术后谵妄评估实施策略的研究进展_李昆鹏.pdf

东南大学学报(医学版)J Southeast Univ(Med Sci Edi)2023，Feb;42(1):159-162 57CACEES A，JENE A，ESKO T，et al Extreme downregula-tion of chromosome Y and cancer risk in menJ J NatlCancer Inst，2020，112(9):913-920 58DUNFOD A，WEINSTOCK D M，SAVOVA V，et al Tumor-suppressor genes that escape from X-inactivation contribute tocancer sex bias J Nat Genet，2017，49(1):10-16 59TICAICO，NICOLAS E，HALL M J，et al X-and Y-linked chromatin-modifying genes as regulators of sex-specificcancer incidence and prognosisJ Clin Cancer es，2020，26(21):5567-5578 60SOUSA A，FEEIA M，OLIVEIA C，et al Gender differ-ential transcriptome in gastric and thyroid cancersJ FrontGenet，2020，11:808 61QIU W，WU X，SHI H，et al ASF1B:a possible prognosticmarker，therapeutic target，and predictor of immunotherapy inmale thyroid carcinoma J Front Oncol，2022，12:678025 收稿日期2022-07-23修回日期2022-11-11 作者简介李昆鹏(1983 )，女，安徽宿州人，副主任护师，在读硕士研究生。E-mail:generalliu yeah net 通信作者李国宏E-mail:njligh126 com 引文格式李昆鹏，李国宏，吴郊锋，等 术后谵妄评估实施策略的研究进展 J 东南大学学报(医学版)，2023，42(1):159-162 综述 术后谵妄评估实施策略的研究进展李昆鹏1，2，李国宏2，吴郊锋1，赵小丹1，任远雯1，陈悦3(1 东南大学医学院 护理系，江苏 南京210003;2 东南大学 附属中大医院，江苏 南京210009;3 南京中医药大学 护理系，江苏 南京210023)摘要谵妄是术后常见的并发症之一，快速、有效的谵妄筛查工具有助于评估术后谵妄的发生。本文作者对术后谵妄评估的工具、时机、评估频率及评估管理等实施策略的研究进展作一综述，以期为临床谵妄评估筛查提供借鉴和参考，达到早期有效识别、及早干预、改善预后的效果。关键词术后谵妄;谵妄评估工具;评估策略;评估管理;筛查;综述 中图分类号619 9 文献标志码A 文章编号1671-6264(2023)01-0159-04doi:10 3969/j issn 1671-6264 2023 01 024谵妄是一种急性认知功能改变，由系统生理机能紊乱引起的暂时性神经活动中断，其表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。谵妄患者意识障碍，注意力下降;认知功能改变，包括记忆力减退、定向力障碍、语言障碍、睡眠障碍、睡眠-觉醒周期改变或存在不能以痴呆解释感知觉障碍;病情短期内起伏变化，通常持续数小时或数天。谵妄在术后患者中发生率较高。65 岁及以上患者术后谵妄的发生率为 5%50%，急诊手术患者的谵妄发生率更是高达 36%1。谵妄患者易产生相关并发症进而引起不良预后。短期谵妄可增加患者急性呼吸窘迫综合征、非计划拔管等风险2。长期谵妄会导致患者认知功能障碍、精神心理健康受损、生活质量下降3。早期预防可以使住院患者谵妄的发生率下降30%40%，而早期预防的关键在于早期识别4。然而，缺乏简便、有效的筛查工具5;普通病房医护人力资源有限，缺乏评估时间6;医护人员缺乏谵妄知识、尤其是评估知识不足，导致目前临床开展谵妄筛查的依从性和准确性均严重不足7。因此，现就术后谵妄筛查的工具、时机、评估频率及评估管理等实施策略进行文献综述，以期为临床评估筛查工作提供借鉴与参考，达到早期识别、及早干预、改善预后的效果。