以粒缺伴发热指南指导血液病感染患者治疗.pptx

n血液病细菌感染的特点p危险因素p常见部位p临床特点p常见病原体n中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南n非发酵菌感染病例n危险因素n常见部位n临床特点n常见病原体血液病细菌感染的特点病原菌病原菌抗生素抗生素宿主宿主血液病细菌感染的危险因素中性粒细胞减少黄晓军黄晓军.血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点.中华传染病中华传染病,2008(10),577-579.感染发生率与粒缺程度、持续时间相关。感染发生率与粒缺程度、持续时间相关。ANC ANC 计数计数 感染发生率感染发生率免疫功能缺陷黄晓军黄晓军.血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点.中华传染病中华传染病,2008(10),577-579.防御屏障破坏黄晓军黄晓军.血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点.中华传染病中华传染病,2008(10),577-579.造血干细胞移植黄晓军黄晓军.血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点.中华传染病中华传染病,2008(10),577-579.其他n年龄：老年n器官功能障碍n营养不良n肿瘤组织发生水肿、糜烂、溃疡、坏死、压迫黄晓军黄晓军.血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点.中华传染病中华传染病,2008(10),577-579.血液病常见感染部位13 G+G+菌源自何方？菌源自何方？患者自身患者自身脑脑眼眼肾肾肝肝肺肺CSF心心脾脾完整性破环完整性破环（可见的（可见的+不可见的）不可见的）腹腔感染、穿孔、肠坏死、肠源性感染腹腔感染、穿孔、肠坏死、肠源性感染消化道消化道血液科细菌感染的临床特点n起病急骤，易在2-4d内发生严重的细菌感染n病情进展迅速，可迅速进展至脓毒血症。n病灶隐匿，起病初期多无症状，找不到任何感染灶，发热可能是唯一的症状。n临床表现不典型，不易形成局部化脓病灶。n败血症、肺炎等严重感染发生率高，易发生混合感染。血液病感染常见病原菌特殊感染特殊感染（TB,PCP，支原体），支原体）病毒病毒真菌真菌细菌菌常见细菌病原体n中性粒细胞缺乏患者的常见细菌病原体1-7常见革兰阴性菌常见革兰阳性菌大肠埃希菌凝固酶阴性葡萄球菌肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌（含MRSA）铜绿假单胞菌肠球菌（含VRE）鲍曼不动杆菌链球菌属嗜麦芽窄食单胞菌除大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌外，非发酵菌在G-菌中占据很大比例。凝固酶阴性葡萄球菌在革兰阳性菌中排第一位。1.朱骏,丁星等.中国感染与化疗杂志.2006;6(1):37-412.王秀丽,吴德沛等.中华医院感染学杂志.2010;20(11):1589-15913.叶芳,贾宁等.临床医药实践.2011;20(4):243-244.4.孙景勇,倪语星.中华医院感染学杂志.2006;16(2):20-217.5.邓琦,李新等.中华医院感染学杂志.2009;19(9):1159-1162.6.李春艳.中华医院感染学杂.2008;18(8):1179-1182.7.吴蓓倩,冷海燕等.中国医药导刊.2008;10(8):1222-1223国内血液病感染以G-菌为主n国内一些中心的研究数据表明：血液病患者致病菌以革兰阴性菌为主1-9。n从上个世纪九十年代末起，革兰阳性菌感染率逐渐上升。而近几年来，革兰阳性菌感染率未见明显增加，处于相对稳定状态1-2。1.韩冰,邸海峡等.中华医学杂志.2006;86(10):664-6682.王继军,胡凯等.中国实验血液学杂志.2010;18(4):1031-10353.朱骏,丁星等.中国感染与化疗杂志.2006;6(1):37-414.王秀丽,吴德沛等.中华医院感染学杂志.2010;20(11):1589-15915.叶芳,贾宁 等.临床医药实践.2011;20(4):243-244.