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两种麻醉方法在牙拔除术中的效果评价两种麻醉方法在牙拔除术中的效果评价 【摘要】目的：在口腔门诊下颌磨牙拔除术中，比较采用利多卡因阻滞麻醉与碧兰麻牙周膜麻醉两种方法的差异。方法：选取174例（180颗牙）行下颌磨牙拔除术的就诊患者，随机分为对照组和试验组，对照组采用利多卡因麻醉法，试验组采用碧兰麻牙周膜麻醉法。患者本人和医师对两种麻醉方式的注射疼痛程度及麻醉效果进行评价。结果：麻醉中试验组VAS值评价为287 186，对照组为249 133，两组比较差异无显著性（P005）。麻醉效果评价，试验组患者评为“完全”者 81例，对照组为 64 例；试验组评为“良好”者6例，对照组20例；试验组有3例出现中度疼痛，对照组6例；两组的麻醉效果差异有显著性 （P005）。结论：在下颌磨牙拔除术中，牙周膜麻醉较阻滞麻醉具有更好的麻醉效果。 【?P键词】阻滞麻醉；牙周膜麻醉； 下颌牙拔除术； 麻醉效果 【中图分类号】R78211 【文献标志码】A 【文章编号】1005-0019（2018）07-265-01 在口腔门诊诊疗工作中，局部麻醉时麻醉注射本身会引起的疼痛及患者对注射器的恐惧会导致恐慌和不安1，即牙科恐惧症。因此治疗过程“无痛”成为医生在制定诊疗计划时需要考虑的重要因素之一. 口腔科患者对于口腔治疗的认识正在逐步加深，对麻醉也提出了更多的具体需求。本研究对采用利多卡因阻滞麻醉与碧兰麻牙周膜麻醉两种方法行下颌牙拔除术时的麻醉效果进行对比，旨在发现最佳的麻醉方法。 资料和方法 1临床资料 选择2014年10月-2017年9月于中电集团五十四所职工医院口腔科行下颌磨牙拔除术的患者174 例，共180颗牙，其中男 82 例（84颗牙），女 92 例（96颗牙）；双侧均有磨牙拔除者者6例；年龄2056 岁，平均年龄476岁。随机分为对照组90例，试验组90例。患者均为残冠或残根且不能保留的下颌前磨牙或磨牙。同一患者左右侧随机归入试验组和对照组。患者为双侧者手术间隔约一个月，待黏膜愈合、张口度同术前一致后进行对侧手术。所有患者身体状况良好均无药物过敏史，近一周内未使用过局麻药物，无心血管及系统性疾病，排除其他拔牙禁忌证。 2麻醉方法 试验组麻醉药物为法国碧兰公司生产，含肾上腺素 1100 000 的 4% 盐酸阿替卡因，17ml/支，专用卡局芯及注射器行牙周膜麻醉。注射前对注射部位消毒，进针时保持针头的长轴与牙齿长轴成30角， 针头由颊、舌侧中点进入最深处之后，推注麻药并保持在原位5 10 s以提高麻药的扩散量， 用药均为05-10ml。对照组采用2%的盐酸利多卡因注射液按相关诊疗常规和要求行下牙槽神经阻滞麻醉。 3麻醉过程及效果评定与统计方法 麻醉过程疼痛评定： 采用视觉模拟评分法（ visual analogue scale，VAS）进行评定： VAS标尺上分为10等份，按疼痛的感受程度不同，两端分别表示“无痛”和“最剧烈的疼痛”，术后由患者本人在标尺上相应部位作记号来评定。 麻醉效果评定：以患者的主观感受和医生对患者表情进行综合打分，分为 4 级：完全，患者自觉不痛，无痛苦表情；良好，患者稍有疼痛，但能顺利进行操作；可以，患者感觉到疼痛，需忍耐才能操作；无效，无效麻醉，难以进行操作。 统计学方法：应用 SPSS统计学软件对结果进行分析。对 VAS值采用t 检验，两种注射方法麻醉效果的对比采用秩和检验，显著性水平?=005。 结果 1病例资料分析 174例患者中男性82例（84颗牙），女性92例（96颗牙），其中试验组男性38例（39颗牙），女性48例（51颗牙）；对照组男性44例（44颗牙），女性44例（46颗牙）。试验组中患者平均年龄（4013）岁，对照组为（4315）岁。两组患者的性别、年龄均无差异（P005）。 2麻醉注射过程疼痛评定 试验组VAS值评价为287 186，评分6分及以上的占13%。对照组中VAS值为249 133，评分6分及以上的有4%。两组比较差异无显著性（p=0119，P005）。 3麻醉效果评定 麻醉效果评价中，试验组患者评为“完全”者 81例，对照组为 64 例；试验组评为“良好”者6例，对照组20例；试验组有3例出现中度疼痛，对照组6例；对比两组的麻醉效果差异有显著性 （P = 0002） （ 表 1） 。 