学术讨论—第十节-肝性脑病.ppt

肝性 脑 病第一页，共六十四页。肝性脑病(hepaticencephalopathy，HE)过去称肝性昏迷(hepaticcoma)，是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。门体分流性脑病(porto-systemicencephalopathy，PSE)强调门静脉高压(goy)(goy)，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流人体循环，是脑病发生的主要机制。第二页，共六十四页。过去把无明显肝性脑病的临床表现和生化异常而用精细的智过去把无明显肝性脑病的临床表现和生化异常而用精细的智力测验和力测验和(或)电生理检测发现异常的情况称为亚临床性肝性脑病(subclinicalhepaticencephalopathy，SHE)或隐性肝性脑病(1atenthepaticencephalopathy)。由于概念不清易被理解为发病机制不同的另外一种病症，故主张用轻微肝性脑病(minimalhepaticencephalopathy，MHE)较为(jio wi)(jio wi)合适，表明是肝性脑病发病过程中的一个阶段。第三页，共六十四页。【病因【病因(bngyn)(bngyn)】大部分肝性脑病是由各型肝硬化(病毒性肝炎肝硬化最多病毒性肝炎肝硬化最多见见)弓弓I I起，也可由为改善门静脉高压的门体分流手术引起，起，也可由为改善门静脉高压的门体分流手术引起，包括如经颈静脉肝内门体分流术包括如经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)(TIPS)，如果连轻微肝性，如果连轻微肝性脑病也计算在内，则肝硬化发生肝性脑病者可达脑病也计算在内，则肝硬化发生肝性脑病者可达7070o o小部小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。更少见的病因有原发病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。更少见的病因有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。肝性脑病特别(tbi)(tbi)是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。第四页，共六十四页。发病(f bng)(f bng)机制)肝性脑病的发病机制迄今未完全明了。一般认为产生肝性脑病的病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术(shush)(shush)造成的或自然形成的侧支分流。主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进人体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。血吸虫病性肝纤维化虽有侧支循环，但由于肝功能较好，很少发生肝性脑病。有关肝性脑病发病机制有许多学说，其中以氨中毒理论的研究最多，最确实有据。暴发性肝功能衰竭所致的肝性脑病与门体性肝性体性肝性脑病的发病机制不尽相同。脑病的发病机制不尽相同。第五页，共六十四页。一、氨中毒一、氨中毒(zhng d)(zhng d)学说学说 氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病，特别(tbi)(tbi)是门体分流性脑病的重要发病机制。正电子发射体层显像(positronemissiontomography，PET)显示肝性脑病患者血氨水平增高者，血脑屏障(bloodbrainbarrier，BBB)对氨的通透表面积增大及大脑氨的代谢增高(13 NH3PET)。第六页，共六十四页。一、氨中毒一、氨中毒(zhng d)(zhng d)学说学说 (一一一一)氨的形成和代谢氨的形成和代谢氨的形成和代谢氨的形成和代谢 血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，但胃肠道是氨进人身血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，但胃肠道是氨进人身体的主要门户。正常人胃肠道每日可产氨体的主要门户。正常人胃肠道每日可产氨4g4g，大部分是由尿素经，大部分是由尿素经肠道细菌的尿素酶分解产生，小部分是食物中的蛋白质被肠道细菌肠道细菌的尿素酶分解产生，小部分是食物中的蛋白质被肠道细菌的氨基酸氧化酶分解产生。氨在肠道的吸收主要以非于型氨的氨基酸氧化酶分解产生。氨在肠道的吸收主要以非于型氨(NH3)(NH3)弥弥散进入肠膜，其吸收率比离子型铵散进入肠膜，其吸收率比离子型铵(NH(NH广广)高得多。游离的高得多。