王继军、等2（2010）朱骏、等3（2006）王秀丽、等4（2010）叶芳、等5（2011）孙景勇、等6（2006）邓琦、等7（2009）李春艳、等8（2008）吴蓓倩、等9（2008）6.孙景勇,倪语星.中华医院感染学杂志.2006;16(2):20-217.7.邓琦,李新等.中华医院感染学杂志.2009;19(9):1159-1162.8.李春艳.中华医院感染学杂.2008;18(8):1179-1182.9.吴蓓倩,冷海燕等.中国医药导刊.2008;10(8):1222-12231.汪复,朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.2.肖永红,王进等。中华医院感染学杂志。2008:18(8):1-63.肖永红,王进等。中华医院感染学杂志。2010:20(16):77-83-ESBL阳性大肠埃希菌和克雷伯菌属，阳性率分别达到50-60%和40-50%1。-大肠埃希菌中产ESBL菌株比例有增加趋势1-3。产ESBL菌株比例产ESBLs菌比例增加耐药菌比例呈增加趋势nESBLs使细菌对青霉素、窄谱和广谱头孢使细菌对青霉素、窄谱和广谱头孢菌素以及单环类耐药，但对头霉素、碳青霉菌素以及单环类耐药，但对头霉素、碳青霉烯类及酶抑制剂敏感烯类及酶抑制剂敏感耐药菌比例呈增加趋势1.1.中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期2.Pea C,et al.Antimicrob Agents Chemother.2007;51(6):1967-1971;2.Pea C,et al.Antimicrob Agents Chemother.2007;51(6):1967-1971;3.Troillet N,et al.Clin Infect Dis.1997;25(5):1094-1098.3.Troillet N,et al.Clin Infect Dis.1997;25(5):1094-1098.4.Zavasckia AP,et al.Journal of Hospital Infection 2005;59:96101;4.Zavasckia AP,et al.Journal of Hospital Infection 2005;59:96101;5.Ye JJ,et al.PLoS One.2010;5(4):e99475.Ye JJ,et al.PLoS One.2010;5(4):e99476.Ansari SR,et al.CANCER.2007;109(12):2615-26226.Ansari SR,et al.CANCER.2007;109(12):2615-2622大量研究显示：碳青霉烯类的使用是导致铜绿假单胞菌耐药的独立风险因子2-42-4 碳青霉烯类的使用是嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药的风险因子5-65-6血液科肠杆菌科细菌对9种常用抗菌药物的耐药率（%）CHINET 2010CHINET 2010CHINET 2010血液科非发酵细菌(总体）对8种常用抗菌药物的耐药率（%）CHINET 2010CHINET 2010CHINET 2010耐药G+菌比例高-例如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐万古霉素肠球菌（VRE）等。在一些血液中心，MRSA的比例超过90%1，甚至达到100%2。-09年细菌耐药监测结果显示：金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株(MRSA 和MRCNS)平均为52.7%和71.7%3。1.朱骏,丁星.中国感染与化疗杂志.2006;6(1):37-412.吴蓓倩,冷海燕等.中国医药导刊.2008;10(8):1222-12233.汪复,朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.我国仍需要粒缺伴发热患者的大型流行病学调查数据，以进一步了解粒缺伴发热患者作为特殊疾病人群的临床特点。非发酵菌比例大幅增加1.汪复,朱德妹等.