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有限空间作业安全管理实施细则

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2020年4月19日
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内蒙古大唐国际托电五期工程
有限空间作业安全管理实施细则

【制度摘要】
业务类别 安全管理类
适用范围 适用于内蒙古大唐国际托电五期工程各部门、各参建单位。
内容概要 《内蒙古大唐国际托电五期工程有限空间作业安全管理实施细则》是依据国家及中国大唐集团公司有关规定，结合托电五期工程实际制定的管理的规定。 《细则》共分七章六十一条，主要为了进一步提高和落实有限空间作业人员、监护人员安全意识和安全责任，规范有限空间作业人员安全行为，预防和控制窒息、中毒和火灾爆炸等事故发生，切实保护施工作业人员的身体健康和生命安全。此规定的颁布实施，将进一步加强安全生产管理，落实好各项安全管理措施，做好有限空间作业的开展和安全管理，杜绝事故的发生。特制定本细则。

第一章 总 则
第一条 为加强五期工程有限空间作业安全生产管理，进一步提高和落实有限空间作业人员、监护人员安全意识和安全责任，规范有限空间作业人员安全行为，预防和控制窒息、中毒和火灾爆炸等事故发生，切实保护施工作业人员的身体健康和生命安全，结合公司实际，制定本规定。
第二条 本规定根据《中华人民共和国安全生产法》 、集团公司关于《中国大唐集团公司有限空间作业防止人身伤亡事故重点要求》的通知（安生〔 〕1313 号）以及大唐国际《大唐国际发电股份有限公司发电企业高风险作业管理指导意见》（安环〔 〕4 号）指示精神和要求，依据 《关于规范生产现场高风险作业许可的通知》和集团公司《工作票、操作票使用和管理标准》编制本细则 。
第三条 有限空间是指封闭或者部分封闭，与外界相对隔离，出入口较为狭窄，自然通风不良，易发生中毒、窒息、淹溺、灼烫伤、触电、坍塌、火灾、爆炸等事故的空间。
第四条 生产场所主要的有限空间包括：
（一）容器类：如凝汽器，热交换器，凝结水箱，主辅机油箱及事故油箱，疏水扩容器，储油罐，储气罐，化学储罐（水箱），酸碱罐，液氨储罐，蒸发器，脱硫吸收塔，事故浆液箱等。
（二）管道类：如循环水管、热网管、源水管等各种管路，封闭母线，锅炉炉膛、空气预热器、除尘器，落煤筒（管），烟风道，导料槽等。
（三）建（构）筑物类：如集水（油）池、阀门井、沟道，电缆隧道，烟囱，化粪池、污水井，管道沟，卸煤沟，石灰粉仓等地下设施。
（四）仓（罐）类：如磨煤机，筒仓（灰库），原煤斗，灰斗，渣仓，捞（干）渣机等。
第五条 有限空间作业按照危害程度分为一级有限空间作业和二级有限空间作业。在煤仓、煤斗、粉仓、灰斗（罐）、煤沟、酸碱罐、油罐、氨罐、化粪池、污水井内进行的作业定为一级有限空间作业；除一级有限空间作业外的其它有限空间作业定为二级有限空间作业。
第六条 本规定适用于托电五期工程各部门、各参建单位及在五期工程范围内按合同作业的所有承包商。
第二章 职 责
第七条 托电公司主管五期工程副总经理或总工程师在开展特殊、高危的有限空间作业时，必须到现场检查、指导 。
第八条 五期工程安监部职责：
（一）负责制定五期工程有限空间作业管理制度并监督各部门（单位）执行；
（二）监督、检查有限空间作业现场安全管理，监督检查有限空间作业的各项安全措施落实情况；
（三）对落实本细则情况进行检查，对于不认真执行的情况，有权责令整改，并按有关规定进行考核；
（四）指导、监督各参建单位组织进行受限空间作业应急救援培训与演练，补充完善现场处理专项预案；
（五）负责监督检查有限空间作业安全教育和交底情况，安全措施现场落实情况。