游离的NH3NH3有毒有毒性，且能透过血脑屏障；性，且能透过血脑屏障；NHNH广呈盐类形式存在，相对广呈盐类形式存在，相对(xingdu)(xingdu)无毒，无毒，不能透过血脑屏障。不能透过血脑屏障。NH3NH3与与NH+4NH+4且相转化受且相转化受pHpH梯度改变的影响。当梯度改变的影响。当结肠内结肠内pH6pH6时，时，NHsNHs大量弥散人血；大量弥散人血；pH6pH6时，则时，则NH3NH3从血液转至肠从血液转至肠腔，随粪排泄。肾产氨是通过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨，亦受腔，随粪排泄。肾产氨是通过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨，亦受肾小管液肾小管液pHpH的影响。此外，骨骼肌和心肌在运动时也能产氨。的影响。此外，骨骼肌和心肌在运动时也能产氨。第七页，共六十四页。机体(jt)(jt)清除血氨的主要途径为：尿素合成，绝大部分来自肠道的氨在肝中经鸟氨酸代谢环转变为尿素；脑、肝、肾等组织在三磷酸腺苷(ATP)的供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺(o酮戊二酸NH+3；谷氨酸，谷氨酸+NH3谷氨酰胺)；第八页，共六十四页。肾是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时，也PANH广的形式排除(pich)(pich)大量的氨；血氨过高时可从肺部少量呼出。第九页，共六十四页。一、氨中毒一、氨中毒(zhng d)(zhng d)学说学说(二二)肝性脑病时血氨增高的原因肝性脑病时血氨增高的原因血氨增高主要是由于生成过多和(或)代谢清除过少。在肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。许多诱发肝性脑病的因素能影响(yngxing)(yngxing)血氨进入脑组织的量，和(或)改变脑组织对氨的敏感性。第十页，共六十四页。1摄入过多的含氮食物(高蛋白饮食)或药物，或上消化道出血(每100mi血液约含20g蛋白质时，肠内产氨增多。2.低钾性碱中毒 进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等均可导致低钾血症。低钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，因而促使NH。透过血脑屏障，进入细胞产生(chnshng)(chnshng)毒害。第十一页，共六十四页。3低血容量与缺氧 见于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情况。休克与缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低(jingd)(jingd)脑对氨毒的耐受性。4 4便秘便秘 使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于毒物吸收。的时间延长，有利于毒物吸收。5 5感染感染 增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。此外，肝病患前性氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。此外，肝病患者肠道细菌生长活跃，使肠道产氨增多。者肠道细菌生长活跃，使肠道产氨增多。第十二页，共六十四页。6，低血糖 葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料，低血糖时能量减少，脑内去氨活动(hu dng)(hu dng)停滞，氨舶毒性增加。7其他 镇静、催眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑肾的功能负担。第十三页，共六十四页。氨对中枢神经系统的内毒性作用氨对中枢神经系统的内毒性作用 氨对大脑的毒性作用主要氨对大脑的毒性作用主要(zhyo)(zhyo)是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低。血是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低。血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶A A的生的生成，干扰脑中三羧酸循环。另一方面大脑中无氨的尿素循环，氨成，干扰脑中三羧酸循环。另一方面大脑中无氨的尿素循环，氨在大脑的去毒过程由氨与在大脑的去毒过程由氨与Q Q酮戊；酸结合成谷氨酸，谷氨酸与酮戊；酸结合成谷氨酸，谷氨酸与氨结合成谷氨酰胺，这些反应需消耗大量的辅酶、氨结合成谷氨酰胺，这些反应需消耗大量的辅酶、ATPATP、a a酮戊酮戊二酸和谷氨酸。