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开胸术后肋间神经冷冻与静脉镇痛的疗效比较
【摘要】 目的 比较肋间神经冷冻与静脉自控镇痛治疗开胸术后疼痛的效果及副作用。方法 选择80例接受开胸手术的病人，随机分为静脉镇痛组和神经冷冻组 (II组), 静脉镇痛组行术后病人自控静脉镇痛(PCIA)，后者采用北京库蓝公司JT-1型冷冻治疗仪在关胸前对切口所在肋间及上、下各一肋间和放置胸引瓶所在肋间的肋间神经进行冷冻，以VAS评分判断两组术后胸部切口疼痛情况，并记录不良反应。 结果 冷冻组术后72 h 内VAS评分()、不良反应发生率与对照组比较差异显着，有统计学意义。 结论 肋间神经冷冻减轻开胸术后切口疼痛的效果明显优于PCIA，且并发症更少。
【关键词】 开胸手术；切口疼痛； 肋间神经冷冻；病人自控镇痛
Abstract： Objective To compare the effect of postoperative intercostal nerve freezing and patient-controlled analgesia in patients undergoing thoracic surgery. Methods A total of 80 patients undergoing lung resection or lobectomy under general anesthesia were randomly divided into patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) group (Group I) and intercostal nerves cryoanalgesia group (Group II). In Group I, catheter was placed into central vein. PCIA solution contained % morphine. PCIA was commenced with a loading dose (2-5 mg) of morphine. The PCIA pump was set up with a background infusion of 2 ml/h, 1 ml bolus dose and a 15-minute lockout interval. In Group II, four intercostal nervers were freezed (-70 degrees Celsius) for 90 seconds. Pain intensity was measured at differnt time ［1, 4, 8, 12, 24, 48 and 72 hour(s) after operation］ using VAS scoring. All the side effects were also recorded. Results There were significant differences in VAS scoring () and side effectsbetween the two groups. Conclusion Intercostal nerves cryoanalgesia can provide satisfactory analgesia after thoracic surgery with few complications.
Key words： thoracic surgery; incision pain; intercostal nerve cryoanalgesia; patient-controlled analgesia
开胸切口的剧烈疼痛限制了病人术后有效的深呼吸与咳嗽、咳痰，易导致肺不张、肺部感染等术后肺部并发症，而常用的吗啡静脉自控镇痛效果不佳，故安全有效的术后镇痛对减少患者术后并发症具有积极意义。肋间神经冷冻是近年来出现的一种镇痛方法。现将此法与病人自控静脉镇痛(PCIA)分别应用于开胸术后镇痛，观察对比镇痛效果及不良反应并发症的发生率，现报告如下。
1 资料与方法
　一般资料 选取2007年1月—2008年1月我院胸外科全麻下采用标准胸部后外侧切口的肺癌手术80例，随机分为Ⅰ、Ⅱ两组，每组40例，均无镇痛药过敏或成瘾史，所有病人术前均无止痛药物使用史。比较病人性别、年龄、手术时间等一般情况，差异无统计学意义()，详见表1。 表1 两组病人一般资料比较
　方法 所有病人均选择静吸复合麻醉，入室后常规开放外周静脉，行桡动脉穿刺监测血压，诱导用药为咪达唑仑~ mg/kg、丙泊酚1~2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg，罗库溴铵~ mg/kg，插入双腔气管导管，纤支镜定位准确后固定导管位置。术中予以爱可松、芬太尼和七氟烷吸入维持，连续行有创血压、心电图、脉氧饱和度、呼末二氧化碳、吸入麻醉药浓度、听觉诱发电位和肌松监测。静脉镇痛组在术毕静脉通道处连接自控静脉镇痛泵行病人自控镇痛，泵内为%吗啡，按负荷剂量 +持续剂量 +PCA给药。负荷剂量：在启动PCA泵前静脉推注吗啡2~5 mg；持续剂量：2 ml/h； PCA每次给药1 ml，锁定时间15 min，镇痛持续48 h，并向病人及其家属详细讲述 PCA泵的使用方法。神经冷冻组用JT-1型冷冻手术治疗机。术中关胸前分别将手术切口上下各1个肋间及胸腔引流管放置处的肋间神经根部将游离出来，置于冷冻探头上，在-70 ℃ 低温下进行冷冻 90 s，然后常规关胸。所有病人手术结束前10 min 均静脉给予托烷司琼5 mg 预防恶心、呕吐。
