儿童哮喘的临床诊治与管理.pptx

儿童哮喘的临床诊治与管理个人儿童哮喘的临床诊治与管理个人体会体会（病例分享）（病例分享）哮喘的定义哮喘的定义GINA 2012哮喘是一种慢性气道炎症性疾病哮喘是一种慢性气道炎症性疾病很多细胞和细胞因子参与了这一过程很多细胞和细胞因子参与了这一过程慢性炎症与气道高反应性相关，气道高反应性可导致反复喘息发作、慢性炎症与气道高反应性相关，气道高反应性可导致反复喘息发作、呼吸困难、胸闷和咳嗽（尤其是在夜间和凌晨）呼吸困难、胸闷和咳嗽（尤其是在夜间和凌晨）这些症状表现通常广泛而多样化这些症状表现通常广泛而多样化肺内的气道梗阻通常是可逆的，可自发或通过治疗恢复肺内的气道梗阻通常是可逆的，可自发或通过治疗恢复GINA 2014哮喘是一种哮喘是一种异质性疾病异质性疾病通常表现为慢性气道炎症通常表现为慢性气道炎症根据呼吸道症状史如喘息、气短、胸闷和咳嗽来确诊根据呼吸道症状史如喘息、气短、胸闷和咳嗽来确诊这些症状可随时间变化，且强度也有所不同这些症状可随时间变化，且强度也有所不同可同时伴有呼气性气流受限可同时伴有呼气性气流受限异质性疾病一般是指对于某种疾病，病因不是很清楚，并且在现有的研究结果中，未发现一个很统一的病因与机制，每个人的发病机理都多多少少的存在一定的差异。除哮喘外，血液系统的好多疾病如白血病，还有系统性红斑狼疮等一些自身免疫性疾病均可称为异质性疾病。哮喘患者的气道痉挛、水肿、渗出正常人正常人哮喘患者哮喘患者气道平滑肌：气道平滑肌：支气管平滑肌收缩及增生，导致气道狭窄；气道水肿：气道水肿：炎症介质提高微血管渗漏，导致水肿；粘液分泌物增加：粘液分泌物增加：粘液分泌增加和炎症渗出物可导致管腔阻塞Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.哮喘的诊断流程哮喘的诊断流程具有呼吸道症状的患者是否是哮喘的典型症状？详细的病史/检查病史/检查是否支持哮喘的诊断？其他诊断的进一步病史 和检测确诊为其他疾病？开展肺活量测定/PEF结果 是否支持哮喘的诊断？哮喘治疗其他疾病的治疗重复另一项检测或安排 其他检测是否确诊为哮喘？考虑其他诊断的试验 或治疗,或转诊采用ICS和按需SABA的 经验治疗观察疗效1-3个月内进行诊断性试验临床急诊或其他无法确认的诊断是否是是是否否否是5岁及以下儿童哮喘的诊断依据岁及以下儿童哮喘的诊断依据症状类型症状类型咳嗽咳嗽喘息喘息风险因素风险因素难以深呼吸或气短难以深呼吸或气短活动减少活动减少疾病史或家族史疾病史或家族史治疗效果治疗效果使用低剂量使用低剂量ICSICS和按需和按需SABASABA进行治疗性进行治疗性试验试验5 5岁及以下儿童哮喘的诊断岁及以下儿童哮喘的诊断辅助诊断检测：辅助诊断检测：治疗性试验治疗性试验过敏源的检测过敏源的检测胸部胸部X X线线肺功能检测肺功能检测呼出气一氧化氮检测呼出气一氧化氮检测风险评估：5岁及以下喘息患儿发展为持续性哮喘的风险评估：哮喘预测指数API API阳性儿童在6-13岁发展为哮喘的几率是API阴性儿童的4-10倍 学龄前儿童哮喘的诊断是挑战!学龄前儿童喘息的病因和转归不同；学龄前儿童喘息的病因和转归不同；学龄前儿童哮喘的症状多变、不具特异性；学龄前儿童哮喘的症状多变、不具特异性；肺功能、气道炎症指标不能常规开展；肺功能、气道炎症指标不能常规开展；哮喘的诊断主要依赖于症状、家族史和体检；哮喘的诊断主要依赖于症状、家族史和体检；喘息表型（喘息表型（phenotypesphenotypes）被推荐使用。）被推荐使用。GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA INCHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER，2011 5y儿童喘息的临床表型早期一过性喘息早期一过性喘息早期起病的持续性喘息早期起病的持续性喘息迟发型喘息迟发型喘息/哮喘哮喘中华医学会儿科学会分会呼吸学组中华医学会儿科学会分会呼吸学组,儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志，中华儿科杂志，2008,46(10):745-753.2008,46(10):745-753.儿童喘息的自然进程Age(Years)Wheezing PrevalenceWheezing PrevalenceNon-atopicwheezersTransient earlywheezersIgE-associatedwheeze/asthma0 03 36 61111Martinez.J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174.与发育有关与发育有关与感染有关与感染有关与过敏有关与过敏有关q 如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：多于每月多于每月1 1次的频繁发作性喘息；次的频繁发作性喘息；活动诱发的咳嗽或喘息；活动诱发的咳嗽或喘息；非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；喘息症状持续至喘息症状持续至3 3岁以后。岁以后。5y5y儿童喘息的评估儿童喘息的评估中华医学会儿科学会分会呼吸学组中华医学会儿科学会分会呼吸学组,儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志，中华儿科杂志，2008,46(10):745-753.2008,46(10):745-753.主要指标主要指标 1.1.父母有哮喘病史父母有哮喘病史2.2.经医生诊断为特应性皮炎经医生诊断为特应性皮炎3.3.有吸入变应原致敏的依据有吸入变应原致敏的依据哮喘预测指数哮喘预测指数(modefied Asthma Prediction Index，mAPI)3 3岁及以下儿童，一年内喘息发作岁及以下儿童，一年内喘息发作4 4次次 指数阳性指数阳性=符合一项主要指标或两项次要指标符合一项主要指标或两项次要指标 次要指标次要指标1.1.有食物变应原致敏的依据有食物变应原致敏的依据2.2.外周血嗜酸性细胞数外周血嗜酸性细胞数 4%4%3.3.与感冒无关的喘息与感冒无关的喘息 Castro-Rodriguez JA,Holberg CJ,Wright AL,Martinez FD.A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.API可预测3岁内喘息儿发展为哮喘的风险Castro-Rodriguez JA,Holberg CJ,Wright AL,Martinez FD.A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.严格指数阳性：严格指数阳性：6-136-13岁哮喘发病率高岁哮喘发病率高4.3 4.3 9.89.8倍倍宽松指数阳性：宽松指数阳性：6-136-13岁哮喘发病率高岁哮喘发病率高2.6 2.6 5.55.5倍倍预测指数阴性：预测指数阴性：95%95%不发展为哮喘不发展为哮喘 严格指数：严格指数：宽松指数：宽松指数：3 3岁以前出现岁以前出现3 3次以上的喘息次以上的喘息 3 3岁以前出现岁以前出现1 12 2次喘息次喘息 1 1个主要因素或个主要因素或2 2个次要因素个次要因素 1 1个主要因素或个主要因素或2 