二酸和谷氨酸。a a酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物，酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物，缺少则使大脑细胞的能量供应不足，以致不能维持正常功能。谷缺少则使大脑细胞的能量供应不足，以致不能维持正常功能。谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质，缺少则大脑抑制增加，谷氨氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质，缺少则大脑抑制增加，谷氨酰胺合成酶存在于星形胶质细胞中，星形细胞谷氨酰氨受体有调酰胺合成酶存在于星形胶质细胞中，星形细胞谷氨酰氨受体有调节神经兴奋性的作用，在肝性脑病的形成中也起重要作用。另外，节神经兴奋性的作用，在肝性脑病的形成中也起重要作用。另外，谷氨酰胺是一种很强的细胞内渗透剂，其增加导致星形细胞肿胀，谷氨酰胺是一种很强的细胞内渗透剂，其增加导致星形细胞肿胀，星形细胞中增加的谷氨酰胺同时可进入神经元细胞使之发生肿胀星形细胞中增加的谷氨酰胺同时可进入神经元细胞使之发生肿胀D D急性月于功能衰竭时，如果脑细胞肿胀，脑水肿未被控制，颅内高急性月于功能衰竭时，如果脑细胞肿胀，脑水肿未被控制，颅内高压随即发生，继而出现脑疝。氨对大脑功能的其他作用是刺激大脑压随即发生，继而出现脑疝。氨对大脑功能的其他作用是刺激大脑摄取精氨酸，从而增加一氧化氮摄取精氨酸，从而增加一氧化氮(NO)(NO)的产生，并抑制星形细胞聚积的产生，并抑制星形细胞聚积谷氨酸盐的能力。谷氨酸盐的能力。第十四页，共六十四页。二、假性神经递质二、假性神经递质 神经冲动的传导是通过递质来完成的。神经递质分兴奋和抑制两类，正常时两者保持生理平衡。兴奋性神经递质有儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸等，食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸飞苯丙氨酸等经肠菌脱羧酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺。若肝对酪胺和苯乙胺的清除发生障碍，此两种胺可进入脑组织，在脑内经p羟化酶的作用分别形成p羟酪胺和苯乙醇胺。后两者的化学结构与正常的神经递质去甲肾上腺素相似(xin s)(xin s)，但不能传递神经冲动或作用很弱，因此称为假性神经递质。当假性神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍。第十五页，共六十四页。三、三、r-氨基丁酸苯二氮草氨基丁酸苯二氮草(GABABZ)复合体学说复合体学说(xu shu)(xu shu)GABAGABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质，由肠道细菌产生，是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质，由肠道细菌产生，在门体分流和肝衰竭时，可绕过肝进人体在门体分流和肝衰竭时，可绕过肝进人体(rnt)(rnt)循环。近年在暴发循环。近年在暴发性肝衰竭和肝性脑病的动物模型中发现性肝衰竭和肝性脑病的动物模型中发现GABAGABA血浓度增高，血脑屏血浓度增高，血脑屏障的通透性也增高，大脑突触后神经元的障的通透性也增高，大脑突触后神经元的GABAGABA受体显著增多。这受体显著增多。这种受体不仅能与种受体不仅能与GABAGABA结合，在受体表面的不同部，拉也能与巴比结合，在受体表面的不同部，拉也能与巴比妥类和苯二氮草妥类和苯二氮草(benzodiazepines(benzodiazepines，BZs)BZs)类药物结合，故称为类药物结合，故称为GABAGABABZBZ复合体。上述三者的任何一种与受体结合后，都能促复合体。上述三者的任何一种与受体结合后，都能促进氯离子进入突触后神经元，并引起神经传导抑制，此时用仪器进氯离子进入突触后神经元，并引起神经传导抑制，此时用仪器记录的视觉诱发电位记录的视觉诱发电位(VEP)(VEP)与半乳糖胺造成的脑病动物模型的与半乳糖胺造成的脑病动物模型的VEPVEP相同。肝硬化患者体内存在内源性或天然的相同。肝硬化患者体内存在内源性或天然的BZBZ样物质。肝性脑病样物质。肝性脑病患者的血浆患者的血浆GABAGABA浓度与脑病程度平行。部分患者经浓度与脑病程度平行。部分患者经BZBZ受体拮抗受体拮抗剂治疗后，症状有所减轻，剂治疗后，症状有所减轻，VEPVEP恢复正常，证明肝性脑病是由于恢复正常，证明肝性脑病是由于抑制性抑制性CABACABABZBZ受体增多所致。受体增多所致。第十六页，共六十四页。