1评估量表的选择谵妄诊断的金标准是精神疾病诊断分类手册第5 版(DSM-5)，但因其评估条目多、耗时长，而且需要951有经验的精神科医生进行床边详细的神经精神评估，故临床较难推广应用。护士作为患者主要观察者，便于及时获取患者的信息，可在谵妄早期识别中起到重要的作用8。国内外学者也研制多种可供非精神科护理人员使用的谵妄评估量表，但术后谵妄的评估尚无一种公认的量表供临床使用。目前常用于术后谵妄评估的量表可以分为访谈性和观察性评估量表。广泛使用的访谈性评估量表有意识模糊评估量表(Confusion Assess-ment Method，CAM)、4A 测试(4AT)，观察性评估量表有护理谵妄筛查量表(Nu-DESC)、谵妄观察筛查量表(DOSS)。1 1CAMCAM 是 1990 年 Inouye 等9 开发的谵妄床边评估工具，适用于非精神心理专业的医生和护士筛查谵妄。其灵敏度为 94%100%，特异度为 90%95%。2001 年 Ely 等10 在 CAM 基础上开发了 CAM-ICU，并通过了 DSM-IV 的验证，用于评估 ICU 患者，尤其适用于机械通气不能言语的患者。其评估时间约2 min。灵敏 度 为 47%100%，特 异 度 为 81%100%。CAM-ICU 是目前 ICU 谵妄评估的金标准。2003 年李娟等11 将 CAM 量表汉化，并根据我国临床情况对其进行修订，形成了谵妄评定量表中文修订版(CAM Chinese reversion，CAM-C)，共有11 个条目，每个条目分为 1 4 个等级，总分 11 44 分。该量表的灵敏度为 90%，特异度为 94%。但其灵敏度在临床实践中表现不佳，尤其对淡漠型患者识别率仅为28%12。此外，该量表没有考虑到谵妄症状的波动性，有较大的漏诊风险。1 24AT4AT 于 2011 年由 Kuladee 等13 编制，包括觉醒度、简单智力测验、注意力、病情呈急性变化或波动 4个项目。4AT 总分 12 分:0 分表示正常;1 3 分表示存在认知障碍;4 分表示谵妄。因其评估时间简短、准确度高、应用人群广泛，已被翻译成多国版本。2020年我国学者李立群14 将 4AT 汉化，应用于重症病房患者谵妄的评估，并对比了其与3D-CAM 和 CAM-ICU 的敏感度，结果三者诊断效度相当。4AT 的临床接受度更好，但其需要简单智力测验，对机械通气和无法配合的患者不适用。4AT 评估结果主观性较强，评估者需要经过培训。该量表仍是单一时间点对患者状态的评估，但因谵妄发作是急性的，伴随着波动的症状，因此容易造成漏诊15。4AT 为访谈性评估量表。访谈性评估量表在临床应用中存在明显弊端:(1)评估过程复杂、耗时长、增加护士评估负担，因而普通病房可执行性差;(2)临床实践中护士使用该量表的诊断有效率较低，有的甚至低至 17 6%5;(3)对评估者要求高，使用前必须进行专门的培训;(4)单次评估，没有考虑到谵妄症状的波动性，极易造成漏诊。1 3Nu-DESC2005 年 Gaudreau 等16 针对术后谵妄开发的 Nu-DESC 分为 5 个条目，每个条目 0 2 分，总分2 分为谵妄;其敏感度为 85 70%，特异度为 86 80%。Nu-DESC 快速、方便、易用，比 CAM 或 CAM-ICU 诊断更加迅速。2010 年梅伟等17 将 Nu-DESC 汉化，应用于我国麻醉复苏室，当其诊断阈值取 3 分时，灵敏度为80%，特异度为 92%，评估者间一致性 Kappa 值为0.6。然而丁红等18 在麻醉复苏室使用 Nu-DESC 筛查谵妄，当其诊断阈值取 2 时，其敏感度仅为 2 7%。2021 年 Zastrow 等6 对比了 4AT 和 Nu-DESC 在非重症病房中的应用效果，结果 Nu-DESC 表现更优。Nu-DESC 评估者主观性太强，且其在临床实践中敏感度较低19，因此该工具仍须进一步验证和完善。1 4DOSSDOSS 是 2003 年 Schuurmans 等20 开发的基于护士常规工作期间对患者进行观察的筛查量表，共有 25个条目。经验证其灵敏度为 90%(76%97%)，特异度为 92%(88%94%)，但其对淡漠型谵妄的识别率仅有 38%，对混合型谵妄的识别率为 60%21。综上，观察性的评估工具是基于护士在值班过程中对患者意识、行为、注意力等病情的观察而进行的谵妄评估，其特点是:评估过程简便、快速、无须额外地增加护士和患者的评估负担，临床接受度高。鉴于普通病房人力资源少、工作量大，可优先选择简便、快捷的观察性评估工具，如 Nu-Dsec、DOSS 等，且其对患者及家属的干扰性少，更易临床实施，但实施过程中须注意评估的有效性。