中国抗感染化疗杂志.2003;3(2):65-70.1994-2001年上海地区监测数据12.CHINET2010非发酵菌在G-菌中的比例CHINET 2010血液科全年耐药监测2G-菌分布（菌株数：573）34.8%33.6%33.7%32.2%25.6%30.0%28.0%23.0%-既往90d内使用过碳青霉烯类患者，非发酵菌感染比例增加。-近年来包括对亚胺培南耐药的多重耐药鲍曼不动杆菌呈增多趋势1。非发酵菌比例大幅增加碳青霉烯暴露患者非发酵菌比例更高多重耐药菌株的比例1.王辉等.中国检验医学杂志.2005;28(6):36-41.2012年 中国粒缺伴发热指南中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南中华医学会血液学分会中华医学会血液学分会中国医师协会血液病医师分会中国医师协会血液病医师分会参考国外指南 IDSA IDSA发热和中性粒细胞发热和中性粒细胞缺乏患者治疗指南缺乏患者治疗指南（20102010）欧洲欧洲ESMOESMO中性粒细胞缺中性粒细胞缺乏相关发热临床实践指南乏相关发热临床实践指南 （20102010）亚太地区亚太地区伴中粒缺乏和伴中粒缺乏和原因不明发热的肿瘤患者临原因不明发热的肿瘤患者临床管理指南床管理指南（20052005）结合国内资料 流行病学资料流行病学资料 细菌耐药监测细菌耐药监测 抗菌药物临床应用的观察抗菌药物临床应用的观察和经验总结和经验总结中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期693-696页新指南如何指导血液科抗感染临床实践？定义患者风险评估3抗 菌 治 疗5临 床 诊 断412流 行 病 学定 义n中性粒细胞缺乏：指外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）0.5109/L，或预计48h后ANC0.5109/L；严重中性粒细胞缺乏指ANC0.1109/Ln发热：指单次口腔温度测定38.3，或38.0持续超过1小时中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期关于发热定义：注意事项n测量方法：中国指南与IDSA指南一致，未推荐腋温：因腋温使用不令人满意，不能准确地反映核心体温。中性粒细胞缺乏期间应避免测定直肠温度和直肠检查，以防止定植于肠道的微生物进入周围黏膜和软组织。n由于患者的临床表现差异较大，临床判断在决定患者是否需要抗菌药物治疗时起着关键作用。即使患者不能满足上述定义，需要医生仔细甄别是否应用抗菌药物治疗，例如，对于全身状况不良的患者，尤其是老年患者应警惕感染时可能无发热或低体温表现。中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期FreifeldAG,etal.ClinInfectDis.2011;52(4):e56-93定义患者风险评估3抗 菌 治 疗5临 床 诊 断412流 行 病 学发热与感染的发生率患者在1个疗程化疗后，发生与中性粒细胞缺乏有关的发热的比例1：1.FreifeldAG,BowEJ,etal.ClinInfectDis.2011Feb15;52(4):e56-932.胡龙华,.中华医院感染学杂志2002年第12卷第3期：191-1923.deNauroisJ,Novitzky-BassoI,etal.AnnalsofOncology21(Supplement5):v252v256,2010在国内医疗条件下，当外周血WBC0.5109/L时，感染发生率可能达到95.3%98.1%2。造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达11%3。流 行 病 学患者风险评估3抗 菌 治 疗5临 床 诊 断4定义12患者风险评估高危患者：符合以下任一项标准均被认为是高危患者严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1109/L）或预期粒缺持续7天。有任一种医学合并症（包括但并不限于）血液动力学不稳定口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难或引起严重的腹泻胃肠道症状，包括腹痛、恶心和呕吐，或腹泻新发的神经系统改变或精神状态血管内导管感染，尤其是导管隧道感染新出现的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病肝功能不全（定义为转氨酶水平5倍正常值）肾功能不全（定义为肌酐清除率30ml/min)低危患者：指中性粒细胞缺乏预期在7天内消失，无活动性合并症，同时肝肾功能稳定。