四、色氨酸四、色氨酸 正常情况下色氨酸与白蛋白结合不易进入血脑屏障，肝病时白蛋白合成降低，加之血浆中其他物质对白蛋白的竞争性结合造成游离的色氨酸增多，游离的色氨酸可通过血脑屏障，在大脑中代谢生成5羟色胺(5(5HT)HT)及及5 5羟吲哚乙酸羟吲哚乙酸(5HITT)，二者都是抑制性神经递质，参与肝性脑病的发生(fshng)(fshng)，与早期睡眠方式及日夜节律改变有关。脑摄取色氨酸可被谷氨酰胺合酶抑制剂所抑制，可见高血氨、谷氨酰胺和色氨酸间也是相互联系的。第十七页，共六十四页。五、锰的毒性五、锰的毒性(d xn)(d xn)肝硬化患者(hunzh)(hunzh)磁共振显像显示丁l加权像在双侧苍白球有增加的信号，表明锰在局部沉着，锰具有神经毒性，正常时由肝胆道分泌至肠道然后排出体外，肝病时锰不能正常排出并流人体循环，在大脑中积聚产生毒性。第十八页，共六十四页。【病理【病理(bngl)(bngl)】急性肝功能衰竭所致的肝性脑病患者的脑部常无明显的解剖异常(ychng)(ychng)，主要是脑水肿，是本症的继发性改变。慢性肝性脑病患者可能出现大脑和小脑灰质以及皮质下组织的原浆性星形细胞肥大和增多，形成Alzheimer型星形细胞，病程较长者则大脑皮质变薄，神经及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至小脑和基底部也可累及。第十九页，共六十四页。【临床表现】【临床表现】肝性脑病的临床表现往往因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而很不一致。急性肝性脑病常见于暴发性肝炎所致的急性肝功能衰竭，诱因不明显，患者在起病数周内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，由于(yuy)(yuy)大量门体侧支循环和慢性肝功能衰竭所致，多见于肝硬化患者和(或)门腔分流于术后，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有摄入大量蛋白食物、缓慢，昏迷逐步加深，最后死亡。第二十页，共六十四页。【临床表现】【临床表现】根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微(qngwi)(qngwi)的精神改变到深昏还分为四期。第二十一页，共六十四页。一期一期(y q)(y q)(前驱期)轻度轻度(qn d)(qn d)性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼可有扑翼(击)样震颤(flappingtremor或asterixis，亦称肝震颤，即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节不规则地扑击样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。第二十二页，共六十四页。二期二期(昏迷(hnm)(hnm)前期)以意识错乱飞睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图(如搭积木、用火如搭积木、用火柴杆摆五角星等柴杆摆五角星等)，言语不清、书写，言语不清、书写(shxi)(shxi)障碍、举止反常障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明显神经恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及BabinskiBabinski征征阳性等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。阳性等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。患者可出现不随意运动及运动失调。第二十三页，共六十四页。三期三期(昏睡(hn shu)(hn shu)期)以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤(zhn chn)(zhn chn)仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。第二十四页，共六十四页。四期四期(昏迷(hnm)(hnm)期)神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激(cj)(cj)和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失。肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠，病情发展或经治疗好转时，程度可进级或退级。