2个次要因素个次要因素6岁及以上儿童哮喘诊断的依据岁及以上儿童哮喘诊断的依据病史和家族史病史和家族史体检体检呼气性气流受限的肺功能检测呼气性气流受限的肺功能检测其他检测其他检测支气管激发试验支气管激发试验抗原检测抗原检测呼出气一氧化氮检测呼出气一氧化氮检测*该检测在哮喘的诊断中并未作为有效的方法，也不能作为疑似哮喘患者是否使用ICS治疗的依据哮喘的诊断（哮喘的诊断（6岁以上）岁以上）呼吸道症状病史呼吸道症状病史 喘息、气短、胸闷和咳嗽喘息、气短、胸闷和咳嗽 不同文化背景和年龄的人描述可能有所不同不同文化背景和年龄的人描述可能有所不同确诊的呼气性气流受限确诊的呼气性气流受限肺功能变化很大和气流受限肺功能变化很大和气流受限支扩剂可逆性试验阳性支扩剂可逆性试验阳性2周以上进行的每天两次周以上进行的每天两次PEF测试结果变化很大测试结果变化很大4周抗炎治疗后肺功能显著改善周抗炎治疗后肺功能显著改善运动激发试验阳性运动激发试验阳性支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性不同随访期间肺功能变化很大不同随访期间肺功能变化很大支气管舒张试验支气管舒张试验：支气管舒张试验：通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后FEV1的变化来判断气道阻的变化来判断气道阻塞的可逆性塞的可逆性,临床上主要用于诊断和鉴别诊断支气管哮喘，也用作临床上主要用于诊断和鉴别诊断支气管哮喘，也用作评价支气管舒张剂的疗效评价支气管舒张剂的疗效方法：方法：要求受试者试验前要求受试者试验前4h内停用短效内停用短效2 激动剂激动剂;12h内停用普通剂型的内停用普通剂型的茶碱或茶碱或2激动剂口服激动剂口服;对长效或者缓释剂型的支气管舒张剂应停用对长效或者缓释剂型的支气管舒张剂应停用24h。首先测定受试者基础。首先测定受试者基础FEV1，然后吸入，然后吸入2激动剂（万托林溶激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后液或气雾剂），吸入后1520min重复测定重复测定FEV1，计算吸药后，计算吸药后FEV1 改善率。改善率。FEV1改善率改善率 x 100 用药后用药后FEV1 -用药前用药前FEV1用药前用药前FEV1结果阳性判断标准：结果阳性判断标准：一秒钟用力呼气容积（一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加）增加12%且且FEV1增加绝对值增加绝对值200 ml 结果阴性不足以否定哮喘诊断结果阴性不足以否定哮喘诊断林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈,北京:人民卫生出版社,2008:98-99诊断哮喘的相关检查肺功能测定（潮气呼吸和通气功能）肺功能测定（潮气呼吸和通气功能）支气管舒张试验或激发试验支气管舒张试验或激发试验PEFPEF变异率变异率痰液中嗜酸性粒细胞计数痰液中嗜酸性粒细胞计数呼出气呼出气NONO浓度测定检测（浓度测定检测（FeNO)FeNO)变应原皮肤点刺试验变应原皮肤点刺试验血清特异性血清特异性IgEIgE测定测定血嗜酸性粒细胞计数血嗜酸性粒细胞计数诊断哮喘最重要的环节诊断哮喘最重要的环节尽管病史、查体、辅助检查都支持哮喘的诊断，尽管病史、查体、辅助检查都支持哮喘的诊断，但最终哮喘的确诊还有但最终哮喘的确诊还有最重要的一个环节最重要的一个环节 按照哮喘方案规范治疗有效尤其是使用糖皮按照哮喘方案规范治疗有效尤其是使用糖皮质激素和支气管扩张剂有效，喘息一般治疗质激素和支气管扩张剂有效，喘息一般治疗12周左右应该基本缓解，方能确诊为支气管哮喘。周左右应该基本缓解，方能确诊为支气管哮喘。同时，在诊断过程中还要做好鉴别诊断除外其他同时，在诊断过程中还要做好鉴别诊断除外其他引起喘息的疾病引起喘息的疾病。