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20％甘露醇与3％高渗盐水对血浆渗透压和电介质影响的比较

　　[关键词] 盐水，等渗；甘露醇；血浆渗透浓度；电介质
　　[摘要] 目的 比较3%高渗盐水和20%甘露醇对择期颅脑手术病人血浆渗透压和电介质的影响。方法 择期行大脑半球胶质瘤切除术病人40例，男23例，女17例，ASAⅠ或Ⅱ级，随机分为两组，HTS组和M组，两组均行静吸复合麻醉，异氟醚呼气末浓度达1MAC后，在15min内输注等渗透剂量3%HTS (/kg)或20%甘露醇(1g/kg )。在输注前即刻、输注后即刻、输注后5, 15, 30, 60, 90, 120 min检测并记录平均动脉压、心率，同时采取5ml左侧桡动脉血测定血球压积、血浆Na+、 K+、Cl-、PH、血浆渗透压。结果 两组各时点MAP和HR变化无统计学意义；与T0比较，两组血浆渗透压在T1～T7升高，在T1达高峰( HTS组: 305mOsm /kg ；M组:304 mOsm/kg)， HTS组T1～T7血浆Na+ 和Cl-浓度升高，，血浆Na+在T1达高峰(152 mEq/kg), M组T1～T7血浆Na+浓度降低，在T1达低谷；两组T1～T7血浆K+浓度降低，但均在正常范围内。结论 在择期神经外科手术中使用/kg的3％HTS 和20％甘露醇均引起血浆渗透浓度的上升，并在输注结输束达最高值；3％HTS引起血Na+和血Cl－上升，20％甘露醇引起血Na+下降。
[Abstract] Objectives NaCl 3% (HTS) and mannitol 20% (M) are hypertonic solutions used in-patient in hypovolaemic shock and in case of increased ICP. To our knowledge no study in humans compared them in an equiosmolar load. The objectives of this study were to compare the pharmacokinetics of both solutions in an equiosmolar load in terms of osmolarity and electrolytes over　Fourty ASA I and II patients undergoing selected neurosurgery under general anesthesia were　groups were studied (groups HTS and M), each receiving an equiosmolar load ( mOsm kg-1 ) of solutions of saline 3% or mannitol 20% over 15 minutes. Vital parameters (invasive blood pressure, heart rate) were monitored and blood samples (hematocrit,Na + ,Cl–，PH，osmolarity) were assessed preoperatively and at times 0, 5, 15, 30, 60, 90, 120 min after　In both hypertonic groups, osmolarity was maximal at the end of infusion (group HTS: 305mOsm /kg ;group M:304 mOsm/kg); at the same time, Na + value was lowest in group M: 130mEq/l and highest in group HTS: 152 mEq/kg. Haemodynamic parameters were similar in the 2 groups . Na + and Cl – was higher in the HTS　A single infusion of　kg –1 of NaCl3% or mannitol 20% induces a similar osmolar variation over time with a maximal effect at the end of infusion.
[Key words] saline salution, hypertonic；Mannitol；osmolarity ；electrolytes
目前，输注高渗液体是常用的治疗颅内高压和脑水肿的方法，其中最常用的是20％甘露醇【1】。自从二十世纪八十年代起，小剂量容量复苏的概念被引入休克和创伤领域后，HTS不仅在创伤休克领域被大量应用，而且在控制颅内压方面也占有了一席之地【2，3】。HTS主要通过建立一有效的血管内外渗透梯度，导致水从细胞内和细胞间向血管内的净流动，从而达到快速恢复血管内生理平衡和脑组织脱水的作用。关于HTS与甘露醇对血浆渗透浓度和电介质影响的比较研究均为动物实验结果，本文报道此方面临床研究结果。
资 料 与方 法
一般资料与分组 本研究在经复旦大学医学院伦理委员会审批、病人知情的情况下进行。选择大脑半球胶质瘤择期行开颅肿瘤切除术病人40例,男23例,女17例, ASAⅠ或Ⅱ级，随机分为两组，3%HTS组和20%甘露醇组，n=20。术前心、肺、肝和肾等重要脏器功能及凝血功能未见异常,CT示大脑中线移位不超过5mm，术前Glasgow评分15分。