少数慢性肝性脑病患者由于中枢神经不同部位有器质性损害而出现智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫，这些表现可能暂时存在，也有成为永久性的。第二十五页，共六十四页。【临床表现】【临床表现】轻微肝性脑病患者虽无有关症状和体征，可以(ky)(ky)从事日常生活和工作，但是这些患者的操作和反应能力下降，在驾车和高空作业时则容易发生危险。因此对于从事这些职业的肝硬化患者：应作有关检查，筛选出轻微肝性脑病。第二十六页，共六十四页。【辅助【辅助(fzh)(fzh)检查】检查】(一)血氨 慢性肝性脑病、PSE患者多半有血氨升高。但急性肝性脑病患者血氨可以正常；(二)脑电图 脑电图是大脑细胞活动时所发出的电活动，正常人的脑电图呈。波，每秒813次。肝性脑病患者的脑电图表现(bioxin)(bioxin)为节律变慢。期患者表现(bioxin)(bioxin)为6波或三相波，每秒47次；昏迷时表现(bioxin)(bioxin)为高波幅的8波，每秒少于4次。脑电图的改变特异性不强，尿毒症、呼吸衰竭、低血糖亦可有类似改变。此外，脑电图对亚临床肝性脑病和工期肝性脑病的诊断价值较小。第二十七页，共六十四页。【辅助【辅助(fzh)(fzh)检查】检查】(三三)诱发电位诱发电位 诱发电位诱发电位(evokedpotentials)(evokedpotentials)是大脑皮质或是大脑皮质或皮质下层接受到由各种感觉器官受刺激的信息后所产生的皮质下层接受到由各种感觉器官受刺激的信息后所产生的电位，其有别于脑电图所记录的大脑自发性电活动。根据电位，其有别于脑电图所记录的大脑自发性电活动。根据受刺激感觉的不同部位可将诱发电位分为视觉诱发电位受刺激感觉的不同部位可将诱发电位分为视觉诱发电位(VEP)(VEP)、脑干听觉诱发电位、脑干听觉诱发电位(BAEP)(BAEP)和躯体感觉诱发电位和躯体感觉诱发电位(SEP)(SEP)。诱发电位检查多用于轻微肝性脑病的诊断和研究。诱发电位检查多用于轻微肝性脑病的诊断和研究。尚有一种尚有一种P300P300事许相关电位，其与传统的诱发电位相比，事许相关电位，其与传统的诱发电位相比，具有不受刺激部位生理特性影响具有不受刺激部位生理特性影响(yngxing)(yngxing)的特点。轻微肝性的特点。轻微肝性脑病患者的脑病患者的P300P300潜伏期延长。潜伏期延长。第二十八页，共六十四页。【辅助【辅助(fzh)(fzh)检查】检查】(四)心理智能测验 心理智能测验心理智能测验(psychometrictest)(psychometrictest)有多种方法，其中有多种方法，其中(qzhng)(qzhng)木木块图试验块图试验(blockdesign)(blockdesign)常与数字连接试验常与数字连接试验(numberconnection,test(numberconnection,test，NCTANCTA和和B)B)及数字符号试验及数字符号试验(digitsymboltest(digitsymboltest，DST)DST)联合，用于诊断轻微肝性脑病。联合，用于诊断轻微肝性脑病。NCTNCT是让患者将印在纸上的是让患者将印在纸上的2525个阿拉伯数按照从小到大的顺序个阿拉伯数按照从小到大的顺序尽快地连接起来，医生记录连接数字所需的时间，包括连错后尽快地连接起来，医生记录连接数字所需的时间，包括连错后纠正错误的时间。正常人所需的时间一般在纠正错误的时间。正常人所需的时间一般在3030秒之内，而肝性秒之内，而肝性脑病或轻微肝性脑病患者所需时间常在脑病或轻微肝性脑病患者所需时间常在4545秒以上秒以上o DSTo DST是将是将l l9 9个阿拉伯数与一串不同的符号相对应，让患者在个阿拉伯数与一串不同的符号相对应，让患者在9090秒钟之内秒钟之内尽快写出与数字相应的符号。尽快写出与数字相应的符号。第二十九页，共六十四页。心理(xnl)(xnl)智能测验 心理智能测验(cyn)(cyn)的方法简便，无需特殊器材，适合于肝性脑病的诊断和轻微肝性脑病的筛选。其缺点是受年龄、教育程度的影响。老年人和教育层次比较低者在进行测试时较为迟钝，影响结果。其他可用于检测轻微肝性脑病的方法尚有划线(1inetrac-ing)及系列打点(serialdotting)试验。第三十页，共六十四页。(五)影像学检查(jinch)(jinch)急性肝性脑病患者进行头部CT或MRI检查时可发现脑水肿。慢性肝性脑病患者则可发现有不同程度的脑萎缩。此外，MRI检查可发现基底神经节有了1加权信号增强，与锰在该处沉积有关。近年来开展的磁共振波谱分析(magnetic resonanc espectroscopy(magnetic resonanc espectroscopy，MRS)MRS)是一种在高磁场强(1.5T以上，)磁共振扫描机上测定活体某些部位代谢物含量的方法。用质子(H1)MRS检测慢性肝病患者大脑(dno)(dno)枕部灰质和顶部皮质可发现某些有机渗透物质如胆碱、谷氨酰胺、肌酸等的含量发生变化。