第十八章抗精神失常药1.pptx

第十八章第十八章 抗精神失常药抗精神失常药 精神失常：多种原因引起的精神活动障碍。精神失常：多种原因引起的精神活动障碍。表现为认知、情感、意志表现为认知、情感、意志(yzh)(yzh)、行为等异常、行为等异常精神病和神经病的区别精神病和神经病的区别(qbi)？第一页，共六十五页。2002200220022002年年年年-第第第第74747474届届届届奥斯卡金像奖最佳影片奥斯卡金像奖最佳影片奥斯卡金像奖最佳影片奥斯卡金像奖最佳影片 读博期间，纳什患精神病，读博期间，纳什患精神病，认为认为(rnwi)(rnwi)有想象中的三个人：有想象中的三个人：室友室友CharlesCharles、室友的小侄女、室友的小侄女、国防部神秘人物国防部神秘人物 1994-1994-诺贝尔奖经济学奖诺贝尔奖经济学奖爱与意志爱与意志(yzh)(yzh)飞向云端的翅飞向云端的翅膀膀 第二页，共六十五页。精精 神神 失失 常常 1.1.精神分裂症精神分裂症 抗精神病药物抗精神病药物(yow)(yow)(yow)(yow)2.2.躁狂症躁狂症 抗躁狂症药物抗躁狂症药物 3.3.抑郁症抑郁症 抗抑郁症药物抗抑郁症药物 4.4.焦虑症焦虑症 抗焦虑症药物抗焦虑症药物第三页，共六十五页。第一节第一节 抗精神病药抗精神病药第三节第三节 抗抑郁症药抗抑郁症药第二节第二节 抗躁狂抗躁狂(zo(zo kun)kun)药药典型典型(dinxng)(dinxng)试题试题 进展进展(jnzhn(jnzhn)学习重点学习重点病例病例第四节第四节 抗焦虑症药抗焦虑症药1.1.多巴胺能多巴胺能N N通路通路2.2.锥体外系反应锥体外系反应3.DA-R3.DA-R及其亚型及其亚型重难点重难点停用停用第四页，共六十五页。1.the pharmacological action 1.the pharmacological action clinical application clinical application of of winterminewintermine，clozapineclozapine，risperidonerisperidone lithium carbonatelithium carbonate，imipramineimipramine.2.The adverse reaction2.The adverse reactionofof wintermine and lithium carbonate.wintermine and lithium carbonate.考试考试(k(kosh)osh)大纲大纲第五页，共六十五页。（一）概念（一）概念(ginin)(ginin)一、精神分裂症概述一、精神分裂症概述(i sh)(i sh)（二）流行病学（二）流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)（三）临床表现（三）临床表现（四）药物分类（四）药物分类（六）发病机制（六）发病机制（五）病因（五）病因第一节第一节 抗精神病药抗精神病药第六页，共六十五页。又称精神病又称精神病是精神活动是精神活动(hu dng)(hu dng)与现实脱离为主与现实脱离为主要特征的最常见的一种精神病。要特征的最常见的一种精神病。一、概念一、概念(ginin)(ginin)二、流行病学二、流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)终身患病率约终身患病率约1%1%，好发年龄：男，好发年龄：男15-2515-25，女稍晚，女稍晚 根据临床表现分为两型：根据临床表现分为两型：型型 阳性阳性症状为主（幻觉、妄想及思维障碍）症状为主（幻觉、妄想及思维障碍）型型 阴性阴性症状为主（情感淡漠，主动性缺乏）症状为主（情感淡漠，主动性缺乏）三、临床表现三、临床表现第七页，共六十五页。（一）吩噻嗪类（一）吩噻嗪类（二）硫杂蒽类：氯普噻吨（二）硫杂蒽类：氯普噻吨 （四）其它（四）其它(qt)(qt)类类 ：氯氮平：氯氮平/利培酮利培酮（三）丁酰苯类：氟哌啶醇（三）丁酰苯类：氟哌啶醇 二甲胺类二甲胺类：氯丙嗪氯丙嗪哌嗪哌嗪(pai qn)(pai qn)类：奋乃类：奋乃静静 哌啶类：硫利达嗪哌啶类：硫利达嗪 四、按化学四、按化学(huxu)(huxu)结构分结构分类类第八页，共六十五页。1.1.生物学因素：遗传生物学因素：遗传/神经神经(shnjng)(shnjng)免疫免疫2.2.