麻醉方法 术前禁食水10～12 h,麻醉前1h肌肉注射苯巴比妥钠和东莨菪碱。麻醉诱导静脉注射咪唑安定～2mg、芬太尼3μg/kg、 %硫喷妥钠4～6 mg/kg和维库溴铵/kg。气管插管后接Juian 麻醉机控制呼吸,呼吸频率12次/min,潮气量8～10ml/kg,维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)30～35mm Hg。术中吸入异氟醚，维库溴铵·kg-1·h-1维持，切皮前5min给予芬太尼4μg·kg-1。两组研究结束前用6%琥珀酰明胶按1：1补充失血量，尿量不予补充。之后按术中失血量及性质输入平衡盐液和血液制品,以维持液体出入量的平衡。
监测指标 病人麻醉前连接 AS3 多功能监测仪,连续监测心电图、心率，经左侧桡动脉穿刺置管测平均动脉压及采取动脉血样。麻醉诱导后输注乳酸林格氏液4ml·kg-1·h-1，同时吸入异氟醚(开始吸入3%浓度，氧流量2～3L/min,当达到目标浓度后改为吸入异氟醚～2%浓度，氧流量1～/min)，逐步加深麻醉深度，使异氟醚呼出浓度达到1 MAC，在此过程中酌情应用血管活性药物维持HR和MAP在基础值的±20%左右。异氟醚呼气末浓度达到1MAC，且血液动力学指标稳定15min后经股静脉输注3%HTS ·kg-1 ［由％NaCl和10％NaCl配制而成］(HTS组)或20%甘露醇1g·kg-1 (M组),15min内输完。在输注前即刻、输注后即刻、输注后5、15、30、60、90和120min监测并记录HR、MAP，同步采集5ml左侧桡动脉血，采用I-STAT型血气分析仪作血气分析，检测并记录血球压积、血Na+、K+、Cl-，采用冰点渗透浓度仪检测血浆渗透压。
统计学处理 用于数据的统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，组内比较用单因素方差分析，组间比较用t检验，为差异有显着性意义。
结 果
两组病人的一般情况、头颅CT中线移位比较差异无显着性意义，见表1。
两组病人各时点HR、MAP比较差异无显着性意义，见表2。
与T0比较，两组血浆渗透压在T1～T7升高，在T1达高峰(HTS组: 305mOsm /kg ；M组:304 mOsm/kg)，组间差异无显着性意义，见图1。
与T0比较，HTS组T1～T7的血浆Na+浓度升高，在T1达高峰(152 mEq/kg), M组T1～T7血浆Na+浓度降低，在T1达低谷，与HTS组比较，M组T1～T7的血浆Na+浓度降低，见图2。
　　与T0比较，HTS组T1～T7的血浆Cl-浓度升高，M组T1～T7的血浆Cl-浓度降低。与T0比较，两组T1～T7的血浆K+浓度降低，但均在正常范围内。与T0比较，HTS组PH降低，M组PH升高，但均在正常范围内。
讨 论
目前临床上最常用的高渗液体是20%甘露醇和％HTS，但就等渗透剂量比较两者对血浆渗透浓度和血浆电解质影响的研究却是罕见的。Scheller【4】在一项兔子试验中发现，5分钟输注完毕10ml/kg的20％甘露醇和％HTS，在输注结束时两组的平均血浆渗透浓度均上升30 mOsm/kg，其作用持续120分钟。Gemma【5】在择期颅脑外科手术中比较等容量20％甘露醇和%HTS，显示血浆渗透浓度的上升在输注末达到高峰，分别为±和± mOsm/kg，维持60分钟，HTS组血Na+上升，甘露醇组血Na+下降。
20％甘露醇的摩尔分子渗透浓度为1100mOsm/kg，所以我们采用了与之相似的摩尔分子渗透浓度为1059 mOsm/kg的3％HTS，并采用了等渗透剂量的3% HTS和20％甘露醇，以期达到同等程度提升血浆渗透浓度的作用。结果提示，两组血浆渗透浓度在灌注末都有显着的增高，血浆渗透浓度的变化两组相似，但血浆Na+的差异较大。同时我们观察到两者对降低颅内压、改善脑血流和脑氧供的作用相似【6】。
输注甘露醇后形成高渗低钠状态【7】，主要是因为20％甘露醇是一不含Na+的高渗液体，其在血管内外形成的渗透梯度诱发水从细胞内和细胞外向血管内转运，形成稀释性低钠血症。血浆Na+可以影响体内水的分布、神经肌肉传导功能、维持酸碱平衡、血浆K+和Cl-水平，但一般来讲，临床上血Na+浓度不低于125 mEq/L不会产生明显症状。在本研究中，输注甘露醇完毕即刻血浆渗透压达到高峰，这与既往的研究结果相一致【5，7】，血浆Na+浓度有所下降，但均在130 mEq/L以上，PH值有上升继而回落的趋势，但均在临床范围内。
有大量临床和动物实验报道输注HTS后提高血浆渗透压和血浆Na+浓度【8，9】，同时降低颅内压，其增加血浆渗透压和血浆Na+浓度的结果与我们的临床研究结果相一致。临床上认为血Na+浓度在短时间达到170 mEq/L具有一定的危险，其中渗透性脱髓鞘综合症很受关注，ODS的病理基础是快速纠正低钠血症后引发的中枢神经系统髓鞘结构的破坏，目前对ODS的认识主要来自于一些动物试验和临床上纠正慢性或亚急性低钠血症患者的经验教训，一般认为纠正低钠的速度不应大于10-20mEq/L/天。在临床应用HTS降低ICP的研究过程中，一般都避免了血钠的快速升高，故目前还没有这方面的报道，Khanna【10】报道了10例脑外伤病人，血钠均超过171 mEq/L，其中有4例行核磁共振检查，均未发现有ODS的证据。可以假设在严密监测血钠浓度，避免血钠浓度快速提升的条件下应用HTS，可避免ODS的发生。在本项研究中血浆Na+浓度最高达到156mEq/L，PH值均下降，最低达，在研究结束时均回升到正常水平，这一由于输注HTS后引发的短时高氯性酸血症未见有不良反应。
两组均产生扩容和血液稀释作用，继之产生的隔绝血管内水的作用即使很短暂，但明显减少了潜在性的水肿状态，为神经外科手术提供了良好的操作环境。据报道【11】的快速输注高渗液体后可能出现的短暂低血压在我们的研究中也未观察到。
结 论
在择期神经外科手术中使用/kg的3％HTS和20％甘露醇均引起血浆渗透浓度的上升，并在输注结束达最高值，两者相似；3％HTS引起血Na+和血Cl－上升，20％甘露醇引起血Na+下降，但均未达到引起病理损害的水平。
参 考 文 献
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