　镇痛的效果评价与不良反应观察 镇痛效果评价采用目前国内外常用的视觉模拟评分法(VAS)，0分为无痛，10分为剧烈疼痛；观察记录术后1、4、8、12、24、48、72 h 时VAS评分及恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制的发生情况；术后3 d 常规摄胸部 X线片，以确定肺炎或肺不张。
　统计学方法 所有数据采用均数±标准差表示，所有计量资料行t检验，计数资料行χ2检验。检验标准均采取a＝。
　　2 结果
　术后镇痛效果比较 术后常规随访72 h，结果表明从术后1 ~72 h，每个时间点两组病人VAS评分差异均有显着统计学意义(P<)，详见表2。 表2 两组病人术后不同时段VAS评分与Ⅰ组相比，①P<
　两组的不良反应并发症比较 静脉镇痛组72h内有8例病人出现恶心、呕吐，1例高龄病人出现一过性呼吸抑制，5例肺不张；而冷冻组不良反应发生例数较少，两组比较在恶心、肺不张方面差异显着，具有统计学意义，见表3。
3 讨论
术后疼痛及其产生的应激反应影响病人术后康复，开胸术后切口疼痛直接影响病人的呼吸及咳嗽咳痰， 可引起呼吸道分泌物增多不易排出，严重者可引起肺炎、肺不张等表3 两组病人术后不良反应比较与Ⅰ组比较,①P<
并发症，胸痛也是术后肺功能降低的主要原因之一，故开胸术后镇痛十分必要［1~2］。当前，临床上常用的镇痛方法有胸段硬膜外镇痛、肋间神经阻滞、病人自控镇痛，但都存在不同的问题，影响术后镇痛效果。硬膜外镇痛主要缺点为操作复杂、并发症多；肋间神经阻滞效果确切但镇痛持续时间较短，需反复进行，且容易引起气胸。病人自控静脉镇痛是目前临床上使用较为普遍的术后镇痛方法，主要问题是用药剂量大或长时间使用易成瘾；术后恶心呕吐发生率高，个体差异大，可引起呼吸抑制，影响病人术后咳嗽、咳痰，易导致术后肺炎或肺不张［3］。
肋间神经冷冻镇痛术是近年来出现的新技术，其机制为：神经冷冻的作用机制在于低温使肋间神经轴索和髓鞘水肿变性、断裂溶解，神经及周围结缔组织均保持完整，但经轴索的传导受到阻滞。轴索的被膜以1~3 mm/d 的速度再生，最终恢复传导功能。神经病理改变可逆，多在1~3个月内恢复［4~5］。1916年Trenlenberg发现冷冻能阻断神经传导，并且随着神经再生，此过程可逆。Lloyd于1976年在LANCET杂志上报道了神经冷冻术在临床治疗疼痛中的应用，其报道了64位疼痛患者中有52位通过神经冷冻取得了较好的镇痛效果，平均缓解时间为11 d，最长为224 d。1974年Nelson最早描述了肋间神经冷冻在开胸手术中的应用。此后关于肋间神经冷冻镇痛的研究日渐增多［6］。
开胸后将冷冻探针直接置于肋骨后角处的肋间神经上。由于每根肋骨均由肋骨上和肋骨下的肋间神经共同支配，因此通常同时冷冻切口上、切口处和切口下3根神经，常用冷冻温度-70 ℃，持续90 s。此外，由于闭式引流管反复摩擦胸壁和胸膜可引起剧烈胸痛，故置管肋间神经也经常冷冻。本研究随访了前20例冷冻患者，胸部感觉恢复时间在18 d～5个月，其中1个月以内为2例，1~3个月为16例，3~6个月为2例。
因冷冻组中肋间神经阻滞只限于切口周围的肋间神经，阻滞范围有限，对呼吸无直接影响，故冷冻组病人术后主动深呼吸、咳嗽咳痰，恢复快，可早期下床活动，减少下肢静脉血栓形成。静脉镇痛组所致呕吐、嗜睡、肺炎和肺不张等副反应，可能与药物影响交感神经和造成呼吸抑制有关［7］。因此，肋间神经冷冻治疗术后胸部切口疼痛较 PCIA的镇痛效果更确切，不良反应更少。
本研究中有1例病人行肋间神经冷冻镇痛的效果不佳，其原因可能为：(1)术中未充分游离肋间神经，即将冷冻探头插入肋骨下缘处进行“半盲式”冷冻 ，因神经周围的组织多，低温传导分散，冷冻的效果差；冷冻温度不够或持续时间不足，导致神经破坏不完全，仍有传导功能［8］；冷冻部位应位于肋间神经根部，过于远离肋间神经根部则肋间神经的后分支未被冷冻，术后仍有背痛；放置胸腔闭式引流管的肋间神经也需冷冻，如未冷冻则术后该区域仍可疼痛。有的肋间神经分支较早，无法将这些小分支尽数冷冻，以至其支配的区域有轻度疼痛［8］。
总之，肋间神经冷冻镇痛较 PCIA具有操作简单、镇痛确切、效果持久、不良反应少等优点，可作为开胸术后镇痛的优先选择方法。
【参考文献】
［1］ Walsh EM．Methods of post-thoracotomy analgesia［J］．Br J Anaesth，2002，89(1):184-185．
［2］ 谭 焱，殷桂林，胡建才，等.持续肋间神经阻滞与硬膜外阻滞对剖胸术后镇痛效果的对比研究［J］.华南国防医学杂志，2005，19：4-6.
［3］ 楼小刊，严美娟，钱文伟.肋间神经冷冻和硬膜外镇痛及静脉自控镇痛对治疗开胸术后疼痛比较［J］.实用医学杂志，2005，21：381-383.
［4］ Moorjani N,Zhao F,Tian Y,et　of cryoanalgesia on post-thoracotomy pain an on the structure of intercostal nerves:A human prospective randomized trial and a histological study［J］.Eur J CardiothoracSurg,2001,20(3):502-507．
［5］ 张 晓，郎保平.肋间神经止痛在开胸术中的应用［J］.中华外科杂志,2003,8(8):6-9．
［6］ 鞠 辉,冯 艺.肋间神经冷冻用于开胸术后镇痛［J］.中国医刊,2007,42:32-34.
［7］ Angster R, Hainsch-Muller I. Postoperative pain management［J］. Anaesthesist, 2005,54(5):505-531．
［8］ Zhou L,Shao Z,Ou :Electrophysiology at different temperatures［J］.Cryobiology,2003,46(1):26-32．
［9］ 万静雯,吴祖璇.肋间神经冷冻减轻开胸切口术后疼痛的效果观察［J］.护理研究,2007,25(5):1183-1185.