参照IDSA发热和中性粒细胞缺乏患者治疗指南（2010版）*，我们将高危和低危患者定义为：FreifeldAG,BowEJ,etal.ClinInfectDis.2011Feb15;52(4):e56-93不符合严格低危标准的任何患者均应按照高危患者指南进行治疗。流 行 病 学患者风险评估3抗 菌 治 疗5临 床 诊 断4定义12临床资料采集详细的病史询问和体格检查是对患者进行评估时的基本工作。中性粒细胞缺乏伴发热患者的炎症症状和体征往往减弱或缺乏，发热发热常为严重潜在感染的唯一征象。辅助检查重视血培养（做血培养时推荐至少行两套培养检查；经验抗菌药物治疗后持续发热患者，可间隔2d重复1次培养）。特定情况检查内容腹泻粪便培养、艰难梭菌培养可疑尿路感染中段尿培养有咳痰痰标本涂片+细菌培养胸部影像学检查有病因不明浸润经支气管肺泡灌洗（BAL）取得下呼吸道标本有其它特殊需要根据实际情况进行脑脊液培养，皮肤穿刺活检等检查对于有呼吸道症状和体征的患者应行胸部CT检查，以排除肺炎。有临床指征时，应对其他部位（头、鼻窦、腹部和盆腔）进行CT检查。包括全血细胞计数（CBC）；血浆肌酐和尿素氮水平测定；电解质、肝脏转氨酶和总胆红素测定等。并应至少每3天进行复查。实验室检验：微生物学检验：影像学检查：目录流 行 病 学患者风险评估3抗 菌 治 疗5临 床 诊 断4定义12初始经验性抗菌药物治疗目标降低细菌感染所致的严重并发症和病死率用药原则覆盖可迅速引起严重并发症或威胁其生命的最常见和毒力较强的病原菌，直至获得准确的病原学培养结果经验性抗菌药物选择标准具有杀菌活性抗假单胞菌活性良好的安全性中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期需要住院治疗，静脉应用覆盖铜绿假单胞菌和其它严重革兰阴性菌的广谱抗菌素不推荐万古霉素（或其他抗G+菌药物）作为标准初始抗菌治疗不能缩短发热时间或降低总病死率最常见的凝固酶阴性葡萄球菌病毒力弱，很少引起病情恶化过度应用可能导致不必要的不良反应、肠球菌耐药、金葡菌敏感性下降单药治疗伴发口腔黏膜炎患者头孢吡肟、碳青霉烯类和哌拉西林-他唑巴坦等单药治疗可以覆盖草绿色链球菌特定情况加入抗G+药物血液动力学不稳定或有其它严重血流感染证据X线影像学确诊的肺炎血培养为革兰阳性细菌临床疑有严重导管相关感染任一部位的皮肤或软组织感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植已预防应用氟喹诺酮类药物且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏膜炎初始经验性抗菌药物治疗高危患者的治疗初始经验性抗菌药物治疗初始治疗可以接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗接受氟喹诺酮类预防的患者应接受内酰胺类药物治疗接受门诊治疗的患者需要保证密切的临床观察和恰当的医疗护理病情加重的患者最好能在1小时内到达医院不能耐受口服药物治疗或不能保证病情变化及时到达医院的患者应一开始就住院治疗反复发热或出现新的感染征象的患者必需再次住院，按标准的静脉广谱抗菌素经验性用药常规进行治疗。低危患者的治疗初始经验性抗菌药物治疗发热（38.3）和中性粒细胞减少（0.5109/L）低危预期中性粒细胞减少7天且病情稳定无内科合并症高危预期中性粒细胞减少7天病情不稳定或有临床合并症门诊应用抗菌药物如能耐受和吸收，口服药物有看护，电话，交通工具患者和医师共同决定口服环丙沙星联合阿莫西林/克拉维酸左氧氟沙星门诊观察4-24小时，以保证经验性抗菌药物耐受且患者病情稳定才能进行门诊治疗住院静脉应用抗菌药物确诊感染需要静脉应用抗菌药物胃肠道不耐受患者和医师共同决定如有效且满足出院治疗标准住院静脉应用抗菌药物经验性抗菌药物单药治疗（以下任一种）哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类头孢吡肟头孢他啶根据特定的病情，X线摄片和/或培养结果调整抗菌药物。