第九条 五期工程建设部职责
（一）负责审查承包有限空间施工单位相关资质和许可证、防护用品检验合格证明、施工工器具检验合格证书等文件和证书；
（二）对有限空间作业，开工前对措施的落实情况进行检查，作业时到位监护；
（三）建立本部门的有限空间作业分类、分级目录；
（四）负责监督检查有限空间作业安全教育和交底情况，安全措施现场落实情况。
第十条 监理单位职责
（一）负责有限空间措施票、作业票，有限空间作业安全许可证及有限空间作业“三措两案”审核工作；
（二）负责监督检查有限空间作业安全教育和交底情况，安全措施现场落实情况；
（三）监督、检查各有限空间现场安全管理及各级人员
管理到位情况；
（四）认真执行有限空间监理旁站制度及对一级有限空间作业及特殊、高危的有限空间作业安全教育交底、现场监督。
第十一条 作业单位职责
（一）组织制定有限空间作业安全措施、组织措施、技术措施和施工方案和事故应急救援预案；
（二）对作业人员进行安全教育和技术交底；
（三）安排对有限空间作业进行过相关安全培训且符合要求的人员参加作业;
（四）按照规定检查确认作业环境、作业程序、防护设施、作业人员符合要求；
（五）对危险性大的有限空间作业，开工前对措施的落实情况进行检查，作业时到位监护；
（六）建立本单位的有限空间作业分类、分级目录；
（七）保证有限空间作业的安全投入，必须使用检验符合要求的通风、检测、防护、照明等安全防护设施和个人防护用品；
（八）做好应急救援工作，不安全事件发生时，应及时启动现场急救方案并通知五期工程管理部门；
（九）有限空间作业时到位监护，负责对有限空间作业环境的检测工作；
（十）负责《有限空间作业进出登记本》的日常保管；
（十一）及时、如实报告生产安全事故。
第十二条 工作许可人职责
（一）作业开始前，工作许可人会同工作负责人共同到现场对照工作票逐项检查，确认所列安全措施完善和正确执行；
（二）工作许可人向工作负责人详细说明哪些设备带电、有压力、高温、爆炸和触电危险等，双方共同签字完成工作票许可手续；
（三）有限空间作业未按规定办理《有限空间作业安全许可证》、《有限空间作业安全措施票》、《有限空间作业工作票》时，工作许可人应拒绝许可作业；
（四）一级有限空间作业时，工作许可人要定期到现场了解作业进展情况；
（五）现场施工期间，工作许可人由有限空间作业单位工程管理人员担任，试运期间，工作许可人由五期工程生产准备人员担任。
第十三条 工作票签发人职责
（一）工作是否必要和可能；
（二）检查措施票、工作票及安全许可证中安全措施和危险点防范措施是否正确和完善；
（三）审查工作负责人和工作班成员人数和技术力量是否适当，是否满足工作需要；
（四）经常到现场检查工作是否安全地进行；
（五）一级有限空间作业开工前，组织工作班成员开展安全教育和交底。
（六）可作为一级有限空间作业第二监护人员，履行工作监护人职责。
（七）工作票签发人必须由参加五期工程安监部组织的“三种人”考试并合格，经五期工程主管领导批准的人员担任。
第十四条 工作负责人职责
（一）熟悉有限空间作业的措施和方案，以及整个作业过程中存在的危险因素，作业前组织工作班成员结合现场实际，进行安全教育交底活动；
（二）掌握作业过程中可能发生的条件变化，工作过程中对作业人员给予必要的安全和技术指导；当有限空间作业条件不符合安全要求时，立即终止作业；
（三）清点出入有限空间作业人数，在出入口处保持与作业人员的联系；
（四）对未经允许试图进入或已经进入有限空间的人员进行劝阻或责令退出；
第十五条 工作监护人职责
（一）熟悉作业区域的环境和工艺情况，掌握有限空间作业的措施和方案，了解作业过程中可能面临的危害，掌握急救知识；
（二）作业前负责对安全措施落实情况进行检查，发现安全措施不落实或不完善时，有权拒绝作业。当安全条件发生变化时，有权停止作业；