个性特征个性特征/社会社会/环境环境/心理心理五、病因五、病因(bngyn)(bngyn)脑内神经递质的异常脑内神经递质的异常(ychng)(ychng)：1.1.中脑中脑-边缘和中脑边缘和中脑-皮质通路皮质通路DADA系统功能亢进系统功能亢进2.2.脑内脑内5-HT5-HT功能增强。功能增强。抗精神病药物如何发挥治疗作用？抗精神病药物如何发挥治疗作用？六、发病机制六、发病机制 第九页，共六十五页。l l抗精神病抗精神病l l阻断黑质纹状体阻断黑质纹状体D D2 2 2 2-R-R-R-R锥体外系反应锥体外系反应锥体外系反应锥体外系反应(fnyng)(fnyng)(fnyng)(fnyng)？l l阻断结节漏斗通路阻断结节漏斗通路阻断结节漏斗通路阻断结节漏斗通路D D2 2 2 2-R-R-R-R催乳素催乳素催乳素催乳素？1.1.阻断阻断(z dun)(z dun)中脑边缘和中脑皮质通路中脑边缘和中脑皮质通路DADA受受体体l氯氮平氯氮平选择性选择性阻断阻断(z dun)(z dun)D D4 4亚型亚型-R-Rl利培酮对利培酮对5HT5HT2 2-R-R选择性选择性高于高于D D2 2亚型亚型-R-Rl几无锥体外系反应和催乳素几无锥体外系反应和催乳素（一线药）（一线药）2.2.阻断阻断5-HT5-HT2 2受体受体【药物药物作用机制作用机制】氯丙嗪选择性低氯丙嗪选择性低第十页，共六十五页。难点难点(ndin)(ndin)1.1.脑内多巴胺能神经通脑内多巴胺能神经通路路1.1.黑质黑质-纹状体通路：纹状体通路：调节调节锥体外系运动锥体外系运动功能功能2.2.中脑中脑-边缘通路：边缘通路：调节情绪反应；调节情绪反应；3.3.中脑中脑-皮质通路：皮质通路：参与认知、思维、感觉、参与认知、思维、感觉、理解和推理能力理解和推理能力(nngl)(nngl)的调节；的调节；4.4.结节结节-漏斗通路：漏斗通路：调节垂体激素的分泌；调节垂体激素的分泌；第十一页，共六十五页。脑内多巴胺能神经脑内多巴胺能神经(shnjng)(shnjng)通路通路黑质纹状体通路黑质纹状体通路黑质纹状体通路黑质纹状体通路中脑皮质通路中脑皮质通路中脑皮质通路中脑皮质通路结节漏斗通路结节漏斗通路结节漏斗通路结节漏斗通路中脑边缘叶通路中脑边缘叶通路中脑边缘叶通路中脑边缘叶通路第十二页，共六十五页。脊脊脊脊髓髓髓髓前前前前角角角角运运运运动动动动神神神神经经经经元元元元抑制抑制抑制抑制尾核尾核尾核尾核AchAchAchAchAchAchAchAch能神经能神经能神经能神经兴奋兴奋兴奋兴奋DADADADA能神经能神经能神经能神经黑质黑质黑质黑质DADADADA壳核壳核壳核壳核相互调节，动态平衡，维持机体相互调节，动态平衡，维持机体相互调节，动态平衡，维持机体相互调节，动态平衡，维持机体(jt)(jt)(jt)(jt)锥体外系正常运动功能锥体外系正常运动功能锥体外系正常运动功能锥体外系正常运动功能DADADADA难点难点(ndin)(ndin)2 2：锥体外系反：锥体外系反应应 黑质黑质(hi zh)(hi zh)-纹状体病变：纹状体病变：DADA、AchAch致肌张力致肌张力和随意运动和随意运动 PDPD震颤麻痹（锥体外系反应）震颤麻痹（锥体外系反应）尾核尾核-壳核病变（锥体外系反应？）壳核病变（锥体外系反应？）第十三页，共六十五页。难点难点(ndin)(ndin)3 3：DA-RDA-R及其亚型：及其亚型：黑质纹状体通路存在黑质纹状体通路存在(cnzi)(cnzi)：D D1 1/D D2 2/D/D3 3/D/D5 5中脑边缘、中脑皮质通路：中脑边缘、中脑皮质通路：D D2 2/D/D3 3/D D4 4 结节漏斗通路结节漏斗通路 ：D D2 2 DA-RDA-RD D1 1类类-R-R在外周在外周D D1 1亚型亚型-R-RD D5 5亚型亚型-R-RD D2 2类类-R-R在脑内在脑内D D2 2亚型亚型-R-RD D3 3亚型亚型-R-RD D4 4亚型亚型-R-R第十四页，共六十五页。吩噻嗪是由硫、氮联结两个苯环的一种三环结构。吩噻嗪是由硫、氮联结两个苯环的一种三环结构。据据C C2 2、C C1010位侧链不同位侧链不同(b tn)(b tn)，分为，分为二甲胺类二甲胺类/哌嗪类哌嗪类/哌啶类。哌啶类。一、吩噻嗪类一、吩噻嗪类第十五页，共六十五页。