首次病程记录.doc

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初次病程记录

姓名： 何仕宗 性别：男 年龄：48岁 身份证号码：538314
2023-4-1 5 15：00 初次病程记录
病例特点：
1、中年男性。肾功能不全（尿毒症期），维持性血液透析6+月。
2、病程长，起病缓慢。患者于2023年10月因四肢水肿到南川人民医院住院治疗，诊断为“慢性肾功能不全（尿毒症期） ”。患者为深入诊断到新桥医院就诊，诊断为“1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期） 肾性高血压 肾性贫血 尿毒症性心肌病”，并行行“左桡动静脉内瘘术”，术后在南川人民医院维持性血液透析治疗3次/周至今。因自身原因，规定在我院门诊维持性血液透析治疗2次/周。
3、查体：℃ P 70次/分 R18次/分 BP 130/80mmHg步入病房，神清神可，自动体位，查体合作，对答切题。双瞳等大等圆约，光敏。口唇微绀，咽部无充血，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界临界大，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肝颈征（—）。肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分。左前臂可见约3com手术痕，可触及震颤，听诊血管杂音响亮。双下肢轻度凹陷性水肿。
4、辅助检查：2023-04-14我院肾功：L、L、L ；血常规：×109 /L ％ ×1012 /L HGB97g/L PLT159×109 /L；
初步诊断：
1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期） 肾性高血压 肾性贫血 肾性营养不良 尿毒症性心肌病；
2、左桡动静脉内瘘术后。
诊断根据：
1、慢性肾功能不全（尿毒症期） 肾性高血压 肾性贫血 肾性营养不良 尿毒症性心肌病；根据：中年男性，病程长，起病隐匿；查体：BP130/80mmHg，患者在南川人民医院维持性血液透析6+月至今，我院肾功、血常规支持；故诊断明确；
2、左前臂动静脉内瘘术后；根据：患者于2023年10月在新桥医院行“左桡动静脉内瘘成形术”， 并维持性血液透析6+月。查体：左前臂可见约3com手术痕，可触及震颤，听诊血管杂音响亮。故诊断明确；
鉴别诊断：患者病情诊断明确，无需鉴别诊断。
结合病史、体征及有关检查，评估病情，确定诊断计划：
1、 三级护理，病重；
2、 低盐、低脂饮食优质蛋白饮食；
3、 必要时吸氧、心电监护、血氧饱和度监测；
4、 予以骨化三醇增进钙旳吸取，维持性血液透析治疗3次/周，其中1次为血液透析滤过。
5、完善有关辅查检查。
唐娜

2014-1-3 9：00 医患沟通记录
患者李秀芬，女，71岁，身份证号码：5282x，因“维持性血液透析7月”于2014-1-3来我院规定继续血液透析治疗。患者7月前在新桥医院明确诊断为“1、慢性肾小球肾炎；慢性肾功能衰竭；肾性贫血；肾性营养不良；尿毒症性心肌病；全心衰”。患者返回南川区人民医院行动静脉内瘘术，术后在南川区人民医院门诊维持性血液透析治疗7月。现诊断明确：1、慢性肾小球肾炎；慢性肾功能衰竭；肾性贫血；肾性营养不良；尿毒症性心肌病；2、左桡动脉头静脉内瘘术后。向患者家眷交代病情：患者病情诊断明确，病情危重，随时也许出现生命危险，并且毒素侵犯全身各系统，导致多种并发症，提议维持性血液透析治疗2-3次/周，坚持降血压及监测血压治疗，坚持纠正贫血及对症等治疗，患者在透析期间随时也许发生：1、心衰；2、休克；3、感染、发热；4、心律失常；5、心绞痛；6、呼吸心跳骤停；7、失衡综合症；8、高血压；9、低血压；10、栓塞；11、过敏反应；12、合并脑出血；13、管路堵塞；14、猝死等意外。嘱患者低盐低脂饮食，限盐限水，防受凉、劳累、过激、过怒、输液过快、用力排便、用力咳嗽等诱发和加重心脏负荷旳风险性出现。患者及家眷理解病情后因自身原因规定血液透析治疗1次/周，告知患者及家眷血液透析1次/周，治疗剂量完全不够，会导致多种毒素清除不充足，加速各脏器功能衰竭，导致生命危险，患者家眷理解状况后仍坚持血液透析1次7/周，并自行承担对应后果，签字为证。
患者家眷签字：
关系：
联络 ：
签字时间： 年 月 日 时 分