（三）与作业人员保持联系，并观察作业人员的状况。当发现缺氧或检测仪器出现报警或其它异常情况时，应及时制止作业，并帮助作业人员从有限空间逃生，同时呼叫救援，采取救护措施；
（四）作业期间不得离开现场或做与监护无关的事情；
（五）负责有限空间进出的记录和许可。
第十六条 作业人员职责
（一）接受有限空间作业安全生产知识培训；
（二）作业前应了解作业内容、地点和工作要求，熟知作业中的危害因素和应采取的安全措施；
（三）确认安全防护措施落实情况，经监护人同意后方可进入有限空间内作业；
（四）遵守有限空间作业要求，正确使用安全设施和佩戴劳动防护用品，如安全帽、工作服、防毒面具或空气呼吸器等；
（五）遇有违规强令作业、安全措施不落实、作业监护人不在场等情况有权停止或拒绝作业，并向上级报告；
（六）作业中如出现异常情况或感到身体不适时，应立即向工作负责人报告，并迅速撤离现场。
第三章 管理要求
第十七条 有限空间作业按照“谁使用、谁负责” 、“谁发包、谁负责” 的原则，严格落实有限空间作业安全管理的领导责任、技术责任、现场管理责任和监督责任，确保有限空间作业安全。
第十八条 一级有限空间作业必须办理《有限空间作业安全许可证》和《有限空间作业安全措施票》；二级有限空间作业必须办理《有限空间作业安全许可证》和《有限空间作业工作票》。
第十九条 一级有限空间作业票有效时间不得超过7天，二级有限空间作业票有效时间不得超过15天。超过有效时间如需继续施工作业，必须重新办理作业票及安全许可证。
第二十条 以下情况禁止有限空间作业：
（一）未办理有限空间作业安全许可证及措施票或作业票。
（二）作业人员患有深度近视、癫痫、高血压、过敏性气管炎、哮喘、心脏病、精神分裂症等疾病、酒后、精神不振、过度疲劳。
（三）无监护人员或监护人员能力不满足工作要求。
（四）未进行危害识别，作业环境检测结果不合格或存在违反《电业安全工作规程》要求，未采取有针对性的安全组织和技术措施现象等。如：
1、未识别易燃易爆、有毒有害、缺氧、富氧状况;
2、空间上部及周边附着物有脱落可能;
3、未判定是否有突然出现介质淹没、埋没的可能;
4、未查明是否存在电击，高、低温，火灾，烫伤、辐射，噪声等严重危害的。
（五）无防护用具或防护用具不满足有限空间作业要求。
第二十一条 一级有限空间作业必须制定有限空间作业组织措施、技术措施、安全措施、施工方案和事故应急救援预案；严格履行有限空间作业审批程序。
第二十二条 有限空间作业前，应开展安全教育。作业前，必须对工作负责人、现场监护人和作业人员进行有针对性的安全教育和交底，内容包括：有限空间内存在介质的物理、化学特性；存在的环境危险特性和安全作业要求；出入有限空间的程序和注意事项，内外联络方式和工具使用方法；危害因素的检测方法，检测仪器、个人防护用品的使用方法；应急救援措施与应急救援预案；防护、自救以及急救常识等。
第二十三条 二级有限空间作业开工前，由工作负责人组织开展安全教育和交底。一级有限空间作业开工前，由工作票签发人组织开展安全教育和交底。监理单位、五期工程部、安监部应对有限空间作业安全教育和交底情况进行抽查。
第二十四条 一级有限空间作业必须设第一监护人和第二监护人。现场作业的工作负责人为现场作业的指挥人和第一监护人；工作票签发人（或作业单位工程管理人员、安监人员）作为第二监护人。
第二十五条 作业中，监护人须坚守岗位，监护人有权禁止她人进行拆除或撤除安全措施的行为，并随时与作业人员保持联系，安全条件发生变化时，有权停止作业。监护人不在现场禁止作业。
第二十六条 凡在容器类、仓罐类进行的工作，作业人员数量不宜超过2人，条件允许时有限空间内外均应设置监护人；高风险作业，增设监护人。