氯丙嗪氯丙嗪（chlorpromazinechlorpromazinechlorpromazinechlorpromazine）即冬眠即冬眠(dngmin)(dngmin)(dngmin)(dngmin)灵灵（winterminewintermine）第一个抗精神病药物，第一个抗精神病药物，19521952年在法国治疗兴年在法国治疗兴奋性躁动者时，偶然发现奋性躁动者时，偶然发现(fxin)(fxin)(fxin)(fxin)抗精神病作用。抗精神病作用。19521952年以前年以前(yqin)(yqin)临床精神病：电休克或胰岛临床精神病：电休克或胰岛素素低血糖低血糖休克等休克等第十六页，共六十五页。肾肾popopopo慢而不规则，慢而不规则，慢而不规则，慢而不规则，TmaxTmaxTmaxTmax为为为为3h3h；imim后后t t t t1/21/2约约8-35h8-35h，肝肝90909090与血浆与血浆与血浆与血浆(xujing)(xujing)(xujing)(xujing)蛋白结合，分布于全身，脂溶蛋白结合，分布于全身，脂溶蛋白结合，分布于全身，脂溶蛋白结合，分布于全身，脂溶性高，易积蓄于脂肪组织，故停药后数性高，易积蓄于脂肪组织，故停药后数性高，易积蓄于脂肪组织，故停药后数性高，易积蓄于脂肪组织，故停药后数w w尿中仍尿中仍可检测到其代谢产物。可检测到其代谢产物。1.1.吸收吸收(xshu)(xshu)(xshu)(xshu)2.2.分布分布(fnb)(fnb)(fnb)(fnb)3.3.代谢代谢4.4.排泄排泄不同个体不同个体popo相同剂量的氯丙嗪后血药相同剂量的氯丙嗪后血药浓度相差浓度相差1010倍，故主张倍，故主张剂量个体化剂量个体化【体内过程体内过程】第十七页，共六十五页。1.1.抗精神病作用抗精神病作用（神经安定作用）（神经安定作用）（1 1）正常人：活动）正常人：活动/情感淡漠情感淡漠 安静安静入睡与安定比较？入睡与安定比较？（2 2）精神病者：）精神病者：迅速迅速控制兴奋躁动状态，继续用药控制兴奋躁动状态，继续用药6w6w6m6m能消除能消除(xioch)(xioch)幻觉、妄想症状，使患者理智恢幻觉、妄想症状，使患者理智恢复，生活自理。复，生活自理。【药理作用药理作用】一、对中枢神经系统一、对中枢神经系统(xtng)的作用的作用第十八页，共六十五页。1.1.治疗治疗(zhlio)(zhlio)精神病精神病 【临床临床(ln chun)(ln chun)应用应用】I I型阳性症状型阳性症状(急性急性精神分裂症精神分裂症)：效果好。：效果好。IIII型阴性型阴性(慢性慢性(mn xng)(mn xng)：无效，甚至加重。：无效，甚至加重。临床急性期治疗：临床急性期治疗：25-50mg25-50mg氯丙嗪肌肉注射，氯丙嗪肌肉注射，待病人合作后改为口服待病人合作后改为口服第十九页，共六十五页。2.2.镇镇吐吐作作用用(zuyng)(zuyng)：强强大大 此外，其抑制延脑和此外，其抑制延脑和CTZCTZ旁呃逆旁呃逆(n)(n)的中枢调节部的中枢调节部位，对顽固性呃逆位，对顽固性呃逆(n)(n)有效。有效。【作用机制作用机制】1 1）小小剂量：剂量：抑制抑制CTZCTZ的的D D2 2-R-R 2)2)大大剂量：直接剂量：直接(zhji)(zhji)抑制呕吐中枢。抑制呕吐中枢。【药理作用药理作用】第二十页，共六十五页。2.2.呕吐呕吐(u t)(u t)和顽固性呃逆和顽固性呃逆 多种药物（强心苷、吗啡、四环素等）及各种多种药物（强心苷、吗啡、四环素等）及各种疾病（尿毒症、恶性肿瘤）引起疾病（尿毒症、恶性肿瘤）引起(ynq)(ynq)的呕吐。的呕吐。问：为何问：为何(wih)(wih)对晕动症所致的呕吐无效对晕动症所致的呕吐无效?答：因前庭刺激答：因前庭刺激晕动病，应用晕动病，应用H H1 1-R-R阻断药。阻断药。【临床应用临床应用】第二十一页，共六十五页。3.3.对体温调节的影响对体温调节的影响:特点特点:（与解热镇痛抗炎药区别（与解热镇痛抗炎药区别(qbi)(qbi)）1 1）抑下丘脑体调中调节能力，体温调节失灵）抑下丘脑体调中调节能力，体温调节失灵2 2）使体温随环境温度变化而）使体温随环境温度变化而升降升降3 3）既可降低发热体温，也略降正常体温）既可降低发热体温，也略降正常体温【药理作用药理作用】第二十二页，共六十五页。3.3.低温低温(dwn)(dwn)麻醉与人工冬眠麻醉与人工冬眠使用目的：使用目的：使患者深睡，体温使患者深睡，体温/基础代谢基础代谢/组织氧耗量均组织氧耗量均，致，致“人工冬眠人工冬眠”状态，提高患者对缺氧的耐受力，状态，提高患者对缺氧的耐受力，并并机体对伤害机体对伤害(shnghi)(shnghi)(shnghi)(shnghi)刺激的反应，使患者顺利度刺激的反应，使患者顺利度过危险期。