哮喘的鉴别诊断哮喘哮喘COPD支气管扩张支气管扩张支气管炎支气管炎ABPA变应性支气变应性支气管肺曲霉病管肺曲霉病CSS变应性肉芽变应性肉芽肿性血管炎肿性血管炎上气道阻塞上气道阻塞病变病变心脏病变心脏病变6岁及以上儿童哮喘患者的鉴别诊断岁及以上儿童哮喘患者的鉴别诊断6-11岁慢性上气道咳嗽综合征吸入外来物支气管扩张症原发性纤毛运动障碍先天性心脏病支气管肺发育不良囊性纤维化12-39岁慢性上气道咳嗽综合征声带功能障碍过度通气，呼吸功能不全支气管扩张症囊性纤维化先天性心脏病1-抗胰蛋白酶缺乏症吸入外来物40岁及以上声带功能障碍过度通气，呼吸功能不全COPD支气管扩张症心力衰竭药物性咳嗽肺实质性疾病肺动脉栓塞中央气道阻塞 n=56 随年龄增长，肺炎支原体检出率越来越高随年龄增长，肺炎支原体检出率越来越高 6岁患者肺炎支原体的检出率高达岁患者肺炎支原体的检出率高达62%n=69n=115n=50Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276不同年龄段病原体分布情况常见哮喘患儿的鉴别诊断常见哮喘患儿的鉴别诊断 毛细支气管炎：毛细支气管炎：发病年龄在两岁以内，听诊双肺野可闻及高调哮鸣音，发病年龄在两岁以内，听诊双肺野可闻及高调哮鸣音，可反复发作可反复发作2323次甚至更多。所以在诊断时应注意与婴幼次甚至更多。所以在诊断时应注意与婴幼儿哮喘鉴别。可以从哮鸣音的音调、分泌物的多少、临床儿哮喘鉴别。可以从哮鸣音的音调、分泌物的多少、临床治疗的效果、结合哮喘治疗的效果、结合哮喘APIAPI预测指数等方面进行鉴别。预测指数等方面进行鉴别。常见哮喘患儿的鉴别诊断常见哮喘患儿的鉴别诊断闭塞性毛细支气管炎（BO）：BO诊断主要依赖于临床表现、肺功能和HRCT改变。确诊依靠病理，但由于病变呈斑片样分布，肺活检不但有创且不一定取到病变部位，临床应用特别在儿科受到限制。常见哮喘患儿的鉴别诊断常见哮喘患儿的鉴别诊断临床诊断临床诊断BOBO的条件：的条件：急性感染或急性肺损伤后6 6周以上周以上的反复或持续气促，喘息或咳嗽、喘鸣，对支气管扩张剂反应欠佳。临床表现与胸片轻重不符，临床症状重，胸片多为过度通气。肺CT显示：支气管壁增厚，支气管扩张，肺不张，马赛克灌注征，双轨征，树芽征，戒指征马赛克灌注征，双轨征，树芽征，戒指征常见哮喘患儿的鉴别诊断常见哮喘患儿的鉴别诊断v特异性临床和影像学表现，持续数周或数月，伴反复发作的肺不张、肺炎和喘息，常提示BO的存在。vBO多以急性肺部感染或急性肺损伤起病，持续咳喘，广泛细湿啰音，无单侧肺气肿或局部肺不张等。哮哮 喘喘 的的 治治 疗疗哮喘治疗原则u长期、规范、持续、个体化u发作期：快速缓解症状解痉+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、降低AHR，避免触发因素2014GINA：5岁及以下儿童哮喘的长期管理第一级第一级第二级第二级第三级第三级第四级第四级优选控制优选控制 治疗方案治疗方案 每日低剂量每日低剂量ICS低剂量低剂量ICS剂量加倍剂量加倍继续使用继续使用 控制药物控制药物&由专家评估由专家评估其他治疗方其他治疗方案案LTRA间歇性间歇性ICS低剂量低剂量ICS+LTRA联用联用LTRA增加增加ICS剂量剂量联用间歇性联用间歇性ICS缓解治疗缓解治疗按需使用按需使用SABA（所有儿童）（所有儿童）2014GINA：6岁及以上儿童哮喘的长期岁及以上儿童哮喘的长期管理管理第一级第一级第二级第二级第三级第三级第四级第四级第五级第五级优选控制治优选控制治疗方案疗方案低剂量低剂量ICS低剂量低剂量ICS/LABA中中/高剂量高剂量ICS/LABA考虑辅助考虑辅助治疗治疗 如抗如抗IgE其他其他 治疗方案治疗方案考虑低剂量考虑低剂量ICS治疗治疗白三烯受体白三烯受体拮抗剂拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱低剂量茶碱中中/高剂量高剂量ICS低剂量低剂量ICS+LTRA（或（或+茶碱）茶碱）高剂量高剂量ICS+LTRA（或（或+茶碱）茶碱）加入低剂量加入低剂量口服口服 