凌乱, 临时用电管理不规范, 未设置开关箱。
整改意见:
1、 立即更换液化气瓶, 严禁液化气瓶代替乙炔气瓶, 进行切割作业;
2、 对于焊缝质量不合格的钢管桩进行补焊, 确保焊接质量;
3、 加强作业人员管理, 进入工地必须戴安全帽, 现场配备救生衣;
4、 加强现场安全文明管理, 材料堆码整齐, 临时用电规范管理。
签发人
日期:
承包人签收
日期:

安-17
滁定高速公路路基工程安全隐患整改结果回复单

合同号: CDLJ-02标 承包人: 中铁七局集团滁定高速路基二标项目经理部 编号:
工程名称

起讫桩号

存在问题整改情况:

整改后自查结果:

项目负责人: 　 　　 年　　 月　 　日
复查意见:

监理组监理工程师: 　　 年　　 月 　　日
复查意见:

总监办监理工程师: 　　 年　　 月 　　日
注: 监理组下发安全隐患整单总监办复查意见不填

安-18
滁定高速公路路基工程安全演练记录

合同号: CDLJ-02标 承包人: 中铁七局集团滁定高速路基二标项目经理部 编号:
组织单位

演练时间

演练地点

演练对象

指导老师

演练方式

班组负责人

班组名称及成员

组织演练
人员数量

演练要求及
完成情况

存在问题及
改正情况

演练效果

填报人

日 期

安-19
滁定高速公路路基工程危险源登记台帐
合同号: CDLJ-02标 承包人: 中铁七局集团滁定高速路基二标项目经理部 共 页 第 页
序号
危险源项目
桩号及位置
存在问题或隐患
监控方法和
防治措施
现场
负责人
监控检查
记录
检查人
签名

登记: 复核: 日期:
安-20
滁定高速公路路基工程安全生产购置物资登记台帐

合同号: CDLJ-02标 承包人: 中铁七局集团滁定高速路基二标项目经理部 共 页 第 页
序号
物品名称
规格型号
购置数量
单价
金额
凭证号
领用部门
购置日期

登记: 复核: 日期:

安-21
滁定高速公路路基工程特种设备安检台帐

合同号: CDLJ-02标 承包人: 中铁七局集团滁定高速路基二标项目经理部 共 页 第 页
序号
设备名称
型号
进场时间
安检日期
检测单位名称
安检结果( 证书编号)
下次安检时间
退场时间

编制: 审核:
安-22
滁定高速公路路基工程特种设备检查维修保养台帐
标段: CDLJ-02标 承包人: 中铁七局集团滁定高速路基二标项目经理部 设备名称: 规格型号:
序号
计划检修时间
设备计划检修内容
检修时间
检修结果
验收人签名
检修人签名
操作人员签名
安全管理人员签字

编制: 审核:
安-23
滁定高速公路路基工程安全教育培训台帐
标段: CDLJ-02标 承包人: 中铁七局集团滁定高速路基二标项目经理部
序号
培训时间
培训地点
培训内容
主讲部门
主讲人
受培部门
受培人数
负责人

编制: 审核:

安-24
滁定高速公路路基工程安全事故报告
合同号: CDLJ-02标 承包人: 中铁七局集团滁定高速路基二标项目经理部 编号:
工程项目

报告时间

事故单位概况

事故发生
时间、 地点
及现场情况

事故简要经过

人员伤亡及
初估损失

已采取措施

其它报告事项

填报人

时间

安-25
滁定高速公路路基工程"三查报备"检查表

合同号: CDLJ-02标 承包人: 中铁七局集团滁定高速路基二标项目经理部 共 页第 页

标 段: CDLJ-02标 检查日期: 月 日

施工 监理 安徽省公路工程
中铁七局集团有限公司 建设监理有限责任公司
单位: 单位:

检 查

内 容

存 在

问 题

整 改

措 施

处 理

结 果

结 论 良好□, 合格□, 不合格□, ( 在选中处打√)
项目经理: 高级驻地:

安-26

附件2

施 工 安 全 日 志
( 　年月日至　年月日)

工程名称:
施工单位:
安 全 员:

安徽省交通基本建设工程质量监督站监制

滁定高速公路路基工程施工安全日志
合同号: 承包人: 安表-24-02
日期
年 月 日
天气

安全员

今日主要工作内容

安全生产情况
有无事故发生: 有□无□
事故简
要情况

每工点是否召开班前会: 是□否□
现场存在隐患

隐患整改情况

次日主要工作内容
工点数

可能存在的
危险源

是否已向班组长交底: 是□否□
安-28
滁定高速公路路基工程班前会记录及签到表

合同号: CDLJ-02标
工程名称

日期

天气情况

记录人

施工内容　
注意事项

班组长或专职安全员签字

上级部门参加人员签字

注: 1”参加班前会人员名单”栏由班组长或专职安全员填写
2.”上级部门参加人员签字”栏为项目业主、 监理单位等有关安全管理人员参加班前会时签字

滁定高速公路路基工程环保检查记录
工程名称

施工单位

检查时间
年 月 日
检查负责人

存在主要问题及整改意见:
整 改 情 况
整改时间

整改人签字

整改措施及未整改的原因:
复 查 情 况
监理组对整改后的复查情况:

安-30
滁定高速公路路基工程安全检查记录

工程名称

施工单位

检查时间
年 月 日
检查负责人

存在主要问题及整改意见:

整 改 情 况
整改时间

整改人签字

整改措施及未整改的原因:
复 查 情 况
监理组对整改后的复查情况:
安-31
滁定高速公路路基工程安全生产旬报
承包人: 中铁七局集团滁定高速路基二标项目经理部 监理单位: 安徽省公路建设监理有限公司
存在问题:

整改措施:

检查人:

年 月 日
安-32
滁州至定南高速公路路基工程

安
全
生
产
旬
报

滁州至定南关高速公路工程总监办
安徽省高等级公路工程监理有限公司( 红字各监理组按照本项目本单位自己改)
年 月 日

安-33
滁定高速公路路基工程年月安全投入费用使用检查台帐
标段: 承包人:
序号
安全费用名称
单位
数量
金额( 元)
到场日期
使用部位
检查人

注: 各单位每月汇总作为月报附件上报。

编制: 审核:

滁州至定南高速公路路基工程

安
全
生
产
月
报

滁州至定南高速公路工程总监办
安徽省高等级公路工程监理有限公司( 红字各监理组按照本项目本单位自己改)
年 月 日

安-35
滁定高速公路路基工程安全专项( 应急预案、 措施) 方案报审单

合同号: CDLJ-02标 承包人: 中铁七局集团滁定高速路基二标项目经理部 编号:

致监理工程师:
现报上滁定高速路基二标的龙门吊安装( 拆除) 安全专项施工方案, 请予审核和批准。

承包人技术负责人( 签名、 公章) : 日期:
附件: 龙门吊安装( 拆除) 安全专项方案
专业监理工程师审查意见:

审核人: 日期:
监理组长审查意见:

审核人: 日期:
总监办审查意见:

审核人: 日期:
1、 本表由承包人填报一式四份;
2、 项目办、 总监办、 监理组、 承包人各存一份。

滁定高速公路路基工程电工日巡查记录 安-36
合同号: CDLJ-02标 承包人: 中铁七局集团滁定高速路基二标项目经理部
工程名称

巡查日期

天气情况

检查人

存在问题或隐患:

整改方法和措施:

整改人: 整改时间 年 月 日

安-37
滁定高速公路路基工程企业三级安全教育登记表

项目名称: 中铁七局集团滁定高速路基二标项目经理部 教育编号:
姓 名

性 别

年 龄

身份证号

家庭住址

来工地时间

工作部门及班组

教育级别、 层次
公司安全教育
项目部安全教育
班