肝性脑病、轻微肝性脑病甚至一般的肝硬化患者均有某种程度的改变。第三十一页，共六十四页。(六)临界视觉(shju)(shju)闪烁频率检测(criticalfricker-fusionfrequency)机制机制为：轻度星形细胞肿胀是早期HE的病理改变，而星形细胞肿胀(Alzheimer型)会改变胶质神经元的信号传导，视网膜胶质细胞在HE时形态学变化与Alzheimier型星形细胞相似，故视网膜胶质细胞病变可作为(zuwi)(zuwi)HE时大脑胶质星形细胞病变的标志，通过测定临界视觉闪烁频率可定量诊断HE。初步应用结果认为方法敏感，简单而可靠，可用于发现及检测轻微肝性脑病。第三十二页，共六十四页。【诊断【诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)(zhndun)】肝性脑病的临床表现主要诊断依据为：严重肝病(或)广泛门体侧支循环；精神紊乱、昏睡或昏迷；肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高。扑奠(击)样震颤和典型(dinxng)(dinxng)的脑电图改变有重要参考价值。第三十三页，共六十四页。【诊断【诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)(zhndun)】对肝硬化患者进行数字连接试验和心理智能测验可发现轻微对肝硬化患者进行数字连接试验和心理智能测验可发现轻微肝性脑病。肝性脑病。以精神症状为惟一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病，因此凡遇精神错乱患者，应督惕肝性脑病的可能性。肝性脑病还应与可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染(gnrn)(gnrn)和镇静药过量等相鉴别。进一步追问肝病病史，检查肝脾大小、肝刃能、血氨、脑电图等将有助于诊断与鉴别诊断。第三十四页，共六十四页。【治疗【治疗(zhlio)(zhlio)】一、一般治疗一、一般治疗 去除肝性脑病发作的诱因是其一般治疗的基本原则，亦是其他药物(yow)(yow)治疗Pj基础，包括以下措施。第三十五页，共六十四页。(一一)调整饮食结构调整饮食结构肝硬化患者肝硬化患者(hunzh)(hunzh)常有负氮平衡，因此应补充足够蛋白质。但常有负氮平衡，因此应补充足够蛋白质。但高蛋白饮食可诱发肝性脑病，因此对有肝性脑病患者高蛋白饮食可诱发肝性脑病，因此对有肝性脑病患者(hunzh)(hunzh)应应该限制蛋白质摄人，并保证热能供给该限制蛋白质摄人，并保证热能供给o oIVIV期思者应禁止从期思者应禁止从胃肠道补充蛋白质，可鼻饲或静脉注射胃肠道补充蛋白质，可鼻饲或静脉注射2525的葡萄糖溶液。的葡萄糖溶液。工工期患者期患者(hunzh)(hunzh)开始期日应限制蛋白质在开始期日应限制蛋白质在20g20gd d之内，如之内，如病情好转，每病情好转，每3 35 5天可增加天可增加loglog蛋白质，以逐渐增加思者对蛋白蛋白质，以逐渐增加思者对蛋白质的耐受性。待患者完全恢复后每天每千克体重可摄入质的耐受性。待患者完全恢复后每天每千克体重可摄入0 08-18-10g0g蛋白质，以维持基本的氮平衡。由于植物蛋白质蛋白质，以维持基本的氮平衡。由于植物蛋白质(如豆制品如豆制品)富富含支链氨基酸和非吸收纤维，后者可促进肠蠕动，被细菌分解后含支链氨基酸和非吸收纤维，后者可促进肠蠕动，被细菌分解后还可降低结肠的还可降低结肠的pHpH值，可以加速毒物排出和减少氨吸收。因此，值，可以加速毒物排出和减少氨吸收。因此，肝性脑病患者应首选植物蛋白。乳制品营养丰富，如病情稳定可肝性脑病患者应首选植物蛋白。乳制品营养丰富，如病情稳定可适量摄人。肉类蛋白质应尽量少摄人。适量摄人。肉类蛋白质应尽量少摄人。第三十六页，共六十四页。(二)慎用镇静药巴比妥类、苯二氮草类镇静药可激活GABABZ复合受体，此外肝硬化患者由于肝功能减退，药物半衰期延长，因此，使用这些药物会诱发或加重肝性脑病。如患者出现(chxin)(chxin)躁狂时，应禁用这些药物，可试用异丙嗪、氯苯那敏(扑尔敏)等抗组胺药。第三十七页，共六十四页。(三)纠正电解质和酸碱平衡紊乱肝硬化患者(hunzh)(hunzh)由于进食量少，利尿过度，大量排放腹水等可造成低钾性碱中毒，诱发或加重肝性脑病。因此利尿药的剂量不宜过大，大量排放腹水时应静脉输入足量的白蛋白以维持有效血容量和防止电解质紊乱。肝性脑病患者(hunzh)(hunzh)应经常检测血清电解质、血气分析等，如有低血钾或碱中毒应及时纠正。第三十八页，共六十四页。(四)止血和清除肠道积血上消化道出血是肝性脑病的重要诱因。因此(ync)(ync)，食管静脉曲张破裂出血者应采取各项紧急措施进行止血，并输入血制品以补充血容量。