峡部裂性腰椎滑脱的后路手术治疗.docx

峡部裂性腰椎滑脱的后路手术治疗【关键词】 手术治疗；腰椎滑脱；内固定一般资料56例为峡部裂性腰椎滑脱后路手术随访成功的患者，其中男30例，女26例，年龄2466岁，平均岁，全部患者均有下腰痛，44例伴有下肢痛，久站或行走下肢麻木和放射痛加重。术前常规行腰椎X线正侧位片、左右斜位片检查；根据患者的具体情况选择CT、MRI辅助检查。X线片检查：L45滑脱24例，L5S1滑脱32例。斜位片显示：所有患者均有双侧峡部裂。根据Meyerding分度方法，度滑脱27例，度滑脱29例。手术方法本组病例均采用后路手术，并用椎弓根螺钉钉棒内固定系统进行固定，行椎体间植骨和后外侧植骨。按椎体间植骨材料分为2组：自体骨组31例, 融合器组25例。具体手术方法:患者右侧卧位，硬膜外麻醉；显露L5S1棘突、椎板、关节突和横突根部，可见L5双侧峡部裂，完整取下L5断裂峡部后方的棘突、椎板和下关节突；清除峡部的纤维瘢痕组织，切除肥厚的黄韧带及增生骨质，切除S1上关节突尖部和内侧，充分扩大神经根管及椎管，尤其是神经根管，直至神经根松弛为止；此时可直接探到L5和S1的双侧椎弓根，在L5和S1上依次打入4枚椎弓根钉，撑开即可大部复位，将预弯的短棒植入，撑开上、下钉，恢复椎间隙的高度，转棒弧度向前增加上下钉之间的前凸角，恢复椎体间前凸角，固定钉棒；牵开硬膜囊和神经根，髓核钳将椎间盘咬除，绞刀处理椎间隙，将软骨终板全部绞除，尽可能保护骨性终板，合适大小的2枚自体骨充填的融合器或髂骨块或修剪后的下关节突植入椎体间；合拢钉棒，加压使椎间融合器或者自体骨块与上下椎体紧密结合；剩余骨剪碎植入后外侧，冲洗切口，置引流管后缝合；术后3周可下床活动，腰围保护3个月。影像学及疗效评价该组病例均获随访，随访时间1887个月，平均个月。所有病例均在术前、术后和随访时行腰椎X线检查，并进行测量和观察。测量侧位X线片的滑脱率,椎间盘指数,观察术前滑脱程度和椎间隙高度以及术后矫形结果。术前术后 PS的对比反映了患者术前滑脱椎的滑脱情况和术后复位情况。术前术后 DI的对比反映了术前椎间隙的退变情况和术后椎间高度的恢复情况。观察椎体间植骨融合情况和有无内固定松动断裂情况，融合的标准3是植骨材料与椎体之间，无明显透光影，过伸过屈侧位X线片上椎体之间无明显运动。用日本整形外科学会腰痛评分标准在术前和随访时对每位患者进行评分。JOA评分包括自觉症状09分，体征06分, 日常生活动作014分峡部裂性腰椎滑脱的后路手术治疗膀胱功能-60分，满分为29分。比较自体骨组和融合器组随访时椎间高度和JOA评分的差异。统计学处理所有影像学数据和JOA评分均采用软件进行统计学分析，对所有病例术前、术后结果进行配对资料t检验，对自体骨组和融合器组病人随访时DI和JOA评分进行成组资料t检验，P为差异具有统计学意义。2 结 果所有患者PS、DI和JOA评分所有患者术前PS平均为，术后PS平均为，术后较术前有了显着的改善，说明术后复位良好，基本恢复了正常的生物力学。术前DI为，术后DI为，说明术后椎间隙高度有了显着恢复，椎间孔和神经根管的容积有了显着扩大。所有患者术前JOA评分平均为，随访时JOA评分平均为，术后较术前JOA评分显着提高，说明术后比术前患者的症状和体征显着改善。植骨融合情况和内固定松动断裂情况53例患者X线片上实现椎体间融合，融合率，另3例随访时仍可见植骨块上下透光影，其中1例滑脱下椎2枚椎弓根钉断裂，其余病例在随访时间内没有出现内固定松动和断裂情况。典型病例见图2。自体骨组和融合器组患者随访时椎间高度和JOA评分的比较结果随访时椎间高度用DI来衡量，结果见表1。由表1可见，融合器组DI要大于自体骨组，二者差异有统计学意义，说明融合器组在椎间高度维持方面要好于自体骨组，但是JOA评分二者对比并无统计学意义，说明两种方法对治疗效果影响不明显。3 讨 论 成人峡部裂性腰椎滑脱有一定的进展性45，保守治疗无效需要手术治疗。目前对手术方法的选择存在一些争议，根据本组患者的随访结果，参考国内外文献，认为腰椎后路手术可以取得良好的疗效，其原则为减压、复位、植骨融合和内固定。 对轻度滑脱是否需要神经根减压尚存争议，但对滑脱严重者多数作者主张神经减压，以缓解症状，恢复功能6。由于峡部裂性腰椎滑脱多伴有峡部和小关节的骨质增生，腰椎管狭窄和神经根管狭窄是常见合并症，也是导致临床症状的主要原因，是否减压彻底，是决定手术成败的关键因素之一，所以应把减压作为手术操作的首要任务。而且椎管和神经根管减压，手术操作并不复杂，因此本研究在所有的病例中都进行了椎管和神经根管减压，打开椎管后，切除增生的黄韧带，骨刀潜行扩大椎管和侧隐窝，尽可能切除椎体后缘增生的骨赘，切除椎间盘。如此减压除了可以解除神经根的压迫，也为后续的复位和植骨融合创造了条件。 有学者认为原位融合对腰椎滑脱会产生满意的结果，相反复位会带来许多并发症7，近年来，随着椎弓根螺钉在脊柱外科中的应用，滑脱复位变得更加容易，本研究在手术操作中主张尽可能复位，因为对滑脱进行复位可恢复腰骶部正常的生物力学，重建脊柱稳定性，有助于融合，预防腰椎滑脱加重和复发。手术中除尽可能完成矢状位复位，还要进行椎间高度复位和生理前凸复位。