4心血管系统影响分析 所有患者术前、术中、术后均采用同一电子血压计测量并记录收缩压、舒张压及心率（表2），对比发现试验组患者术中收缩压和心率较术前有所增高，但无统计学意义。 5轻度牙周病患者麻醉效果分析 在试验组中有18例（18颗牙）患者有轻度牙周病，年龄38-54岁，行牙周膜麻醉后，麻醉效果评定均为“完全”。无牙周病的患者68例（72颗牙）中评为“完全”的比例为87%（63例），但两者比较差异不具有统计学意义（p=0195，p005）。 讨论 与盐酸阿替卡因相比，利多卡因具有明显的价格优势，但注射器较粗大，注射时视觉感和进针感都会对患者造成一定的恐惧，也是导致牙科恐惧症的危险因素之一。利多卡因阻滞麻醉中，解剖、炎症及心理因素都会导致局麻的失败，亦会出现晕厥、面神经麻痹、血肿、过敏反应及注射针折断、感染、神经损伤、无意识自伤、暂时性局部皮肤颜色改变等并发症2。常规下牙槽神经阻滞麻醉在出现下唇、舌已麻木等症状后，操作时仍会碰到镇痛不全的问题，这与下颌牙齿支配神经的变异有关。报道最多的是下颌舌骨神经除了发出运动神经纤维支配下颌舌骨肌及二腹肌前腹以外，还会发出感觉神经纤维支配下前牙及下颌第一磨牙。 牙周膜注射时周围血管收缩明显，术中出血较少，具有简单、显效快，容易被临床医师掌握的优点，还可避免由于深部阻滞麻醉可能引起的血肿、感染、断针、Horner 综合征等并发症。牙周膜麻醉只麻醉需要操作的单个牙，避免术后邻近颊部、舌部麻木或患者咬伤颊、舌神经分布区域的组织等缺点。另外对于有系统性疾病的患者，进行牙周膜麻醉可减少麻醉用药量及麻醉药物引起的相应并发症。即便是心血管功能严重损害的患者，牙周膜麻醉对患者全身状况影响也非常小。在此?验麻醉效果评价中，试验组患者评为“完全”者 81例，对照组为 64 例；试验组评为“良好”者6例，对照组20例。在麻醉效果上，牙周膜麻醉优于阻滞麻醉。 注射过程中感到阻力是牙周膜麻醉成功的关键，若注射过程中毫无阻力，可能是注射位置选择不当或进针深度不够会导致麻醉的失败。牙周膜麻醉也正是由于依靠牙周膜这一结构来储留麻药，因此在完全埋伏阻生牙中难以实施3。牙周膜麻醉最大不足是出现注射后疼痛，麻醉疼痛的发生率较低。有些学者认为注射后疼痛与注射药液无关，是由于针头插入牙周膜所致。然而，目前较多学者认为注射疼痛与注射速度有关，减慢注射速度可明显降低注射后不适。牙周膜麻醉对牙周组织的损伤较轻、局限且可逆，绝大多数损害会在 8 天内会完全消失。 在此试验中观察，牙周膜麻醉的时间在05h-15h左右，与以往报道不同，可能与麻醉注射用量及患者个体感受差异有关。试验组与对照组患者在注射中的疼痛感受表现无差异。建议局麻前也可先行表面麻醉以防止注射过程中由于针刺入组织的物理创伤、药液压力过大及液体流速过快所产生的疼痛。口腔医生可以让患者参与麻醉策略的选择会助于克服牙科恐惧。麻醉中对一些敏感的患者，可以适当降低给药速度以减少麻醉后疼痛的发生。 在牙周刮治术中，牙周病患者必兰的用量、起效时间、副作用及麻醉效果都优于利多卡因4。文献中对有关牙周病患者的牙周膜麻醉效果评价的研究较少，在本次研究中发现无牙周病的患者68例评为“完全”的比例为87%（63例），两者比较虽无显著性差异，可能与样本量有关，但对牙周病患者在临床治疗中的麻醉方法选择上起到帮助，还有待进一步研究。 参考文献 1Gaffar BO，Alagl AS，Al-Ansari AA.The prevalence，causes，and relativity of dental anxiety in adult patients to irregular dental visitsJ.Saudi Med J，2014，35（ 6） ： 598-603 2郭佳杰，仇丽鸿. 牙体牙髓病治疗中疼痛局部麻醉控制J.中国实用口腔科杂志，2014，7（2）：89-92 3李浣洋，张兆强，曹婉婷，等. 两种局部麻醉方法应用于下颌阻生第三磨牙拔除术的比较J.广东牙病防治，2015，2（ 23） ： 100-102 4王翔宇.必兰与利多卡因在龈下刮治术中的麻醉效果比较J.南通大学学报（医学版），2012，32（02）：165-166