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妇产科医疗质量控制实施细则及方案

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2020年4月19日
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妇产医院医疗质量控制实施方案

一、管理体系
（一）、妇产科科室医疗质量控制小组职责
科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：
（1）、妇产科科室医疗质量控制小组由科副主任和其它相关人员组成。
（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
（3）、定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。
（4）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（二）、医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求如下：
1．门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查，以肛查代替，必要时应征得其家属同意。
（4）严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检查时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫，及时更换，严防交叉感染。白带性状异常或量多时，应取白带行相关化验检查
（5）门诊病历及留观病历书写完整、规范、准确。
（6）合理检查，申请单书写规范。
（7）具体用药在病历中记载。
（8）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（9）处方书写合格。
（10）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：1. 建议请上级医师诊视；2. 收住院。
（11）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：1. 收住院；2. 患者拒绝住院需履行签字手续。
（12）按专科收治病人。
（13）严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检查时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫一手套，及时更换，严防交叉感染。白带性状异常或量多时，应取白带行相关化验检查。
（14）每日用湿布擦拭桌子、台面，抹布用后用84消毒液浸泡30分钟，洗净晾干；地面以湿式清扫为宜。不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。
（15）严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染。发现传染病、性传播疾病及时处理并登记上报有关部门。
（16）在门诊进行妇科手术时，应严格执行操作规程和无菌技术操作常规，并做好各种记录，办理术前知情同意书和各种相关告知书的签字工作。
（17）进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手、戴口罩，执行无菌操作规程，与手术无关人员不得进入室内。无菌物品必须一人一用一灭菌。
2．病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3．病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4．病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
二、考核内容
考核内容按过程分为：
（一）门诊医疗
首诊医师：
（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。
（2）、第二次就诊：
①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。
②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。
（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a. 收住院 b. 患者拒绝住院应履行签字手续。
（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
（5）行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查，以肛查代替，必要时应征得其家属同意。
（6）严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检查时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫一手套，及时更换，严防交叉感染。白带性状异常或量多时，应取白带行相关化验检查。
（7）每日用湿布擦拭桌子、台面，抹布用后用84消毒液浸泡30分钟，洗净晾干；地面以湿式清扫为宜。不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。
（8）严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染。发现传染病、性传播疾病及时处理并登记上报有关部门。
（9）在门诊进行妇科手术时，应严格执行操作规程和无菌技术操作常规，并做好各种记录，办理术前知情同意书和各种相关告知书的签字工作。
（10）进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手、戴口罩，执行无菌操作规程，与手术无关人员不得进入室内。无菌物品必须一人一用一灭菌。
（二）、病房医疗：
l、24小时内
（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。
（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。
（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。
（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。
2、入院三天内
（1）、确诊者按诊疗常规进行。
（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。
4、治疗措施
（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。
（2）、手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；②.按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理。
（3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
5、转归：（1）、治愈——出院，专科门诊随访。
（2）、好转——专科门诊随访。
（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。
（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案室。
（三）出院
1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。
2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。
3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。
4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。
注：1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。
2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。
3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务科；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。

科室 检查日期
考核内容及标准
分值
扣分标准
住院号

缺陷程度
经管医师

扣分情况

门 诊 医 疗 部 分 100分

1. 首诊医师负责制
4
不合要求扣4分

2. 门诊病历:首诊病历及留观病历书写完整规范准确。主诉精炼,现病史与主诉相符,既往史、与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。
14
主诉、现病史、既往史、重要阳性体征每遗漏一项扣2 分，书写不规范每处扣1

3. 有关常规检查是否进行、申请单书写是否规范。
4
一项不合要求扣2分

4. 有具体诊断
2
缺诊断扣2分

5. 具体药物在病历中记载
2
无记载扣2分

6. 药物用法、用量、疗程及伍应用合理
8
一项不使要求扣2分

7. 处方书写合格
8
一处不合要求扣2分

8. 医师签名
4
病历、处方、申请单无医师签名或不规范扣4分

9. 第二次就诊诊断未明确者应a.建议专科就诊b.请上级医师会诊c.收住院
4
不合要求扣4分

10. 第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应a.收住院b.患者拒绝住院需履行签字手续
4
不合要求扣4分

11. 行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查，以肛查代替，必要时应征得其家属同意。
2
一处不合要求扣1分

