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前路经寰枢关节螺钉内固定术的解剖学测量及其临床意义
【摘要】 ［目的］为国人前路经寰枢关节螺钉内固定术提供解剖学依据。［方法］在50套中国成人配套干燥寰枢椎标本上，对前路经寰枢关节螺钉内固定术的相关解剖学数据进行测量。［结果］前路经寰枢关节螺钉内固定术以枢椎前弓下缘与枢椎椎体侧缘交界点上方4 mm处为进钉点，在矢状面上螺钉植入的最小外偏角为(±)°，最大外偏角为(±)°，冠状面上最小后偏角为(±)°，最大后偏角为(+)°，枢椎正中至枢椎横突孔内侧缘距离为(±)mm，内、外侧钉道长度分别为(±)mm和(±)mm。［结论］前路经寰枢关节螺钉内固定术中，两侧置入螺钉的理想的钉道角度为外偏10°～25°，后倾9°～27°、理想的螺钉长度为17～25 mm，由枢椎前缘正中向外分离显露不宜超过14 mm。
【关键词】 前路; 寰枢椎不稳； 寰枢关节； 经关节螺钉内固定术； 解剖学测量
Abstract：［Objective］To provide Chinese morphological data for anterior C1、2 transarticular screw fixation.［Method］With a digital vernier and a goniometer made in China,the anatomic parameters related to anterior C1、2 transarticular screw fixation were measured from 50 pairs of dried Chinese adult human C1 and C2 vertebrae.［Result］In the anterior transarticular screw fixation,the lateral angulation of the screw tract to the sagittal plane ranged from(±)° to (±)°,the posterior anguation to the coronal plane from (±)° to (±)°,the screw tract length was from (±) mm to (±)mm,the distance from medial part of C2 foramen to the middle of C2 body was (±)mm.［Conclusion］It is optimal for the anterior C1、2 transarticular screw fixation to place the anterior C1、2 transarticular screw with the length of 17 mm to 25 mm in lateral angulation ranged from 10° to 25° and the posterior angulation ranged from 9° to 27°.During the procedure,the dissecting distance from the middle of C2 to lateral should not exceed 14 mm.
Key words：anterior approach; atlantoaxial instability; atlatoaxial joint; transarticular screw fixation; anatomical measurement
寰枢椎不稳定致患者颈脊髓神经及椎动脉受压或受刺激而出现相应临床症状者并不少见，重者可危及生命。目前临床多采用寰枢椎后路融合手术治疗，但部分病例如寰枢椎后部结构不完整、椎动脉变异等不宜行此类手术［1，2］。为解决以上问题，近年来国外有学者尝试进行前路经寰枢关节螺钉内固定术治疗寰枢椎不稳定并取得了满意疗效［3，4］。这种手术方式可作为寰枢椎不稳定内固定术的又一选择和补充，但目前国内尚无相关的系统解剖学研究报道。本研究就国人前路经寰枢关节螺钉内固定术的相关解剖学数据进行了测量并探讨其临床意义。
1 材料和方法
　标本和测量工具
中国成人配套寰枢椎干燥标本50套(南方医科大学解剖教研室提供)，不分性别、年龄，外观排除畸形和破损，采用国产电子游标卡尺(精度 mm)及普通国产量角器(精度为°)进行测量。
　前路经寰枢关节螺钉内固定术的置钉方法
以枢椎前弓下缘与枢椎椎体侧缘交界点上方4 mm处即枢椎上关节面下骨凹陷处为进钉点，分别向寰椎侧块后外上角中部拧入1枚长度适当的螺钉，螺钉尖不得穿透寰椎上关节面。
　测量指标
寰椎横突孔前后径与左右径、寰椎侧块前后径与左右径，钉道最小外偏角、最大外偏角、最小后倾角、最大后倾角，内侧钉道长度、外侧钉道长度，进钉点至枢椎正中的距离，枢椎体正中与枢椎横突孔内侧缘的距离(A距离)， 进钉点与枢椎横突孔内侧缘的距离(B距离)(图1～3)。