过危险期。冬眠合剂冬眠合剂=氯丙嗪氯丙嗪+哌替啶哌替啶+异丙嗪异丙嗪 多用于严重多用于严重(ynzhng)(ynzhng)创伤创伤/感染性休克感染性休克/高热惊厥高热惊厥/甲状腺危象等甲状腺危象等危重病人的抢救危重病人的抢救。【临床应用临床应用】其配合冰浴等物理降温，可使体温降至其配合冰浴等物理降温，可使体温降至3030，故用于，故用于低温麻醉低温麻醉。第二十三页，共六十五页。1.1.阻断阻断-R R：使血管使血管(xugun)(xugun)扩张扩张/鼻塞或鼻塞或BP/BP/体位性低体位性低BPBP2.2.阻断阻断M-M-R R：口干口干/便秘便秘(bin m)(bin m)/排尿困难排尿困难/视力模糊等视力模糊等二二、对植物神经系统对植物神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)的的作用作用【药理作用药理作用】第二十四页，共六十五页。1.1.抑制抑制(yzh)(yzh)催乳素释放抑制催乳素释放抑制(yzh)(yzh)因子：催乳素因子：催乳素乳房肿乳房肿大；大；2.2.抑制促性腺激素：抑制促性腺激素：?3.3.抑制垂体生长激素抑制垂体生长激素(shn chn j s)(shn chn j s)：?可治疗？可治疗？4.4.抑制抑制ACTHACTH：三、对内分泌系统三、对内分泌系统(xtng)(xtng)的影响的影响 激动结节激动结节-漏斗系统漏斗系统D D2 2-R-R促进下丘脑分泌激素，氯促进下丘脑分泌激素，氯丙嗪阻断丙嗪阻断D D2 2-R-R可致一高三低。可致一高三低。【药理作用药理作用】第二十五页，共六十五页。1.1.常见常见(chn jin)(chn jin)不良反应不良反应1 1）中枢抑制症状）中枢抑制症状注：注：“疯子疯子”变变“呆子呆子”2 2）M-RM-R阻断症状阻断症状 3 3）-R-R阻断症状阻断症状4 4）刺激性强：）刺激性强：深部深部imim，iviv血栓性静脉炎血栓性静脉炎 （稀释后缓慢注射）（稀释后缓慢注射）【不良反应不良反应】第二十六页，共六十五页。2.2.锥体外系症状锥体外系症状(zhngzhung)(zhngzhung)1 1）急性肌张力障碍：急性肌张力障碍：用药后第用药后第1-5d1-5d,青少年累青少年累及舌及舌/面面/颈部等肌肉痉挛颈部等肌肉痉挛张口张口/伸舌伸舌/斜颈斜颈2 2）静坐不能）静坐不能：1-2w1-2w坐立不安，反复徘徊坐立不安，反复徘徊(pi hui)(pi hui)。3 3）帕金森综合征：）帕金森综合征：1-21-2月月，老年人。，老年人。症状：静震症状：静震/肌僵肌僵/运迟运迟/共失共失原因：原因：阻断黑质阻断黑质-纹状体通路纹状体通路(tngl)(tngl)D D2 2受体受体DADA，AchAch治疗：治疗：停药或安坦停药或安坦第二十七页，共六十五页。4 4）迟发性运动障碍：）迟发性运动障碍：2 2年年者，老年人者，老年人 口口-舌不自主刻板运动（咂嘴弄舌），四肢舞舌不自主刻板运动（咂嘴弄舌），四肢舞蹈样动作，停药后难以蹈样动作，停药后难以(nny)(nny)消失。消失。原因：原因：DA-RDA-R长期被阻断，受体敏感性增加长期被阻断，受体敏感性增加(zngji)(zngji)或反馈性促或反馈性促进突触前膜进突触前膜DADA释放增多释放增多AchAch，DADA处理：抗多巴胺药（氯氮平）处理：抗多巴胺药（氯氮平）2.2.锥体外系症状锥体外系症状(zhngzhung)(zhngzhung)第二十八页，共六十五页。3.3.内分泌系统（长期内分泌系统（长期(chngq)(chngq)用药）用药）乳房增大乳房增大/泌乳泌乳/闭经闭经EDED抑制儿童抑制儿童(r tng)(r tng)生长生长4.4.心血管系统心血管系统(xtng)(xtng)体位性低体位性低BP/心电图异常心电图异常/心律失常心律失常第二十九页，共六十五页。5.5.急性急性(jxng)(jxng)中毒：中毒：一次吞服超大剂量（一次吞服超大剂量（12g）神经神经安定剂恶性综合征安定剂恶性综合征，表现高热，表现高热/昏睡昏睡/休克休克/心心动过速动过速/心电图异常心电图异常(ychng)等等禁用禁用AdrAdr，可用，可用NANA和阿拉明。和阿拉明。第三十页，共六十五页。6.6.