12. 严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检查时，应先行外阴消毒。
2
不合要求扣2分

13.月经期不做妇科检查。
2
不合要求扣2分

14.检查时做到一人一垫一手套，及时更换，严防交叉感染。
4
一处不合要求扣2分

15.白带性状异常或量多时，应取白带行相关化验检查。
2
不合要求扣2分

16.每日用湿布擦拭桌子、台面，抹布用后用84消毒液浸泡30分钟，洗净晾干。地面以湿式清扫为宜。
6
一处不合要求扣2分

17.不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。
2
不合要求扣2分

18.发现性传播疾病及时处理并登记上报有关部门。
4
一处不合要求扣2分

19.在门诊进行妇科手术时，应严格执行操作规程和无菌技术操作常规，并做好各种记录，办理术前知情同意书和各种相关告知书的签字工作。
10
一处不合要求扣2分

20.进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手、戴口罩，执行无菌操作规程，与手术无关人员不得进入室内。无菌物品必须一人一用一灭菌。
12
一处不合要求扣2分

病 房 医 疗 部 分 100分

入院24小时内26分
1. 病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理
4
不合要求扣4分

2. 24小时内应有上级医师（主治医师以上或总住院医师）审核意见
3
不合要求扣3分

3. 急危重病人即刻处理并向上级医师报告
2
不合要求扣2分

4. 难危重病人必要时应组织科内或院内外会诊
1
不合要求扣1分

5. 按规定时间完成病历书写（普通病人24小时内，病危病人6小时内，首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）
4
不合要求扣4分

6. 病历书写完整规范，不得缺项。主诉描写准确，现病史重点突出并与主诉相符，既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科检查、诊断、签名不得缺漏
14
每缺漏一项扣1分

7. 病历书写用词规范，字迹清晰，每页涂改3处以上应重写
3
每涂改一处扣0.1分

入院三天内23分
8. 确诊者按诊疗计划进行
2
不合要求扣2分

9. 未确诊者做进一步检查
2
不合要求扣2分

10. 必要时组织科内及院内会诊，会诊意见是否执行应有记录
2
不合要求扣2分

11. 入院3天内有三级医师查房记录
2
不合要求扣2分

12. 查房内容详实
3
不合要求扣3分

13. 入院3天内每日有病程记录
3
不合要求扣3分

14. 危重病人诊治处理随时有病程记录
3
每缺一次扣1分

15.重大处理措施有上级医师的意见记录
2
每缺一次扣0.5分

16. 主要用药及更改应有病程记录
3
每缺一次扣0.5分

17.24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能，胸透和其它所需的专科检查
3
每缺一次扣1分

18. 其它相关检查是否完成及按时报告；各项申请单书写正确；异常结果有分析及处理意见
2
一项不合要求扣0.2分

入院三天以上16分
19. 疑难、待诊病人入院1周后仍未确诊者应组织科内疑难病例讨论、院内会诊，必要时向医务处申请院外或远程会诊
2
一项不合要求扣1分

20. 会诊意见应在征得主任或副主任医师同意后执行
2
不合要求扣2分

21. 特殊检查结果及异常检验报告单有分析及处理意见
2
每缺漏一项扣0.2分

22. 住院过程中按规定时间及要求完成下列各项医疗文件书写（病危患者每天有病程记录，术前小结，术后记录，麻醉医师术前巡视意见及术后3天病情观察记录，会诊记录，转科记录，转入记录，交班记录，接班记录，阶段小结，输血同意书及各种诊疗措施征求家属意见记录，特殊治疗记录，出院小结，死亡病例讨论记录等）
15
每缺漏一项扣1分

治疗措施14分
23. 制定专科用药规范并执行
2
一处不合要求扣1分

24. 根据病情、疗效及时调整治疗方案
3
一次不合要求扣0.5分

25. 药物用法、用量、疗程及配伍应用准确合理
4
一处不合要求扣0.5分

26. 抗生素的应用、预防应用、联合应用及更改使用应符合抗生素使用原则的相关规定
4
一处不合要求扣1分

27. 按要求进行术前讨论，手术治疗按手术分级审批及手术常规操作。
4
一处不合要求扣1分

28. 特殊治疗按适应症严格选择治疗对象，治疗前进行病例讨论并执行操作规程要有签字手续
2
一处不合要求扣1分

转归1分
29. 治愈者由主治医师批准出院
2
不合要求扣2分

30. 未愈者转院或签字出院

31. 缓解、好转者由副高职称以上医师批准出院并继续门诊治疗

合 计
100

考核方法：
1、 定期每月或每季度对各临床科室进行考核。
2、 考核主要经过以下途径：（1）医疗查房现场查看；（2）医疗查房时每科抽查三份在架病历（一份新入院病历，一份住院时间长病历，一份危重病人病历）：（3）参考日常医疗过程发现存在的问题；（4）科室质控小组每月抽查每位管床医师“活病历”一份，所抽查病历应包括普通病人、待诊病人和急危重病人的“活病历”，按流程跟踪，如实考核，并将结果随同质量月报表于每月5日前送交医务科。