清除肠道积血可采取以下措施：口服或鼻饲乳果糖、乳梨醇溶液或25硫酸镁，用生理盐水或弱酸液(如醋酸)进行灌肠，将乳果糖稀释至333进行灌肠。第三十九页，共六十四页。(五)其他如患者有缺氧(qu yn)(qu yn)应予吸氧，低血糖者可静脉注射高渗葡萄糖，如有感染应及时控制。第四十页，共六十四页。二、药物治疗二、药物治疗由于氨中毒是肝性脑病的主要原因，因此(ync)(ync)减少氨的吸收和加强氨的排出是药物治疗的主要手段。第四十一页，共六十四页。(一)减少肠道氨的生成和吸收1.乳果糖(1actulose，p半乳糖果糖)是一种合成的双是一种合成的双糖，口服后在小肠不会被分解，到达结肠后可被乳酸杆菌、糖，口服后在小肠不会被分解，到达结肠后可被乳酸杆菌、粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸而降低肠道的粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸而降低肠道的pHpH值。值。肠道酸化后对产尿素酶的细菌生长不利，但有利于不产尿肠道酸化后对产尿素酶的细菌生长不利，但有利于不产尿素酶的乳酸杆菌的生长，使肠道细菌所产的氨减少；此外，素酶的乳酸杆菌的生长，使肠道细菌所产的氨减少；此外，酸性的肠道环境可减少氨的吸收，并促进血液中的氨渗入酸性的肠道环境可减少氨的吸收，并促进血液中的氨渗入肠道排出。乳果糖的疗效确切，可用于各期肝性脑病及较肠道排出。乳果糖的疗效确切，可用于各期肝性脑病及较轻微肝性脑病的治疗。其剂量为每日轻微肝性脑病的治疗。其剂量为每日303060g60g，分，分3 3次口次口服，调整至患者每天排出服，调整至患者每天排出2 2，3 3次软便。不良反应主要次软便。不良反应主要有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等，此外，其口感有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等，此外，其口感(ku n)(ku n)甜腻，甜腻，使少数患者不能接受。使少数患者不能接受。第四十二页，共六十四页。2乳梨醇(1actitol，p半乳糖山梨醇)是另一种合成的双糖，经结肠的细菌分解为乙酸、丙酸而酸化肠道。乳梨醇的疗效与乳果糖相似，但其甜度低，口感好，不良反应亦较少。中山医院的一项随机双盲安慰剂对照试验显示，口服乳梨醇后可显著降低轻微肝性脑病患者的血氨，使心理智能测验和体表感觉(gnju)(gnju)诱发电位的结果得到改善。其剂量为每日3040g，分3次口服。第四十三页，共六十四页。3对于乳糖酶缺乏者亦可试用乳糖，由于有的人小肠内缺乏乳糖酶，口服(kuf)(kuf)乳糖后在小肠不被分解和吸收，进人结肠后被细菌分解而酸化肠道，并产生气体，使肠蠕动增加而促进排便。其剂量为每日lOOg。第四十四页，共六十四页。4口服抗生素 可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明(rifaximin)等。新霉素的剂量为28gd，分4次口服。口服新霉素很少吸收，但长期使用(shyng)(shyng)有可能致耳毒性和肾毒性，不宜超过1个月。每日口服0，8g甲硝唑的疗效与新霉素相似，但其胃肠道不良反应较大。利福昔明口服不吸收，效果与新霉素相同，每日剂量为12g。第四十五页，共六十四页。5口服某些不产尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生长，减少氨的生成。嗜酸乳酸杆菌的疗效尚有争议，但近年来使用(shyng)(shyng)的粪肠球菌SF68的疗效比较确切。SF68的服用方法为服用4周后停用2周，可反复使用(shyng)(shyng)，口服有益菌无毒副反应。第四十六页，共六十四页。(二)促进体内氨的代谢1.L鸟氨酸-L门冬氨酸(ornithine-aspartate，OA)是一种鸟氨酸和门冬氨酸的混合(hnh)(hnh)制剂，能促进体内的尿素循环(鸟氨酸循环)而降低血氨。每日静脉注射20g的OA可降低血氨，改善症状，不良反应为恶心、呕吐。2.鸟氨酸a酮戊二酸的降氨机制与OA相同，但其疗效不如OA。第四十七页，共六十四页。3苯甲酸钠可与氮源性物质结合形成与马尿酸从肾排出而降低血氨，其用法为每日10g，分2次口服，不良反应以消化不良症状为主。苯乙酸钠可与谷氨酰胺结合形成苯乙酰谷氨酰胺经肾排泄。两者目前临床(ln chun)(ln chun)上已基本上不用。第四十八页，共六十四页。4.谷氨酸 可与氨结合形成谷氨酰胺而降低血氨，有谷氨酸钾和谷氨酸钠两种，可根据血钾和血钠调整两者的使用比例。谷氨酸盐为碱性，使用前可先注射35g维生素C，碱血症者不宜使用。使用方法为每3-4支，加入葡萄糖液中静脉滴注。5精氨酸 可促进尿素循环而降低血氨，每日剂量为1020go该药呈酸性，适用(shyng)(shyng)于碱中毒者。