医师签名：孙小燕

南川宏仁医院门诊观测病历

姓名：崔信禄
性别：男
年龄：63岁
职业：居民
单位地址：南川大观
药物过敏史：无
病历摘要（病史、体征、辅助检查）
主诉：反复中上腹不适10+年，加重伴身软乏力5天。
病史:既往明确诊断慢性支气管炎及慢性胃炎10+年，10天前患者再次出现咳嗽、咳痰、呼吸困难，在当地卫生院予以头孢哌酮+左氧氟沙星治疗1周，患者咳嗽、咳痰、呼吸困难基本缓和，但出现中上腹不适，饮食差、身软乏力，经休息后症状无好转。
查体：桶状胸，心无特殊阳性体征，中上腹压之不适。
辅查：门诊血常规：正常；电解质：正常；血糖L，肾功： L、L、UA L 磷 L；钙L；镁L。
门诊诊断：1、慢性胃炎；
2、慢性支气管炎，肺气肿；

处置意见：
1、 休息，进食易消化食物；
2、 生理盐水100ml+泮托拉唑钠40mg 静滴；
3、 18-氨基酸250ml 静滴；
4、 5%葡萄糖水250ml+水溶性维生素1支 静滴；
5、门诊随访；

医师：孙小燕
注：此病历每月送医务科存档备查 2013-11-14

姓名： 胡先友 性别：男 年龄：33岁 身份证号码：56030
2023-4-21 15：00 初次病程记录
病例特点：
1、中年男性。肾功能不全（尿毒症期），维持性血液透析1+年。
2、病程长，起病缓慢。患者于2023年12月因四肢水肿到广州市人民医院就诊，被诊断为“慢性肾功能不全（尿毒症期），肾性贫血，肾性高血压，尿毒症性心肌病”，予以腹膜透析置管术后行腹膜透析治疗。2023年4月因腹膜透析置管处腹壁裂开到新桥医院就诊，予以拔除腹膜透析导管，行颈内静脉置管后血液透析治疗，当月返回南川区人民医院行左侧桡动脉头静脉内瘘术。之后患者长期在南川区人民医院门诊血液透析治疗。现因自身原因，规定在我院门诊维持性血液透析治疗3次/周。
3、查体：℃ P 80次/分 R19次/分 BP 220/120mmHg步入病房，神清神可，自动体位，查体合作，对答切题。双瞳等大等圆约，光敏。口唇微绀，咽部无充血，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界临界大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肝颈征（—）。肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分。左前臂可见约3com手术痕，可触及震颤，听诊血管杂音响亮。双下肢轻度凹陷性水肿。
4、辅助检查：2023-04-21我院肾功：L、L、L ；血常规：×109 /L ％ ×1012 /L HGB151g/L PLT216×109 /L；
初步诊断：
1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期） 肾性高血压 肾性营养不良 尿毒症性心肌病；
2、左桡动脉头静脉内瘘术后。
诊断根据：
1、慢性肾功能不全（尿毒症期） 肾性高血压 肾性营养不良 尿毒症性心肌病；根据：中年男性，病程长，起病隐匿；查体：BP220/120mmHg，患者在南川人民医院维持性血液透析1+年至今，我院肾功、血常规支持；故诊断明确；
2、左前臂动静脉内瘘术后；根据：患者于2023年4月在南川区人民医院行“左桡动静脉内瘘成形术”， 并维持性血液透析1+年。查体：左前臂可见约3com手术痕，可触及震颤，听诊血管杂音响亮。故诊断明确；
鉴别诊断：患者病情诊断明确，无需鉴别诊断。
结合病史、体征及有关检查，评估病情，确定诊断计划：
5、 三级护理，病重；
6、 低盐、低脂饮食优质蛋白饮食；
7、 必要时吸氧、心电监护、血氧饱和度监测；
8、 予以骨化三醇增进钙旳吸取，维持性血液透析治疗3次/周，提议其中1次为血液透析滤过。
5、完善有关辅查检查。
孙小燕