其他其他(qt)(qt)不良反应不良反应癫痫与惊厥：癫痫与惊厥：过敏反应：皮疹、接触性皮炎。过敏反应：皮疹、接触性皮炎。血液系统过敏反应：急性粒细胞缺乏血液系统过敏反应：急性粒细胞缺乏(quf)、plt减少、再障减少、再障肝损害：肝损害：谷丙转氨酶谷丙转氨酶，黄疸，停药后可恢复黄疸，停药后可恢复第三十一页，共六十五页。禁忌症禁忌症1.1.癫痫者癫痫者2.2.青光眼者青光眼者3.3.昏迷者昏迷者4.4.严重肝损害严重肝损害(snhi)(snhi)者者5.5.伴有冠心病者慎用伴有冠心病者慎用6.6.乳腺增生及乳腺癌者乳腺增生及乳腺癌者第三十二页，共六十五页。阻断阻断(z dun)(z dun)(z dun)(z dun)D D2 2-R-R氯丙嗪氯丙嗪阻阻-R-R阻阻阻阻H H1 1 1 1-R-R-R-R阻阻M-RM-R精神神经精神神经(shnjng)(shnjng)/心血心血管管/血液血液/过敏过敏/肝肝内分泌：内分泌：一高三低一高三低抗精神病抗精神病中脑中脑(zhngno)(zhngno)-边缘边缘中脑中脑-皮质皮质结节结节-漏斗漏斗延髓延髓CTZCTZ镇吐镇吐/呃逆呃逆锥体外锥体外系反应系反应黑黑-纹状体纹状体抑制下丘脑体温调节中枢抑制下丘脑体温调节中枢抑制下丘脑体温调节中枢抑制下丘脑体温调节中枢低温麻醉低温麻醉/人工冬眠人工冬眠第三十三页，共六十五页。经典经典(jngdin)(jngdin)抗精神病药作用比较抗精神病药作用比较药物药物药物药物应用应用应用应用锥外锥外锥外锥外镇静镇静镇静镇静 降压降压降压降压1.1.1.1.吩噻嗪类吩噻嗪类吩噻嗪类吩噻嗪类氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪I I I I型型型型+奋乃静奋乃静奋乃静奋乃静各型各型各型各型+氟奋乃静氟奋乃静氟奋乃静氟奋乃静各型各型各型各型+三氟拉嗪三氟拉嗪三氟拉嗪三氟拉嗪各型各型各型各型+硫利达嗪硫利达嗪硫利达嗪硫利达嗪退出市场退出市场退出市场退出市场+2.2.2.2.硫杂恩类硫杂恩类硫杂恩类硫杂恩类氯普噻吨氯普噻吨氯普噻吨氯普噻吨伴焦虑抑郁者伴焦虑抑郁者伴焦虑抑郁者伴焦虑抑郁者+3.3.3.3.丁酰苯类丁酰苯类丁酰苯类丁酰苯类氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇各型各型各型各型+氟哌利多氟哌利多氟哌利多氟哌利多维维维维6h6h6h6h与芬太尼与芬太尼与芬太尼与芬太尼神经阻滞镇痛术神经阻滞镇痛术神经阻滞镇痛术神经阻滞镇痛术4.4.4.4.其他类其他类其他类其他类五氟利多五氟利多五氟利多五氟利多 1w/po1w/po1w/po1w/po次次次次慢维治慢维治慢维治慢维治+舒必利舒必利舒必利舒必利“药物电休克药物电休克药物电休克药物电休克”+第三十四页，共六十五页。氯氮平老药新用雄风可期氯氮平老药新用雄风可期-2006-2006 诺华公司于诺华公司于1961196119611961年研制成功，链体外系反应极少，治年研制成功，链体外系反应极少，治疗急慢性精神分裂症。疗急慢性精神分裂症。71717171年在欧洲当年销量即超过年在欧洲当年销量即超过2 2 2 2亿美元。亿美元。亿美元。亿美元。但在随后发现使用者每但在随后发现使用者每但在随后发现使用者每但在随后发现使用者每1000100010001000人有人有人有人有10101010人患粒细胞减少症。故人患粒细胞减少症。故7676年该药撤出市场。年该药撤出市场。在此后的几年里发现：其对顽固性精神分裂症有效。故在此后的几年里发现：其对顽固性精神分裂症有效。故在此后的几年里发现：其对顽固性精神分裂症有效。故在此后的几年里发现：其对顽固性精神分裂症有效。故80s80s初，美国初，美国FDAFDA对其对其“开禁开禁”，但必须对服药者每周一，但必须对服药者每周一次白细胞计数检查。因其疗效显著和价格便宜，直至次白细胞计数检查。因其疗效显著和价格便宜，直至(zhzh)(zhzh)(zhzh)(zhzh)今日，氯氮平仍为世界各地一线药物之一。今日，氯氮平仍为世界各地一线药物之一。四、其他四、其他(qt)(qt)(qt)(qt)抗精神病药抗精神病药第三十五页，共六十五页。氯氮平氯氮平（ClozapineClozapine）广谱广谱(un p)(un p)，属苯二氮卓类抗精神病药；，属苯二氮卓类抗精神病药；疗效与氯丙嗪相似，作用迅速疗效与氯丙嗪相似，作用迅速(xn s)(xn s)，多在一周内见效；，多在一周内见效；1.1.