需指出，国外学者认为谷氨酸和精氨酸均无效，故不用于临床。第四十九页，共六十四页。(三)GABABZ复合受体拮抗剂氟马西尼(flumazenil)，可以拮抗内源性苯二氮，萆所致的神经抑制。对于一期患者具有促醒作用。静脉注射氟马西尼起效快，往往在数分钟之内，但维持时间很短，通常在4小时之内。其用量为0，5lmg静脉注射；或lmgh持续静脉滴注。有关氟马西尼治疗肝性脑病的疗效，虽然(surn)(surn)尚有争议，但对选择性病例用后可明显改善PSE的级别及NCT积分。第五十页，共六十四页。(四)减少或拮抗假神经递质支链氨基酸(BCAA)制剂(zhj)(zhj)是一种以亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等BCAA为主的复合氨基酸。其机制为竞争性抑制芳香族氨基酸进人大脑，减少假神经递质的形成，其疗效尚有争议，但对于不能耐受蛋白质的营养不良者，补充BCAA有助于改善其氮平衡。第五十一页，共六十四页。(五)其他药物l.肝性脑病患者大脑基底神经节有锰的沉积；驱锰药是否有效尚需进一步研究(ynji)(ynji)。2.肉碱可以加强能量代谢，而氨中毒假说的重要机制是氨干扰能量代谢o L肉碱的疗效有待于证实。第五十二页，共六十四页。三、其他三、其他(qt)(qt)治疗治疗(一)减少门体分流 对于门体分流性难治性肝性脑病，可采取介入方法用钢圈或气囊栓塞有关的门静脉系统减少分流。(二)人工肝 用分子(fnz)(fnz)吸附剂再循环系统(molecular adsorbent recycling system，MARS)，血液灌流、血液透析等方法可清除血氨和其他毒性物质，对于急、慢性肝性脑病均有一定疗效.第五十三页，共六十四页。三、其他三、其他(qt)(qt)治疗治疗(三)肝移植 肝移植是治疗各种终末期肝病的一种有效手段，严重(ynzhng)(ynzhng)和顽固性的肝性脑病 有肝移植的指征。(四)肝细胞移植 是用人的肝细胞通过门静脉或肝内移植，也可作脾内移植，移植的肝 细胞可存活，并具有合成功能，但也需要大量肝细胞，故目前尚不能广泛用于临床。第五十四页，共六十四页。四、其他四、其他(qt)(qt)对症治疗对症治疗1纠正(jizhng)(jizhng)水、电解质和酸碱平衡失调 每日人液总量以不超过2 500m1为宜。肝硬化腹水患者的人液量应加控制(一般约为尿量加工000m1)，以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。及时纠正(jizhng)(jizhng)缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾；碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注。2 2保护脑细胞功能保护脑细胞功能 用冰帽降低颅内温度，以减少能量消用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。耗，保护脑细胞功能。3 3保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。4 4预防脑水肿预防脑水肿 静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水药静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水药以防治脑水肿。以防治脑水肿。第五十五页，共六十四页。【预后【预后(yhu)(yhu)】诱因明确且容易消除者(例如(lr)(lr)出血、缺钾等)的预后较好。肝功能较好，分流手术后由于进食高蛋白而引起门体分流性脑病者预后较好。有腹水、黄疸、出血倾向的患者提示肝功能很差，其预后也差。暴发性肝功能衰竭所致的肝性脑病预后最差。第五十六页，共六十四页。【预防【预防(yfng)(yfng)】积极防治肝病。肝病患者应避免一切诱发(yuf)(yuf)肝性脑病的因素。严密观察肝病患者，及时发现肝性脑病的前驱期和昏迷期的表现，并进行适当治疗。第五十七页，共六十四页。第五十八页，共六十四页。肝性脑病的护理(hl)(hl)诊断与措施意识(y sh)(y sh)障碍严密观察病情(bngqng)(bngqng)变化（早期征象，思维和认知，生命体征和检查）。加强临床护理和护理安全。去除和避免诱发因素（避免镇静药，快速利尿和大量放腹水。防止感染，大量输液，便秘。控制出血，禁食者避免低血糖）第五十九页，共六十四页。肝性脑病的护理(hl)(hl)诊断与措施意识(y sh)(y sh)障碍减少饮食中蛋白质的供给减少饮食中蛋白质的供给量（发病时禁食蛋白质，量（发病时禁食蛋白质，神志清楚后神志清楚后2020克每天）克每天）用药的护理（用精氨酸时速度不易过快，乳果糖(gutng)(gutng)应用时从小剂量开始）昏迷病人的护理（仰卧位，昏迷病人的护理（仰卧位，