第二十七条 凡一级有限空间作业具有较大的危险性，易发生群体伤亡事件，工程（安全）监理、五期工程部建设部（或安监部）人员必须到岗到位全过程监督、检查。其它一级有限空间作业工程（安全）监理、作业单位工程管理人员、安监人员必须到岗到位全过程监督、检查；二级有限空间作业施工单位工程管理人员、安监人员必须到现场检查，并记录。
第二十八条 有限空间作业单位应在有限空间进入点附近设置醒目的警示标志标识（如：“危险!严禁入内”、“非作业班成员，严禁入内”“未登记，禁止入内”等），作业人员在《有限空间作业进出登记本》上登记完毕，经监护人许可后，方可进入有限空间，未经许可人员禁止进入。
第四章 有限空间作业安全措施
第二十九条 有限空间作业前，必须严格执行“先检测，后作业”的原则， 根据施工现场有限空间作业实际情况， 由有限空间作业单位对有限空间内部可能存在的危害因素进行检测。 在作业环境条件可能发生变化时，应对作业场所中危害因素进行持续或定时检测。
（一）盛装有毒、有害、易燃、易爆、窒息、高温、低温、腐蚀性物质的设备、管道内作业，或作业设备、管道与以上设备曾经联通的，必须进行清洗、置换。
（二）作业场所氧浓度、易燃易爆物质（可燃性气体、爆炸性粉尘）浓度、有毒有害气体浓度等应当符合相关国家标准或者行业标准的要求方可作业。有限空间的作业场所空气中的含氧量应为19.5%～21%，若空气中含氧量低于19.5％，应采取通风措施；作业场所作业有毒有害物质含量容许浓度见附件1。
（三）作业间隔超过 30 分钟或连续作业超过 4 小时，应重新进行分析。严禁使用通氧气的方法解决缺氧问题。
在确保上述措施安全可靠后方能作业。
第三十条 检测仪器在使用前应校验合格，必要时可采用动物（如白鸽、白鼠、兔子等）试验方法或其它简易快速检测方法作辅助检测，试验用的动物由检修单位自己准备。检测时，检测人员应处于安全环境，做好自身防护。未经检测或检测不合格的，严禁作业人员进入有限空间进行施工作业。
第三十一条 对长期不通风，且可能存在有机物的受限空间，必须检测硫化氢、甲烷、一氧化碳、二氧化碳气体浓度；否则应根据空间的大小、与其它空间及管道连接情况，进行强制通风；或使用活体动物进行试验。
第三十二条 存在坍塌、掩埋风险时，应先测明介质储量，并采用由上至下的作业程序，严禁在下方作业。
第三十三条 存在坍塌、掩埋、高空落物、高处坠落等风险时，工作人员应使用防坠器和全身式安全带。
第三十四条 在有限空间内从事衬胶、涂漆、刷环氧玻璃钢等具有挥发性溶剂工作时，应打开人孔门及管道阀门，并进行强力通风；工作场所应备有泡沫灭火器和干砂等工具，严禁明火。
第三十五条 无特殊情况禁止使用软梯，有火险可能的如使用木梯、竹（木）质脚手架时，必须采取可靠的防火措施。
第三十六条 进入受限空间作业人员根据工作要求必须佩戴好规定的劳动防护用品，如安全帽、工作服、工作鞋、防毒面具或空气呼吸器等。对由于特殊要求（如：防爆、防氧化等）不能采用通风换气措施或受作业环境限制不易充分通风换气的场所， 作业人员必须配备并使用空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具。
第三十七条 配备的通风、检测、照明、通讯等设备、工具和防护用品必须符合国家标准或行业标准。防护用品应妥善保管，并定期检验与维护。
第三十八条 进入受限空间作业,工器具应符合要求。进入金属容器、管道、舱室和特别潮湿、工作场地狭窄的非金属容器内作业，照明电压≤12V，需使用电动工具或照明电压＞12V 时，应按规定安装漏电保护器。行灯变压器及电焊变压器不得带入锅炉和金属容器内。
第三十九条 作业环境存在爆炸性液体、气体、粉尘等介质时，应动态监测，浓度超标严禁作业；应使用防爆电筒或电压≤12V的防爆安全行灯，作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具，配备可燃气体报警仪器并设置足够适用的灭火器材。