例如：万古霉素或利奈唑胺用于蜂窝织炎或肺炎治疗添加氨基糖胺类并改用碳青霉烯类用于肺炎或革兰阴性菌血症治疗甲硝唑用于腹部感染或疑有艰难梭菌感染的治疗中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期初始经验性抗菌药物治疗小结n粒缺伴发热患者，应尽早应用经验性抗菌药物治疗n分层治疗：低危和高危患者给予治疗n以针对G-菌为主，在某些特定情况下加用针对G+菌的药物n绝大多数粒缺伴发热的患者，感染部位不明显或难以发现，常也无病原学阳性的培养结果，故经验性治疗应建立在对病原流行病学分布规律和耐药性规律充分认识的基础上，非发酵菌在血液科的流行应引起关注抗菌药物的调整基本原则：根据以下因素进行综合判断注：接受经验性抗菌治疗后，若患者反复或持续发热注：接受经验性抗菌治疗后，若患者反复或持续发热3d3d时，应再次进时，应再次进行全面的检查，包括一套新的血培养检查和按症状进行的其它检查以寻行全面的检查，包括一套新的血培养检查和按症状进行的其它检查以寻找感染源。找感染源。中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期V危险分层（低危或高危）确诊感染的病原菌患者对初始治疗的反应抗菌药物的调整调整具体方案患者类型调整方案对于病情稳定但却有无法解释的发热患者很少需要更换抗菌素，如果发现感染，则应相应地调整抗菌药物。对于临床或微生物学感染明确的患者应根据感染部位和分离细菌的药物敏感报告来调整初始经验性抗菌药物。对于初始应用万古霉素或其他抗G+菌抗菌药物治疗患者如果未发现G+菌感染证据，应尽早停用抗G+菌药物*。有持续性发热但无明确来源、血液动力学不稳定的中性粒细胞缺乏患者应将其抗菌方案扩展至确保能足够覆盖耐药性G-菌和G+菌微生物以及厌氧菌和真菌。RecommendationsoftheHospitalInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee(HICPAC).Recommendationsforpreventingthespreadofvancomycinresistance.MMWRRecommRep1995;44:113抗菌药物的调整调整具体方案（续前页）患者类型调整方案对于初始经验性治疗过程中，如果使用碳青霉烯疗效不佳的患者（除了考虑真菌和球菌感染以外，还要着重考虑非发酵菌感染的可能性）建议针对性地选用抗非发酵菌活性好的药物，如头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-三唑巴坦等。正在接受经验性口服或静脉治疗的低危门诊患者，如果其发热和临床症状在48小时内无好转应该住院重新评估，并开始静脉应用广谱抗菌药物治疗。应用广谱抗菌素治疗4-7d后仍有持续或反复发热的高危患者和预计中性粒细胞缺乏持续10d的患者加用经验性抗真菌治疗。经验性抗菌药物治疗患者2-4天后的再次评估中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期经验性抗菌治疗24d后低危高危持续性发热病情不稳定对新发或感染恶化部位检查和再次CT及MRI检查感染恶化部位培养/活检/引流评估给药剂量和抗菌谱是否适当考虑添加经验性抗真菌治疗对血流动力学不稳定患者扩大抗菌谱无法解释的发热无法解释的发热确诊感染热退培养阴性住院（如果为门诊患者），静脉应用广谱抗菌药物治疗持续性发热病情稳定热退培养阴性根据培养结果和/或感染部位调整抗菌药物经验性治疗不变对感染部位进行评估持续口服或静脉应用抗菌药物直至ANC0.5109/L或更高持续口服或静脉应用抗菌药物直至ANC0.5109/L对于确诊的感染，持续应用抗菌药物7-14天或更长，直至ANC0.5109/L。有效无效根据培养结果和/或感染部位更改抗菌药物临床状况疗程有临床或微生物学感染证据的患者疗程取决于特定的微生物和感染部位1，具体内容见下页。如存在深部组织感染，心内膜炎，化脓性血栓性静脉炎或接受适当抗菌治疗拔除导管后仍有持续性血流感染72小时的患者抗菌药物疗程需要4周或至病灶愈合、症状消失由金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或分枝杆菌所引起的导管相关性血流感染在拔除导管的同时全身应用抗菌治疗至少需要14天1.Hans-HeinrichWolf&MalteLeithuser&GeorgMaschmeyerCentralvenouscatheter-relatedinfectionsinhematologyandoncologyAnnHematol2008；87:863876n适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞减少期间（直至ANC0.5109/L），如临床需要，用药时间可再延长。