复位方法主要有：撑开复位，对于大多数I、度滑脱病例撑开足以完成复位，这也是我们术中最常用的复位方法；依靠提拉钉，钛棒预弯后，先上远侧端，然后提拉加压上棒，逐渐复位，上紧近侧端；撬拨复位，刮匙插入椎间隙，以远侧椎为支点，撬拨近侧椎，完成复位。但并不是所有的病例必须完全复位，复位应以彻底减压为基础。对于椎体后缘有增生骨赘的病例，如果完全复位则增生的骨质会因为复位使椎管狭窄，压迫马尾神经或者神经根，症状不能缓解，如果术中对椎体后缘骨赘切除则会延长手术时间，增加出血量和损伤神经根、硬膜囊的可能，应在尽可能切除骨赘并彻底减压的同时，大部分复位即可。所有患者术后滑脱率较术前明显减少，且术后临床效果改善显着。 植骨融合是保持腰椎长期稳定的关键，内固定器械的应用是滑脱椎体复位并维持稳定的必要手段，但其对腰椎的稳定作用只是暂时的，腰椎稳定最终要依靠良好的植骨融合，若植骨不融合，即使再坚强的内固定，也会随着时间的推移出现松动、脱出或断裂等而致手术失败。 单纯后外侧植骨并非腰椎承重轴上的植骨，且植骨床不理想，不融合率和假关节的发生率比较高8。本组随访病例均采用了椎体间植骨联合后外侧植骨。椎体间植骨可以对椎间盘进行很好的处理和椎管减压，并恢复椎间隙高度，扩大椎间孔和神经根管。椎体间植骨具有明显的骨融合生物力学优势，可减少椎弓根钉棒的断裂、松动。该组病例行椎体间植骨融合融合率达到，仅有1例断钉病例。对于未融合的病例，考虑其原因为椎体间处理不完善，植骨量不够。手术中处理椎间隙时要尽量刮除软骨终板，在进行骨块或融合器植入前，先将较多碎骨植入其中，此举能够有效的减少植骨不融合率。 目前最常用的椎体间植骨材料为自体骨和各种融合器。本组病例自体骨组较融合器组在随访时间内，椎间高度维持较差，但临床疗效差异无统计学意义。用融合器比取自体髂骨可以节省手术时间，减少出血量，但目前融合器比较昂贵，选用时应根据实际情况。 椎弓根螺钉钉棒内固定系统可以实现腰椎的三维矫形和三柱固定，这使得腰椎滑脱复位固定更容易完成。所以椎弓根螺钉钉棒内固定系统已成为腰椎滑脱复位的首选方法。本组所有随访病例均采用了椎弓根螺钉钉棒内固定系统，临床疗效良好。【参考文献】 1Min J H, Jang J S, Lee S H. Comparison of anterior and posteriorapproach instrumented lumbar interbody fusion for spondylolisthesisJ. J Neurosurg Spine, 2007， 7(1):2126. 2Ekman P, MAKoDller H, Tullberg T, et al. Posterior lumbar interbody fusion versus posterolateral fusion in adult isthmic spondylolisthesisJ. Spine, 2007, 32(20):21782183.3Lee C K, Vessa P, Lee J K. Chronic disabling low back pain syndrome caused by internal disc derangements, the results of disc excision and posterior lumbar interbody fusionJ. Spine, 1995, 20(3):356361.4Seitsalo S, Osterman K, Hyvarinen H, et al. Progression of spondylolisthesis in children and adolescents: A longterm followup of 272 patientsJ. Spine, 1991, 16(4):417421.5申勇，吴华荣，苗成利，等. 成人峡部裂性腰椎滑脱病理进展的初步探讨J. 中国矫形外科杂志，2005，13(9):697699.6Wenger M, Sapio N, Markwalder T M. Longterm outcome in 132 consecutive patients after posterior internal fixation and fusion for Grade I and II isthmic spondylolisthesisJ. J Neurosurg Spine, 2005, 2(3):289297.7Poussa M, Remes V, Lamberg T, et al. Treatment of severe spondylolisthesis in adolescence with reduction or fusion in situ: longterm clinical, radiologic, and functional outcomeJ. Spine, 2006, 31(5):583590.8Rousseau M A, Lazennec J Y, Bass E C, et al. Predictions of outcomes after posterior decompression and fusion in degenerative spondylolisthesisJ. Eur Spine J, 2004, 10(3):287289.