第四十条 电气焊作业时，氧气、乙炔瓶放置在有限空间外面，每次作业结束后或暂停作业，现场监护人应确认氧气、乙炔带撤出有限空间。
第四十一条 高温作业时，应科学安排工作时间并配备相应的防暑降温药品和饮用水；必要时可采取强行机械通风的措施来降低人员中暑的可能性。
第四十二条 作业停工期间，在有限空间的入口处设置“危险!严禁入内”警告牌并采取其它封闭措施，防止人员误入。
第四十三条 进入受限空间作业时，应当至少有两人同行和工作。若空间只能容一人作业时，监护人应随时与正在作业的人取得联系，事先规定明确的联络信号，作预防性防护。
第四十四条 受限空间作业，作业人员不得超过8人；特别狭窄且救援困难的空间（如：高低压加热器、扩容器、阀门井、污水井等），禁止三人以上 （含三人） 在同一受限空间内同时作业，工作需要的特殊情况应经五期工程主管领导批准，同时必须制定应急救援措施。
第四十五条 在狭窄、救援困难、存在塌方危险的有限空间作业，必须使用安全带和安全绳，安全绳必须系在有限空间外面牢固的物体上，并保持不超过0.5米的宽松度。
第四十六条 进行有限空间作业，应减少空间出入口的打开数量。存在多个出入口的同一有限空间作业，需将出入口进行编号，在出入登记本上进行详细记录，在没有作业人员出入的人孔必须采取封闭措施（如：铁质格栅网等），防止无关人员出入。
第四十七条 应根据受限空间作业的具体情况，安排作业人员定时轮换。
第四十八条 涉及有限空间作业的发包工程，发包单位应组织签订安全生产管理协议，并不得将工程发包给不具备相应资质和不具备安全生产条件的单位和个人。
第四十九条 有限空间作业时，严格执行人员、物品出入登记制度，《有限空间进出登记本》（见附件）应由工作监护人负责登记，作业人员本人签字确认，严禁代签。
第五十条 《有限空间作业进出登记本》的日常保管有作业部门负责，必须保存完好，严禁撕页、损坏。保存周期一年，以供随时查阅。
第五十一条 作业完毕后，必须由现场工作负责人员、监护人员分别清点人员、清查工具及废料，以防遗留在容器设备内部。
第五章 应急救援
第五十二条 有限空间作业的单位在有限空间作业前，应制定有限空间作业专项应急救援预案，提高对突发事件的应急处理能力。定期组织进行应急救援演练。
第五十三条 应急救援预案应明确救援人员及职责，落实救援设备和器材，明确紧急情况下作业人员的逃生、自救、互救方法和逃生路线。出入口内外不得有障碍物，确保畅通。
第五十四条 有限空间作业单位应配备应急救援装备，包括全面罩正压式空气呼吸器或长管面具等隔离式呼吸保护器具、应急通讯报警器材、现场快速检测设备、大功率强制通风设备、应急照明设备、安全绳、救生索和安全梯等基本装备，施救人员必须熟知救援环境、救援技能和方法。
第五十五条 有限空间作业期间当发现缺氧或检测仪器出现报警时，必须立即停止危险作业，作业点人员应迅速离开作业现场；当发现有缺氧症时，作业人员应立即组织急救和联系医疗处理。
第五十六条 有限空间发生事故时，作业单位应立即启动应急救援预案。救援人员应做好自身防护，配备必要的救援器材、器具，不具备救援条件，或不能保证施救人员的生命安全时，严禁盲目施救。在抢救中毒人员的同时，迅速查清有毒气体泄露源，制定应对措施。救援人员应做好自身防护，配备必要的呼吸器具、救援器材。
第五十七条 有限空间作业发生事故后，承、发包单位按照国家和本地区有关规定向所在地方政府、安全生产监督管理部门和集团公司、大唐国际主管部门报告。
第六章 考 核
第五十八条 监理单位、五期工程建设部、安监部有权对违反本细则的相关单位及人员提出考核意见。
第五十九条 根据有限空间作业中违章行为，按照五期工程《工程建设安全奖惩规定》相关条款进行处理。
第七章 附 则
第六十条 本规定由五期工程安监部负责解释。
第六十一条 本规定自下发之日起执行。