抗菌药物治疗的疗程临床状况疗程对耐甲氧西林凝固酶阳性的金葡菌败血症糖肽类、利奈唑胺等治疗至少14天，合并迁徙性病灶者还要适当延长对耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌、肠球菌败血症体温正常后需持续抗菌药物治疗5-7天1对无法解释的发热患者建议初始治疗持续至血细胞有明显的恢复迹象；一般在ANC0.5109/L时停药。如果适当的疗程已经结束、已证实感染的所有症状和体征消失、仍旧有中性粒细胞减少的患者可以考虑执行预防性用药方案直至血细胞恢复2。1.LindaS.ClinicalInfectiousDiseases1997;25:24759.2.RaadII,EscalanteC,etal.Cancer2003;98:103947.抗菌药物治疗的疗程接前抗菌药物的预防性应用右边情况高危患者，考虑氟喹诺酮类预防性用药。预计出现严重的中性粒细胞缺乏（ANC 0.1109/L）中性粒细胞缺乏持续时间较长（超过7d）疗程最佳的开始给药时间和给药持续时间尚无定论，为了更好的预防效果，推荐从中性粒细胞缺乏开始应用至ANC0.5109/L、或出现明显的血细胞恢复的证据。注意事项长期预防性用药将可能导致细菌耐药性增加。通常不推荐在氟喹诺酮预防性用药中加用抗革兰阳性菌药物。对于预期中性粒细胞减少7天的低危患者，不推荐预防性抗菌用药。非发酵菌感染病例病例1n男，31岁.n2007年6月诊断为MDS-RA，口服中药汤剂治疗。n2008年进展为MDS-RAEB，继续口服中药。病例1n2013年8月底出现发热，T38.7，外院诊断为肺部感染，先后予复达欣、拜复乐、异帕米星、美平、舒普深抗感染治疗，但效果欠佳。病例1n2013-9-11入我院，患者入院时T39.2，肺CT诊断卡肺，加用复发新诺明、科塞斯、甲强龙治疗,仍有发热，Tmax39.4。多次送检血培养、咽拭子、痰培养、痰找霉菌、便找霉菌、尿找霉菌等检查。n2013-9-22患者痰培养结果回报检出多重耐药鲍曼氏不动杆菌，先后予舒普深、米诺环素抗感染治疗,体温逐渐降至正常。于2013-10-1出院病例19.11 9.12 9.13 9.209.229.239.259.279.2810.1哌拉西林哌拉西林他唑巴坦他唑巴坦磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑 卡泊芬净卡泊芬净头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦舒巴坦米诺环素米诺环素甲强龙甲强龙强的松强的松病例2n女，49岁。n2012-11-26诊断为AML-M2，2012-12-5开始行第1程化疗。n2013-9-13接受第8程化疗，Ara-c3gq12hd1-d3n2013-9-20患者发热，T37.6，无明显感染灶，WBC0.7109/L。予环丙沙星抗感染治疗n2013-9-21Tmax39.5，出现咳嗽、咳痰，结合肺CT诊断肺部感染，改用美平联合万古霉素抗感染治疗，体温未下降。病例2n2013-9-26痰培养回报为鲍曼氏不动杆菌，根据药敏结果，将抗生素调整为环丙沙星联合舒普深抗感染治疗，体温逐渐降至正常病例29.209.219.229.259.269.299.3010.6环丙沙星环丙沙星 美罗培南美罗培南 万古霉素万古霉素 环丙沙星环丙沙星 头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦舒巴坦病例3n女，60岁，于2013-8-2确诊为B-ALL，蛛网膜下腔出血。n2013-8-27行第1程化疗，具体为长春地辛2mgd1，8地塞米松10mg，d1-4，化疗后第4天（2013-9-15）出现发热，体温最高达39，伴畏寒，无寒颤，无明显感染灶，予厄他培南抗感染后，体温好转。病例3n2013-9-22因发热入院，骨髓细胞学示原始及幼稚淋巴64.2%。