对其他药无效的有效对其他药无效的有效2.2.急慢性（阳性阴性）均有效急慢性（阳性阴性）均有效3.3.长期长期(chngq)(chngq)应用氯丙嗪引起的迟发性运动障碍；应用氯丙嗪引起的迟发性运动障碍；特点特点1.1.对黑对黑-纹系统的纹系统的D D2 2-R-R几无亲和力，故几无亲和力，故?2.2.也抗也抗M/HM/H1 1-R-R3.3.价廉价廉(100(100片片1212元元)缺点缺点粒细胞减少症，故非首选药粒细胞减少症，故非首选药机制机制1.5-HT1.5-HT2A2A-DA-DA受体阻断药受体阻断药2.2.特异阻断中边、中皮通路特异阻断中边、中皮通路D D4 4亚型亚型R R临床应用临床应用药理作用药理作用第三十六页，共六十五页。氯氮平之后获得氯氮平之后获得FDAFDA批准的批准的5-HT5-HT2 2-DA-DA受体受体阻断药。阻断药。9494年在美国上市年在美国上市(shng sh)(shng sh)，9797年进口我国，年进口我国，20012001年利培酮使用率上升为第年利培酮使用率上升为第1 1位。位。利培酮利培酮（risperidonerisperidone）原因：原因：（1 1）popo起效快起效快Tmax1hTmax1h，用药剂量小，用药剂量小，QdQd或或BidBid（2 2）低剂量阻断）低剂量阻断5HT5HT2 2-R-R，高剂量阻断，高剂量阻断D D2 2-R-R；对阳性、阴性症状均有效；对阳性、阴性症状均有效；且改善认知功能及抑郁；且改善认知功能及抑郁；（3 3）锥体外系反应）锥体外系反应/抗胆碱抗胆碱(dn jin)(dn jin)/镇静作用均小。镇静作用均小。第三十七页，共六十五页。齐拉西酮齐拉西酮(ziprasidone)(ziprasidone)(卓乐定卓乐定)l20072007年在中国上市。年在中国上市。l机制：与利培酮一样机制：与利培酮一样l适应证：阴性和阳性症状、燥狂抑郁症。适应证：阴性和阳性症状、燥狂抑郁症。l不良反应：不良反应：1 1）锥体外系反应和催乳素水平）锥体外系反应和催乳素水平(shupng)(shupng)升高少见；升高少见；2 2）体重影响极小，降低糖尿）体重影响极小，降低糖尿病风险。病风险。第三十八页，共六十五页。药物药物药物药物应用应用应用应用锥外锥外锥外锥外镇静镇静镇静镇静 降压降压降压降压1.1.1.1.吩噻嗪类吩噻嗪类吩噻嗪类吩噻嗪类氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪I I I I型（型（型（型（200-200-200-200-600mg600mg600mg600mg）+奋乃静奋乃静奋乃静奋乃静各型各型各型各型+氟奋乃静氟奋乃静氟奋乃静氟奋乃静各型各型各型各型+三氟拉嗪三氟拉嗪三氟拉嗪三氟拉嗪各型各型各型各型+硫利达嗪硫利达嗪硫利达嗪硫利达嗪退出市场退出市场退出市场退出市场+2.2.2.2.硫杂恩类硫杂恩类硫杂恩类硫杂恩类氯普噻吨氯普噻吨氯普噻吨氯普噻吨伴焦虑抑郁者伴焦虑抑郁者伴焦虑抑郁者伴焦虑抑郁者+3.3.3.3.丁酰苯类丁酰苯类丁酰苯类丁酰苯类氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇各型各型各型各型+氟哌利多氟哌利多氟哌利多氟哌利多维维维维6h6h6h6h与芬太尼与芬太尼与芬太尼与芬太尼神经阻滞镇痛术神经阻滞镇痛术神经阻滞镇痛术神经阻滞镇痛术4.4.4.4.其他类其他类其他类其他类五氟利多五氟利多五氟利多五氟利多 1w/po1w/po1w/po1w/po次次次次慢维治慢维治慢维治慢维治+舒必利舒必利舒必利舒必利“药物电休克药物电休克药物电休克药物电休克”+氯氮平氯氮平氯氮平氯氮平各型顽固各型顽固各型顽固各型顽固0 0 0 0+利培酮利培酮利培酮利培酮各型（各型（各型（各型（2-6mg2-6mg2-6mg2-6mg）+抗精神病药作用抗精神病药作用(zuyng)(zuyng)比比较较第三十九页，共六十五页。第四十页，共六十五页。第二节第二节 抗躁狂抗躁狂(zo kun)(zo kun)药药（antimania drugantimania drug）1.1.氯丙嗪氯丙嗪2.2.卡马西平卡马西平 3.3.最常用最常用(chn yn)(chn yn)的：碳酸锂的：碳酸锂（lithium carbonatelithium carbonate）第四十一页，共六十五页。