附件：1.有限空间作业场所可燃、有毒有害物质容许浓度
2.有限空间作业安全措施票
3.高风险作业安全许可证
4.有限空间作业工作票
5.有限空间作业人员出入登记牌
6.有限空间作业人员出入登记本

附件1
有限空间作业场所可燃、有毒有害物质容许浓度

序号
名称
最高容许浓度
短时间接触容许浓度
1
可燃气体浓度
氢气小于 0.4％
柴油小于 0.2％
—
2
煤尘浓度
20g/m³
—
3
硫化氢
10mg/m³
—
4
一氧化碳
20mg/ m³
30mg/ m³
5
二氧化碳
9000mg/ m³
18000mg/ m³
6
氨
20mg/ m³
30mg/m³
7
氯
1mg/ m³
—
8
氰化氢
1mg/ m³
—
9
氰化物
1mg/ m³
—
10
溴
0.6mg/ m³
2mg/m³
11
溴化氢
10mg/ m³

12
液化石油气
1000mg/ m³
1500mg/ m³
13
一氧化氮
15mg/ m³
—
14
乙醚
300mg/ m³
500mg/ m³
15
乙醛
45mg/ m³
—
16
苯
6mg/ m³
10mg/ m³
17
二氧化氮
5mg/ m³
10mg/ m³
18
二氧化硫
5mg/ m³
10mg/ m³
19
甲苯
50mg/ m³
100mg/ m³
20
甲醇
25mg/ m³
50mg/ m³
21
甲醛
0.5mg/ m³
—
22
甲烷
小于0.5%
—

附件2
有限空间作业安全措施票
施工单位： 工作票编号:
工作内容

工作班成员

工作负责人

工作许可人

计划工作时间
自 年 月 日 时 分开始至 年 月 日 时 分结束
序号
必须采取的安全措施
验收人
工作负责人
第二监护人
1

2

……

补充安全措施事项：（由工作票签发人填写）

审批人
工作票签发人
作业单位
安监负责人
作业单位负责人
工程监理
安全监理

工作班成员签字栏：

有限空间作业区域（缺氧、硫化氢、一氧化碳、其它有毒有害气体等）：
测量物质： 测量值： 测量时间: 日 时 分 测量人：
测量物质： 测量值： 测量时间: 日 时 分 测量人：
测量物质： 测量值： 测量时间: 日 时 分 测量人：
测量物质： 测量值： 测量时间: 日 时 分 测量人：
备注：
此措施票一式两份，安全监理审批后留存一份，工作负责人手执一份。此措施票保留三个月。
附件3
有限空间作业安全许可证
日期 ： 编号：
作业单位

