医保定点医疗机构基本情况表.docx

医保定点医疗机构基本情况表

　　医保定点医疗机构基本情况表┌──────┬───────┬─────────────────┬─────────────┐│医疗机构名称│　　│　　 第二名称　　 │　　　　│├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤│医疗机构地址│　　│　　 邮政编码　　 │　　　　│├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤│ 所有制形式 │　　│　　 是否非营利性　　 │　　是　 否　　 ││　　│　　│　　 医疗机构　　 │　　　　│├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤│执业许可证号│　　│　　 医院等级　　 │　　　　│├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤│　机构代码　│　　│　　 医保交易代码　　 │　　　　│├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤│ 法定代表人 │姓名　　│　　 联系电话　　 │　　　　│├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤│医保分管领导│姓名　　│　　 联系电话　　 │　　　　│├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤│医保职能部门│负责人　　│　　 联系电话　　 │　　　　││　　├───────┼─────────────────┼─────────────┤│　　│专职人数　　│　　 兼职人数　　 │　　　　│├──────┼───────┼───────────┬─────┼───────┬─────┤│ 核定床位数 │　　│　　实际开放床位数　　│　　│　特需床位数　│　　│├──────┼───────┴───────────┴─────┴───────┴─────┤│具有医保定点│机构名称　　　　　　　　││ 资格的分支 ├───────────────────────────────────────┤│　机构情况　│机构地址　　　　　　　　││　　├──────────┬───────────┬────────────┬───┤│　　│　　负责人姓名　　 │　　　　│　　 联系电话　　 │　　││　　├──────────┼───────────┼────────────┼───┤│　　│　　执业许可证号　　│　　　　│　　 医保交易代码　　 │　　││　　├──────────┼───────────┼────────────┼───┤│　　│　　设定床位数目　　│　　　　│　　实际开放床位数　　│　　│├──────┴──────────┴───────────┴────────────┴───┤│　　　 其它分支机构或执业点情况　　　　 │├─┬───────┬─┬───────────┬─────┬─────┬─┬────────┤│名│分支机构或执业│地│　　 执 业 许　　 │是否医保联│ 医 保 交 │负│ 　联系电 话　　││　│　　点　　│　│　　 可 证 号　　 │　　网　　│ 易 代 码 │责│　　││称│　　│址│　　　　│　　│　　│人│　　│├─┼───────┼─┼───────────┼─────┼─────┼─┼────────┤│　│　　│　│　　　　│　　│　　│　│　　│├─┼───────┼─┼───────────┼─────┼─────┼─┼────────┤│　│　　│　│　　　　│　　│　　│　│　　│├─┼───────┼─┼───────────┼─────┼─────┼─┼────────┤│　│　　│　│　　　　│　　│　　│　│　　│├─┴───────┴─┴───────────┴─────┴─────┴─┴────────┤│　　　　社区卫生服务站开设情况　　　　│├────┬─┬─────────────┬────────┬─────┬──────────┤│ 名　称 │地│　　 是否　　 │　　环线位置　　│有否医疗功│　　与本部距离　　││　　│　│　　 医保　　 │　　│　　能　　│　　 　　 ││　　│址│　　 联网　　 │　　│　　│　　　│├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤│　　│　│　　　　│　　│　　│　　　│├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤│　　│　│　　　　│　　│　　│　　　│├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤│　　│　│　　　　│　　│　　│　　　│├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤│　　│　│　　　　│　　│　　│　　　│├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤│　　│　│　　　　│　　│　　│　　　│├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤│　　│　│　　　　│　　│　　│　　　│├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤│　　│　│　　　　│　　│　　│　　　│├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤│　　│　│　　　　│　　│　　│　　　│├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤│　　│　│　　　　│　　│　　│　　　│└────┴─┴─────────────┴────────┴─────┴──────────┘　　　　　　　　 单位盖章：　　　　　　填表日期：　　年　　月　　 日　　填表说明：　　1. “特需床位数”是指收费超普通床位标准的床位，包括“母婴同室”等。　　2. “具有医保定点资格的分支机构”是指按规定已随主体申请医保定点资格的分院或分所或门诊部。　　3. 有关情况在《医疗机构执业许可证》上有记录的，请严格遵照原记录填写。实际情况与有关记录不符的，请另向市医保局说明。　　4. 本表经填妥后，应加盖医疗机构公章。