姓名：李学容 性别：女 年龄：58岁 身份证号码：50321
2023-4-28 15：00 初次病程记录
病例特点：
1、中老年女性。诊断为2型糖尿病，肾功能不全（尿毒症期），维持性血液透析1月。
2、病程长，起病隐匿。患者于2023年9月出现口渴、多饮到南川博爱医院就诊，检查空腹血糖明显升高达15-16mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，予以住院治疗，详细治疗方案不详细。患者于2023年10月到南川区人民医院就诊，监测空腹血糖波动在4-8mmol/L之间，血肌酐波动在400-500umol/L，血压升高，详细数据不详细，诊断为“2型糖尿病，慢性肾功能不全，肾性贫血，肾性高血压”，予以口服降血糖、降血压药物种类，详细用药状况不详。于2023-年2月患者出现气喘、心累、气促、双下肢浮肿、身软乏力，患者立即到南川区人民医院住院治疗，诊断为“2型糖尿病，慢性肾功能不全（尿毒症期），肾性贫血，肾性高血压，尿毒症性心肌病，全心衰”，予以降血压、降血糖、纠正心衰等治疗，患者症状好转出院，但2023-4-2日再次出现气喘、心累、气促、双下肢浮肿、身软乏力，再次到南川区人民医院住院治疗，诊断为“2型糖尿病，慢性肾功能不全（尿毒症期），肾性贫血，肾性高血压，尿毒症性心肌病，全心衰”，予以血液透析治疗后症状逐渐好转，于2023-4-13行左桡动脉头静脉内瘘术。现因自身原因，规定在我院门诊维持性血液透析治疗3次/周。
3、查体：℃ P 80次/分 R20次/分 BP166/70mmHg步入病房，神清神可，自动体位，查体合作，对答切题。双瞳等大等圆约，光敏。口唇微绀，咽部无充血，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界临界大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肝颈征（—）。肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分。左前臂可见约3com手术痕，可触及震颤，听诊血管杂音响亮。双下肢轻度凹陷性水肿。
4、辅助检查：2023-04-26我院肾功：L、L、L ；血常规：×109 /L ％ ×1012 /L HGB77g/L PLT159×109 /L；
初步诊断：
1、2型糖尿病，慢性肾功能不全（尿毒症期），肾性贫血，肾性高血压，尿毒症性心肌病；
2、左桡动脉头静脉内瘘术后。
诊断根据：
1、2型糖尿病，慢性肾功能不全（尿毒症期），肾性贫血，肾性高血压，尿毒症性心肌病；根据：中老年女性，病程长，起病隐匿；查体：BP166/70mmHg，患者在南川人民医院确诊并维持性血液透析1月至今，我院肾功、血常规支持；故诊断明确；
2、左前臂动静脉内瘘术后；根据：患者于2023年4月在南川区人民医院行“左桡动静脉内瘘成形术”， 并维持性血液透析1月。查体：左前臂可见约3com手术痕，可触及震颤，听诊血管杂音响亮。故诊断明确；
鉴别诊断：患者病情诊断明确，无需鉴别诊断。
结合病史、体征及有关检查，评估病情，确定诊断计划：
1、三级护理，病重；
2、低盐、低脂饮食优质蛋白饮食；
3、 必要时吸氧、心电监护、血氧饱和度监测；
4、 予以骨化三醇增进钙旳吸取，维持性血液透析治疗3次/周，其中1次为血液透析滤过。
5、完善有关辅查检查。
孙小燕