作业地点

作业名称

作业起止时间

工作负责人

作业人数

作业存在的危险点：

应采取的安全措施：

作业单位（经理）意见： （签字） 年 月 日
监理单位（总监）意见： （签字） 年 月 日
五期工程部负责人意见： （签字） 年 月 日
五期安监部负责人意见： （签字） 年 月 日
副总经理（总工程师）意见： （签字） 年 月 日
备注：（同时进入有限空间作业人员超过8人，需在此说明原因）
作业单位、监理单位、五期工程部、安监部分别留存，可复印。

有限空间作业安全许可证》填写说明
（此页应在有限空间作业申请票背面）
1.申请单由实施有限空间作业的工作负责人如实填写，相关单位负责人、托电副总经理（总工程师）签注意见并签名。
2.“日期”填写应为填写申请单的日期，格式为2×××年××月××日，如 01月01日。
3.“编号”填写由公司名称+年+月+序号组成，如：TJDJ -05-001(天津电建 5月第一份)。
4.“作业单位”填写实施有限空间作业的单位及分包队伍名称，如：江苏电建一公司淮安五建施工队伍。
5.“作业地点“填写实施有限空间作业的具体工作地点，如：大厂建设大道南侧。
6.“作业名称“填写实施有限空间作业的具体工作内容，如：五期工程去大厂雨水管道焊接。
7.“作业起止时间”填写完成此项有限空间作业的具体工作时间，如：从 01月01日08时至 01月02日20时。
8.“工作负责人”为填写此表的人名。
9.“作业人数”填写参加此项有限空间作业的总人数，包括工作负责人、监护人、作业人员。
10.“作业存在的危险点” 填写作业过程中可能存在的安全风险。如高空坠落、触电、窒息、机械伤害、接触高温高压气体（液体）、产生火花（静电）等。
11. “应采取的安全措施” 填写保证安全作业的主要安全措施。如需要哪些隔绝系统（设备），配置哪些防爆器具、是否需要进行气体检测、个人配置哪些安全防护用品等。

附件4
有限空间作业工作票
No。 工作票编号：
施工单位

班组

工作负责人

作业地点

作业内容

申请作业时间
自 年 月 日 时 分开始至 年 月 日 时 分结束
序号
危险点分析：
应采取安全控制措施：

审批人
签章
工作票签发人
作业单位安监负责人
作业单位负责人
工程监理

有限空间作业区域（缺氧、硫化氢、一氧化碳、甲烷、其它有毒有害气体和粉尘等）测量结果：
测量地点： 使用仪器：
测量物质： 测量值： 测量时间 日 时 分 测量人：
测量物质： 测量值： 测量时间： 日 时 分 测量人：
测量物质： 测量值： 测量时间： 日 时 分 测量人：
测量物质： 测量值： 测量时间： 日 时 分 测量人：
测量物质： 测量值： 测量时间： 日 时 分 测量人：
安全措施已做完并符合安全要求，测量结果满足现场作业要求。
作业监护人签字：
作业成员声明：应配备的设施和采取的安全措施已符合要求，我已经学习上述危险点分析与控制措施，没有补充意见，在作业中遵照执行。
工作班成员签字：

工作许可人补充的危险点分析：

安全措施已做完。许可人签字：
允许开工时间：自 年 月 日 时 分开始

工作许可人签字： 工作票负责人签字：
结束开工时间：自 年 月 日 时 分结束

作业监护人签字： 工作票负责人签字： 工作许可人签字：
备注：

此工作票一式两份，安全监理审批后留存一份，工作负责人手执一份。此工作票保留三个月。

附件5
有限空间作业人员出入登记牌
可立、可挂式，白板类+磁条姓名卡（可使用白板笔，重复使用）

附件6
有 限 空 间 进 出 登 记 本
工作内容：
有限空间等级： 第一监护人： 第二监护人：

序号
姓名
进入时间
携带物品
本人签字
离开时间
携带物品
本人签字
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10