图1 寰椎的测量 ①寰椎横突孔前后径 ②寰椎横突孔左右径 ③寰椎侧块前后径 ④寰椎侧块左右径 图2 ①进钉点 ②螺钉植入的外偏角(最小外偏角：矢状面上进钉点与寰椎横韧带在寰椎侧块止点外侧缘的角度；最大外偏角：矢状面上进钉点与寰椎横突孔内侧壁上缘的角度)③ 进钉点至枢椎正中的距离 ④枢椎体正中与枢椎横突孔内侧缘的距离 ⑤进钉点与枢椎横突孔内侧缘的距离 图3 ①螺钉植入的后倾角(最小后倾角：冠状面上进钉点与寰枢关节面前缘的角度；最大后倾角：冠状面上进钉点与寰椎侧块后上缘的角度) ②螺钉钉道长度的测量(内侧钉道距离：进钉点至寰椎横韧带在寰椎侧块止点外侧缘的距离：外侧钉道距离：进钉点至寰椎上关节面外侧缘的距离)
统计方法
用软件对测量数据进行分析，计算出以上测量指标的均数与标准差。同一椎体左右两侧参数采用配对t检验进行统计处理。
2 结 果
寰枢椎测量的左右两侧参数配对进行比较，结果示差异无显着统计学意义()。枢椎正中与枢椎横突孔内侧缘距离为±(～)mm，螺钉轨迹外偏范围为10°～25°，后倾9°～27°，螺钉长度17～25 mm(表1、2)。 表1 寰椎的测量结果±s(最小值～最大值)表2 螺钉轨道测量结果±s(最小值～最大值)
3 讨 论
　后路融合术治疗寰枢椎不稳的现状
寰枢椎不稳常由创伤、先天性畸形、炎症、肿瘤等所诱发。目前临床上多采取手术治疗，以达到恢复寰枢椎解剖序列，重建其稳定性并酌情行颈脊髓神经减压的目的［3］。后路手术因显露容易、便于安装内固定物及植骨可靠而在临床上较为常用，其中最具代表性是Magerl手术。临床和生物力学研究［5～7］证实，Magerl手术与后路其他内固定术相比，具有较好的抗屈伸、抗旋转、抗水平移位的三维稳定性及较高的术后融合率，已在临床广泛应用，被视为寰枢椎融合手术的金标准。但部分患者不宜行固定术：“鹅颈”畸形者，后路术野不能显露，操作困难；寰枢椎屈曲时脱位，过伸位时复位者，后路手术时在屈曲状态下寰枢椎复位困难，内固定无法完成；椎动脉寰枢椎段变异者，据研究［2］，20％病人存在椎动脉变异(椎动脉扭曲、高置、椎弓峡部薄弱)，至少有一侧不宜行后路螺钉内固定术；对有延髓压迫症状的寰枢椎病变，如齿状突骨折不愈合、颅底凹陷症、上颈椎区类风湿性关节炎、C１前弓肿瘤等，常需行前路C１前弓、齿状突切除减压，减压后的上颈椎不稳定需行二期后路融合术，病人需做2次手术，手术创伤大，风险高，术后并发症也较多［8］。而前路经寰枢椎关节螺钉内固定术不但可有效地解决以上问题，而且还能为寰枢椎不稳定患者提供与Margel手术相当的生物力学稳定性［1，9］。
　　　前路经寰枢关节螺钉内固定术的技术参数及临床意义
本组对50套100侧干燥枢椎标本进行观察，见枢椎前弓下方有一恒定存在的骨性凹陷，其骨性标志明确，在所有观测标本上都存在，与Lu等研究结果［10］相似。该凹陷位于枢椎前弓下缘与枢椎椎体侧缘交界处上方约4 mm处，其外上方经枢椎上关节突关节面冠状位中点，因此，以此处为进钉点，显露容易，术中能准确定位，而且凹陷近关节侧隆起的骨质(即前弓)能保证枢椎有足够的骨质容纳螺钉，从而提高了内固定的可靠性。本试验结果示：此进钉点至枢椎正中约 mm，距枢椎椎动脉孔内侧缘的距离约为6 mm，且枢椎体正中与枢椎横突孔内侧缘的距离约为14 mm，这表明此进钉点离椎动脉尚有较大距离，因此，术中只要在此安全范围内显露枢椎前侧并置钉是安全的。
本实验在确定进钉点的条件下，通过对钉道最小外偏角、最大外偏角、最小后偏角、最大后偏角的测定，明确了在可靠固定的前提下，国人前路经寰枢关节螺钉在枢椎前弓、寰枢关节及寰椎侧块中行进的轨迹及安全范围，使钉道尽量远离脊髓及椎动脉。研究结果显示：前路经寰枢关节螺钉内固定术中，置入螺钉的理想的钉道角度为外偏10°～25°，后倾9°～27°，理想的螺钉长度为17 mm～25 mm，这表明国人在此范围内施行前路经寰枢关节螺钉内固定术是安全可行的。本实验结果与Lu等［10］研究数据存在着一定差异，可能系种族差异所致。
由于前路经寰枢关节螺钉内固定术中进钉点及钉道轨迹以寰枢关节突关节为中心，寰椎前弓呈旷置状态，并且术中同时切除寰椎前结节和齿状突并不影响前路经寰枢关节螺钉内固定术的实施及其稳定性，这为部分需行颈脊髓神经前路减压的寰枢椎不稳定患者提供了条件，因此，本术式能具有C１～2内固定与颈脊髓神经前路减压一期完成的优点。
值得一提的是，由于本研究对象为干燥配套寰枢椎标本，缺乏椎间关节附属结构，本研究所测量数据(如钉道长度等)与临床手术操作的数据可能存在一定差异，并且患者本身亦存在个体差异性，而术前对患者进行寰枢椎的CT扫描加三维重建可获得寰枢椎个性化参数，因此，如果条件许可，对寰枢椎不稳定患者术前宜行此项检查以利于手术的安全进行。
综上所述，前路经寰枢关节螺钉内固定术具有较大的置钉空间，损伤脊髓或椎动脉的风险较小。对于需前路手术减压的患者，可实现减压及内固定手术一次完成。因此，前路经寰枢关节螺钉内固定术为国人寰枢椎不稳定患者提供了一种新的、可供选择的手术方法。
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