躁狂躁狂(zo kun)(zo kun)抑郁抑郁症症5-HT5-HT缺乏是共同的发病基础缺乏是共同的发病基础,在此基础上：在此基础上：1.1.NANA功能亢进功能亢进躁狂躁狂情绪高涨情绪高涨/言语言语/活动活动2.2.NANA功能不足功能不足抑郁抑郁情绪低落情绪低落/言语言语/运动运动(yndng)(yndng)自责自罪自责自罪/自杀。自杀。第四十二页，共六十五页。1.1.抑中枢抑中枢NANA和和DADA释放释放(shfng)(shfng)，促，促NANA和和DADA再摄取再摄取抗？抗？2.2.促进促进5-HT5-HT释放释放抗？（抗？（抗躁狂抑郁抗躁狂抑郁）3.3.抑腺苷酸环化酶和磷脂酶抑腺苷酸环化酶和磷脂酶C C介导的介导的NANA效应效应抗？抗？【可能可能(knng)(knng)作用机制作用机制】【临床临床(ln chun)(ln chun)应用应用】1.1.躁狂症：躁狂症：对急性和轻度躁狂有效率对急性和轻度躁狂有效率80%80%。2.2.躁狂抑郁症躁狂抑郁症：既抗躁，也抗抑，故称：既抗躁，也抗抑，故称情绪稳定药情绪稳定药碳酸锂（碳酸锂（lithium carbonatelithium carbonate）问：碳酸锂抗躁狂效果好还是抗抑郁效果好？问：碳酸锂抗躁狂效果好还是抗抑郁效果好？第四十三页，共六十五页。碳酸锂碳酸锂第四十四页，共六十五页。【体内体内(t ni)(t ni)过程过程】popo吸收快，吸收快，TmaxTmax3h3h。不与血浆不与血浆(xujing)(xujing)蛋白结合，蛋白结合，t t1/21/218-36h18-36h虽吸收快虽吸收快，但通过，但通过BBBBBB进入神经细胞慢，故进入神经细胞慢，故显效慢显效慢。锂在近曲小管与锂在近曲小管与NaNa+竞争重吸收，故增加钠摄入可促锂竞争重吸收，故增加钠摄入可促锂排出。排出。问：若锂盐中毒，应该？问：若锂盐中毒，应该？答：答：ivNSivNS加速锂盐排泄；加速锂盐排泄；第四十五页，共六十五页。【不良反应不良反应】1.1.1.6mmol/L1.6mmol/L轻度中毒轻度中毒(zhng d)(zhng d)胃肠反应胃肠反应2.2.2.0mmol/L2.0mmol/L重度中毒重度中毒反射亢进反射亢进/震颤震颤/惊厥惊厥/昏迷昏迷/死亡死亡注：注：因最适浓度：因最适浓度：0.8-1.5mmol/L0.8-1.5mmol/L（安全范围（安全范围(fnwi)(fnwi)小）小）每日行血锂浓度监测每日行血锂浓度监测第四十六页，共六十五页。以持续的情绪低落、兴趣缺失、精力不足、负罪感或自我价值评价(pngji)降低等为主要临床特征的综合征，而且长期抑郁症可能会自杀。据WHO统计，目前全球抑郁症的发病率约为3.11%，而在发达国家已上升到9%，抑郁症已成为世界第四大疾病，并预计到2020年可能成为仅次于冠心病的第二大疾病。抑郁症抑郁症第四十七页，共六十五页。据作用环节不同分为据作用环节不同分为(fn wi)(fn wi)：1.1.三环类抗抑郁药（非选择性抑制三环类抗抑郁药（非选择性抑制NANA、5-HT5-HT再摄取药）再摄取药）1 1）丙米嗪（米帕明）丙米嗪（米帕明）2 2）阿米替林）阿米替林 3 3）氯米帕明）氯米帕明 4 4）多塞平（多虑平）多塞平（多虑平）2.2.选择性选择性NANA再摄取抑制药：再摄取抑制药：去甲丙咪嗪、马普替林去甲丙咪嗪、马普替林 3.3.选择性选择性5-HT5-HT再摄取抑制药：再摄取抑制药：氟西汀氟西汀 4.4.其他抗抑郁药其他抗抑郁药第三节第三节 抗抑郁药抗抑郁药（antidepressant drugsantidepressant drugs）抗抑郁药是指能增强抗抑郁药是指能增强抗抑郁药是指能增强抗抑郁药是指能增强5-HT5-HT和和/或或或或NANA能神经功能，使情能神经功能，使情绪提高绪提高(t go)(t go)(t go)(t go)的药物。的药物。回忆躁狂回忆躁狂(zo kun)(zo kun)抑郁症发病机制？抑郁症发病机制？第四十八页，共六十五页。第四十九页，共六十五页。一、三环类抗抑郁症药一、三环类抗抑郁症药丙咪嗪丙咪嗪(imipramine(imipramine，米帕明，米帕明)1.1.对对CNSCNS作用作用：正常人服药后正常人服药后阻断阻断H H1 1-R-R镇静、嗜睡镇静、嗜睡，但抑郁症者连用但抑郁症者连用(linyng)(linyng)2-3W2-3W情绪高涨情绪高涨2.2.对自主神经系统对自主神经系统：阻阻M-RM-R？3.3.对心血管系统的作用对心血管系统的作用：阻阻1 1-R-RBpBp 但为什么会心率加快？