结合患者临床症状及查体，考虑为上呼吸道感染，先后予马斯平、替考拉宁抗感染治疗，体温可将至37左右。n2013-9-26第2程化疗，MTX1.0gd1，培门冬酶3750IUd3。化疗后出现ARF，高钠血症、高渗昏迷、口腔黏膜糜烂合并感染、坠积性肺炎。n2013-10-5出现高热，Tmax39，先后头孢他啶、美平、斯沃治疗，体温未控制。10-11死亡。病例3n10-11咽拭子多重耐药鲍曼不动杆菌。关于鲍曼不动杆菌来源n鲍曼不动杆菌广泛存在于自然界，n易在潮湿环境中和人体表面生存，n易在各类医用材料上黏附而成为贮菌源，n流行病学显示呼吸机氧气湿化瓶及医务人员双手为鲍曼不动杆菌的重要传染源，感染部位n呼吸道感染、呼吸机相关性肺炎n泌尿系感染n继发性脑膜炎n手术部位感染耐药鲍曼不动杆菌的概念n多重耐药鲍曼不动杆菌(Multidrug-resistantAbaumannii，MDRAB)p即对下列五类抗菌药物中至少三类抗耐药的菌株：头孢菌素、碳青霉烯类、含B内酰胺酶抑制剂的复合制剂、氟喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素n广泛耐药鲍曼不动杆菌(ExtensivelyDrugResistantAbaumannii，XDRAB)p仅对12种潜在有抗不动杆菌活性的药物(替加环素和或多黏菌素)敏感的菌株。n全耐药鲍曼不动杆菌(PanDrugResistantAbaumannii，PDRAB)p即对潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物(包括多黏菌素、替加环素)均耐药的菌株。鲍曼不动杆菌的耐药机制n产生多种内酰胺酶（主要原因）n氨基糖甙类药物修饰酶突变nDNA拓扑异构酶基因突变n这些耐药机制可以单独作用也可协同作用，使鲍曼不动杆菌对抗菌药物产生交叉耐药性和多重耐药性。n美罗培南耐药性主要由细胞主动外排泵系统介导，亚胺培南耐药性主要由内酰胺酶的水解作用主导，因而亚胺培南的药敏试验结果不能用于预测美罗培南的疗效，反之亦然耐药鲍曼的治疗选择n耐药导致了鲍曼不动杆菌血源性感染治疗困难，故早期需经验性选择抗菌药物。n头孢哌酮舒巴坦的敏感性要高于亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦（舒巴坦抑制细菌产生的内酰胺酶活性）n联合用药p头孢哌酮舒巴坦联合米诺环素，可以提高药物敏感性p多黏菌素B、亚胺培南、利福平两两联合p碳氢霉烯类联合利福平、阿米卡星或舒巴坦初始经验性抗菌治疗流程初始经验性抗菌治疗流程发热（38.3）和中性粒细胞减少（0.5109/L）低危预期中性粒细胞减少7天且病情稳定无内科合并症高危预期中性粒细胞减少7天病情不稳定或任一内科合并症门诊应用抗菌药物如能耐受和吸收，口服药物有看护，电话，交通工具患者和医师共同决定口服环丙沙星或左氧氟沙星或阿莫西林/克拉维酸于门诊治疗结束前，在门诊观察4-24小时，以保证经验性抗菌药物耐受且患者病情稳定住院静脉应用抗菌药物确诊感染需要静脉应用抗菌药物胃肠道不耐受患者和医师共同决定如果有效且满足出院治疗标准（见正文）住院静脉应用抗菌药物经验性抗菌药物单药治疗（以下任一种）哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类头孢吡肟头孢他啶根据特定的病情，X线摄片和/或培养结果调整抗菌药物。例如：万古霉素或利奈唑胺用于蜂窝织炎或肺炎治疗添加氨基糖胺类并改用碳青霉烯类用于肺炎或革兰阴性菌血症治疗甲硝唑用于腹部感染或疑有艰难梭菌感染的治疗II 抗菌药物的调整n经验性抗菌治疗2-4d后的患者治疗流程：经验性抗菌治疗24d后低危高危持续性发热病情不稳定对新发或感染恶化部位检查和再次CT及MRI检查感染恶化处培养/活检/引流评估给药剂量和抗菌谱是否适当考虑添加经验性抗真菌治疗对血流动力学不稳定患者扩大抗菌谱无法解释的发热无法解释的发热确诊感染热退培养阴性住院（如果为门诊患者），静脉应用广谱抗菌素治疗持续性发热病情稳定热退培养阴性根据培养结果和/或感染部位更改抗菌药物经验性治疗不变对感染部位进行评估持续口服或静脉应用抗菌药物直至ANC0.5109/L或更高持续口服或静脉应用抗菌药物直至ANC0.5109/L对于确诊的感染，持续应用抗菌药物7-14天或更长，直至ANC0.5109/L。有效无效谢 谢