临床上可先用观察性评估作为初步筛查，当患者出现谵妄或可疑谵妄时，再行诊断性检查。2评估时机的选择临床上谵妄评估的频率和时长应兼顾评估的灵敏度和评估的成本，包括医务人员的人力资源、患者及家属的配合度、评估所需财力和时间成本等。手术患者术前进行认知的评估，了解其认知基线状况，可有利于提高术后谵妄的识别率22。在术后评估时机和频次的选择上，为避免漏诊，应每班或每天把谵妄作为第六061东南大学学报(医学版)2023 年 2 月，42(1)生命体征常规监测23。Smulter 等24 提倡评估应该从麻醉复苏时开始每班评估，直至术后第 5 天。而Hamadnalla 等25 报道，谵妄多发生在术后的 1 3 d，术后连续 3 d 进行评估可筛查超90%的病例，连续4 d进行评估可发现 97%的病例，兼顾评估成本的情况下，术后每日评估2 次，评估3 4 d 即可。Kanno 等26 在对 65 岁以上泌尿外科手术患者术后谵妄发生率的观察中发现，近一半的术后谵妄病例发生在手术当日傍晚 6 点至夜间 10 点时段。这一结果与 Moon 等23 对 ICU 患者谵妄发生状况的研究结果相似。因此，鉴于我国护理人力资源紧张，应重视术前及术后 3 d 谵妄的常规评估，之后，可根据患者的病情变化给予实时的筛查诊断。此类研究尚缺乏多中心、大样本量的研究，应在以后的研究中做进一步的探索。3有效管理可提升术后谵妄评估依从性和准确性3 1组建护士主导的多学科谵妄管理小组谵妄发作是急性的，伴随着波动的症状，因此应持续观察患者27。护士全天候与患者频繁接触，可以早期识别患者注意力和意识的变化，因此最好由护士进行观察评估，主导开展多学科谵妄管理活动。需要注意的是，加强小组内的沟通与讨论，尤其对评估的阳性结果进行及时讨论、积极干预可提高护士评估的积极性和依从性。3 2实施谵妄标准化管理流程Layne 等28 首先将标准化观念应用于老年术后谵妄患者的管理中，起到良好效果。三级谵妄管理流程是:患者入院即刻进行危险因素和谵妄评估，若存在一个危险因素给予一级管理(预防感知障碍、定向障碍和环境危险)和二级管理(处理危险因素);若谵妄评估结果为阴性则继续每 8 小时重复评估 1 次;若评估结果为阳性则实施三级管理(处理潜在病因)和多学科诊疗，并向所有患者/家属进行健康教育。3 3重视医务人员谵妄知识的培训医务人员谵妄知识缺乏、对谵妄严重后果认知不足是筛查实施的主要阻碍因素7。我国对谵妄的研究起步晚，在学校教育和在职继续教育中对谵妄的培训不足29，尤其是谵妄筛查工具的选择和使用、术后谵妄常见危险因素等知识缺乏30，因此，我们有必要在筛查工作前或定期对参与筛查的人员进行相关的培训。4总结与展望在术后谵妄的筛查过程中应选择快速、有效的谵妄筛查工具;建立并实施标准化谵妄筛查流程;以提高其评估的依从性。此外，适宜的评估时机和频次，医务人员谵妄知识的系统化培训可提高其评估的准确性。目前各筛查工具在临床实践中的灵敏度和研究环境中相差很大，尚缺乏适用外科病房的术后谵妄量表，仍须积极开展评估量表的开发和提高其在临床实践中的灵敏度等研究，从而找到适合我国临床环境的评估量表。参考文献 1程晓雪，刘春兰，石萍 急诊腹部手术后患者发生谵妄的相关因素分析及护理对策J 齐鲁护理杂志，2021，27(2):12-15 2俞云，贺丽君 ICU 行机械通气的老年重症肺炎患者发生谵妄的危险因素分析 J 现代医学，2018，46(1):83-85 3彭巧玲，胡维维，何月，等 高龄老年人群谵妄的影响因素分析及对认知功能影响的研究J 现代医学，2021，49(7):760-763 4WANG Y Y，YUE J，XIE D M，et al Effect of the tailored，family-involved hospital elder life program on postoperative de-lirium and function in older adults:a randomized clinical trial J AMA Intern Med，2020，180(1):17-25 5孙建华，郭海凌，孙丹丹，等 重症患者谵妄评估的现状调查及影响因素分析J 中华护理杂志，2018，53(1):17-21 6ZASTOW I，TOHSCHE P，LOEWEN T，et al Comparison ofthe4-item assessment testandnursing delirium screeningscaledelirium screening tools 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