但为什么会心率加快？答：和阻断答：和阻断NANA在心肌再摄取减少有关在心肌再摄取减少有关【药理作用药理作用】第五十页，共六十五页。1.1.各型抑郁症：各型抑郁症：对对内源性内源性/更年期更年期抑郁症效果好抑郁症效果好 对对反应反应(fnyng)(fnyng)性性抑郁症次之抑郁症次之 精神病的抑郁效果差精神病的抑郁效果差2.2.小儿遗尿症：小儿遗尿症：QdQd，hs(hs(睡前睡前)疗程小于三个月疗程小于三个月.3.3.伴有伴有焦虑焦虑的抑郁症和恐怖症：？的抑郁症和恐怖症：？【临床临床(ln chun)(ln chun)应用应用】第五十一页，共六十五页。【不良反应不良反应】1.1.阻断阻断M-RM-R作用：作用：2.2.阻断阻断1 1-R-R ：心？血压：心？血压(xuy)(xuy)？3.CNS3.CNS反应：大剂量反应：大剂量失眠失眠/共济失调共济失调4.4.过敏反应：皮疹、过敏反应：皮疹、WbcWbc减少。减少。5.5.肝功能异常肝功能异常第五十二页，共六十五页。多赛平（多赛平（doxepindoxepin，多虑平多虑平）1.1.抗抑郁作用比丙咪嗪弱，抗抑郁作用比丙咪嗪弱，抗焦虑作用较其强抗焦虑作用较其强2.2.降压降压(jin y)(jin y)和镇静作用较丙强，心率快较其小和镇静作用较丙强，心率快较其小3.3.对伴有焦虑的抑郁症疗效好对伴有焦虑的抑郁症疗效好4.4.数天后症状数天后症状缓解缓解，2-32-3周后周后显效显效第五十三页，共六十五页。二、选择性二、选择性NANA再摄取再摄取(shq)(shq)抑制药抑制药 地昔帕明地昔帕明（desipramine,desipramine,去甲去甲(q ji)(q ji)丙米嗪丙米嗪）用于以脑内用于以脑内NANA缺乏为主的抑郁症，尤其适用于缺乏为主的抑郁症，尤其适用于尿检尿检MH-PG(3MH-PG(3甲基甲基-4-4羟基苯乙二醇，为羟基苯乙二醇，为NANA代谢物代谢物)显显著减少者。著减少者。特点：奏效快，特点：奏效快，轻度镇静作用，但抗胆碱轻度镇静作用，但抗胆碱(dn jin)(dn jin)作用、降压作用均比三环类弱。作用、降压作用均比三环类弱。马普替林马普替林（maprotilinemaprotiline）第五十四页，共六十五页。1957 1957年，瑞士科学家康雷诺合成了丙咪嗪；随年，瑞士科学家康雷诺合成了丙咪嗪；随后，又发现了去甲丙咪嗪、马普替林后，又发现了去甲丙咪嗪、马普替林。但这些药物。但这些药物虽疗效确切，但仍有虽疗效确切，但仍有25%25%患者无效，且副作用多。患者无效，且副作用多。2020世纪世纪6060年代，美国礼来药厂发现一种选择年代，美国礼来药厂发现一种选择性性5 5羟色胺的再摄取抑制的物质羟色胺的再摄取抑制的物质“百忧解百忧解”（氟（氟西汀），西汀），FDAFDA于于19871987年批准其上市，年批准其上市，9595年年“百忧解百忧解”进入进入(jnr)(jnr)中国市场。中国市场。之所以如此受到广大患者及医生的青睐，不仅疗之所以如此受到广大患者及医生的青睐，不仅疗效高，更重要的是，其很少引起镇静作用，对心血管效高，更重要的是，其很少引起镇静作用，对心血管和自主神经系统影响很小。和自主神经系统影响很小。抑郁症治疗药物抑郁症治疗药物(yow)(yow)进展进展 20072007第五十五页，共六十五页。机制：机制：强效强效选择性选择性5 5HTHT再摄取抑制剂。再摄取抑制剂。临床：临床：1.1.抑郁症抑郁症 2.2.神经性贪食症（减肥）神经性贪食症（减肥）不反：不反：恶心呕吐恶心呕吐/头痛头晕头痛头晕/失眠厌食失眠厌食/震颤惊厥震颤惊厥/性欲性欲(xngy)(xngy)降低等降低等三、选择性三、选择性5-HT5-HT再摄取再摄取(shq)(shq)抑制药抑制药氟西汀氟西汀(Fluoxetine)(Fluoxetine)又名百忧解又名百忧解第五十六页，共六十五页。“百忧解百忧解”进入中国市场的同年进入中国市场的同年4 4月，常州华生制月，常州华生制药厂开发了药厂开发了氟西汀片剂和胶囊，被我国卫生部批准为二氟西汀片剂和胶囊，被我国卫生部批准为二类类(r li)(r li)新药上市，商品名为新药上市，商品名为“优克优克”，其市场价格为每，其市场价格为每片（片（20mg20mg）4 45 5元人民币，大约仅相当于同类进口药元人民币，大约仅相当于同类进口药“百忧解百忧解”价格的价格的1/31/3（13131414元）。元）。第五十七页，共六十五页。自自20