糖皮质激素糖皮质激素缓解药物缓解药物按需使用按需使用SABA按需使用按需使用SABA或低剂量或低剂量ICS/福莫特罗福莫特罗哮喘的升级治疗哮喘的升级治疗持续升级（至少2-3个月）：对于初始治疗效果不佳的患者短期升级（1-2周）：在必要时如病毒感染或暴露于季节性过敏原期间，可偶尔短期内增加ICS的维持剂量每日调整：对于使用布地奈德/福莫特罗或二丙酸倍氯米松/福莫特罗作为维持 和缓解治疗药物的患者，可根据症状调整每日按需使用ICS/福莫特罗的剂量哮喘的降级治疗哮喘的降级治疗当哮喘症状控制良好且肺功能持续稳定达3个月及以上时，可考虑降级治疗选择适合的时机（无呼吸道感染、患者未旅行、未怀孕）把每一级治疗都作为试验：让患者参与这一过程，记录哮喘状况，提供明确的指导 和书面的哮喘行动计划，确保患者有足够的药物，监测症状和/或PEF，安排后续随访对于大多数患者来说，每隔3个月将ICS剂量下调25-50%是可行且安全的哮喘治疗过程中的管理哮喘治疗过程中的管理 （个人体会）（个人体会）哮喘管理的长期目标哮喘管理的长期目标GINA 2012 达到并维持症状控制达到并维持症状控制 维持正常活动水平，包括运动维持正常活动水平，包括运动 维持肺功能尽可能接近正常水平维持肺功能尽可能接近正常水平 预防哮喘急性发作预防哮喘急性发作 避免哮喘治疗药物的不良反应避免哮喘治疗药物的不良反应 预防哮喘导致的死亡预防哮喘导致的死亡GINA 2014达到症状的良好控制水平，并维持正常活动状态达到症状的良好控制水平，并维持正常活动状态将未来急性发作、固定性气流受限和副反应的风险降至最低将未来急性发作、固定性气流受限和副反应的风险降至最低诊断症状控制和风险因素吸入技术&依从性患者偏好症状急性发作副反应患者舒适度肺功能基于控制的哮喘管理策略基于控制的哮喘管理策略哮喘治疗药物非药物治疗策略治疗可变的危险因素哮喘治疗过程中的具体管理流程哮喘治疗过程中的具体管理流程1、嘱患儿复诊时间：、嘱患儿复诊时间：规范治疗症状消失后第1个月、第2个月，第3个月、满5个月时要定期复诊，满3个月、满5个月时一定复查肺功能或/和做NO呼出气浓度测定，可作为哮喘治疗是否有效及吸入激素是否减量的参考指标，其后可每隔2-3个月复诊1次。2、随访时的内容：、随访时的内容：A:规范治疗满3个月前，主要是每次随诊要对患儿哮喘的控制、治疗问题、并发症的风险进行评控制、治疗问题、并发症的风险进行评估，若哮喘控制良好估，若哮喘控制良好可顺延方案继续治疗，治疗时间5个月后，肺功能和FeNO正常可以考虑吸入药物减量；若治疗效果不理想，要考虑调整吸入激素的剂量或加用雾化吸入、口服激素等其他治疗措施，直至哮喘达到完全控制，再维持治疗共5个月，若肺功能和FeNO正常可以考虑吸入药物减量。儿童哮喘控制评估表儿童哮喘控制评估表1 哮喘控制评估（症状控制和未来不良结局的风险）哮喘控制评估（症状控制和未来不良结局的风险）评估过去评估过去4周的症状控制情况周的症状控制情况 识别任何其他导致急性发作、固定性气流受限或副反应的危险因素识别任何其他导致急性发作、固定性气流受限或副反应的危险因素 在做出诊断、治疗开始、控制治疗开始后在做出诊断、治疗开始、控制治疗开始后3-6个月时检测肺功能，并定期检测个月时检测肺功能，并定期检测2 评估治疗问题评估治疗问题 记录患者现有的治疗级别记录患者现有的治疗级别 观察吸入器使用技术，评估依从性和副反应观察吸入器使用技术，评估依从性和副反应 核查患者是否写下了哮喘行动计划核查患者是否写下了哮喘行动计划 询问患者对于哮喘和治疗药物的态度和治疗目标询问患者对于哮喘和治疗药物的态度和治疗目标3 并发症的评估并发症的评估 鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、抑郁和焦虑鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、抑郁和焦虑可导致症状的出现和生活质量不佳，有时还会导致哮喘控制不佳可导致症状的出现和生活质量不佳，有时还会导致哮喘控制不佳哮喘评估的具体方法哮喘评估的具体方法成人和青少年成人和青少年简单的筛查工具：皇家内科医师学会三个问题工具、简单的筛查工具：皇家内科医师学会三个问题工具、30秒哮喘测试秒哮喘测试分类症状控制工具：基于共识的分类症状控制工具：基于共识的GINA症状控制工具症状控制工具哮喘控制评分工具：哮喘控制调查问卷、哮喘控制测试哮喘控制评分工具：哮喘控制调查问卷、哮喘控制测试6-11岁儿童岁儿童哮喘控制评分工具：哮喘控制评分工具：儿童哮喘控制测试、哮喘控制调查问卷儿童哮喘控制测试、哮喘控制调查问卷包括急性发作的儿童哮喘评分工具：儿童呼吸道和哮喘控制测试、包括急性发作的儿童哮喘评分工具：儿童呼吸道和哮喘控制测试、复合哮喘严重程度指数复合哮喘严重程度指数5岁及以下儿童哮喘控制评估表岁及以下儿童哮喘控制评估表症状控制症状控制哮喘症状控制水平哮喘症状控制水平在过去在过去4周内，患者是否：周内，患者是否：控制良好控制良好部分控部分控制制未控制未控制 白天出现哮喘症状（持续白天出现哮喘症状（持续几分钟）多于一次几分钟）多于一次/周周 均未出现均未出现出现出现1-2项项出现出现3-4项项 任何一次因哮喘而活动受任何一次因哮喘而活动受限？限？需要使用缓解药物多于一需要使用缓解药物多于一次次/周？周？任何一次夜间因哮喘而醒任何一次夜间因哮喘而醒来或咳嗽？来或咳嗽？6岁及以上儿童哮喘控制评估表岁及以上儿童哮喘控制评估表哮喘症状控制哮喘症状控制哮喘症状控制水平哮喘症状控制水平在过去在过去4周内，患者是否：周内，患者是否：控制良好控制良好部分控制部分控制未控制未控制 白天出现哮喘症状多于两次白天出现哮喘症状多于两次/周？周？均未出现均未出现出现出现1-2项项出现出现3-4项项 任何一次晚上因哮喘而醒来？任何一次晚上因哮喘而醒来？需要使用缓解药物超过两次需要使用缓解药物超过两次/周？周？任何一次因哮喘而活动受限？任何一次因哮喘而活动受限？5 5岁及以下儿童哮喘控制评估表岁及以下儿童哮喘控制评估表导致未来不良哮喘结局的危险因素导致未来不良哮喘结局的危险因素未来几周内哮喘急性发作的危险因素：未来几周内哮喘急性发作的危险因素：u哮喘症状控制不佳哮喘症状控制不佳u在过去一年内出现一次及以上哮喘严重的急性发作在过去一年内出现一次及以上哮喘严重的急性发作u通常儿童哮喘易发季节开始时通常儿童哮喘易发季节开始时u暴露于烟雾、室内或室外空气污染物、室内过敏原，尤其是暴露于烟雾、室内或室外空气污染物、室内过敏原，尤其是在病毒感染在病毒感染期间期间u儿童或其家庭成员的主要心理或社会经济问题儿童或其家庭成员的主要心理或社会经济问题u使用控制药物的依从性差或吸入技术掌握不佳使用控制药物的依从性差或吸入技术掌握不佳固定性气流受限的危险因素：固定性气流受限的危险因素：u因重度哮喘而数次住院因重度哮喘而数次住院u毛细支气管炎病史毛细支气管炎病史发生药物副反应的危险因素：发生药物副反应的危险因素：u全身：经常使用全身：经常使用OCSOCS，高剂量和，高剂量和/或强效或强效ICSICSu局部：中局部：中/高剂量或强效高剂量或强效ICSICS，吸入技术掌握不佳，通过雾化器或面罩，吸入技术掌握不佳，通过雾化器或面罩+储雾罐给予储雾罐给予ICSICS时未时未能保护好皮肤或眼睛能保护好皮肤或眼睛6 6岁及以上儿童哮喘控制评估表岁及以上儿童哮喘控制评估表导致不良哮喘结局的危险因素导致不良哮喘结局的危险因素在诊断时评估危险因素，此后定期评估，尤其是出现急性发作的患者在治疗开始时和控制治疗在诊断时评估危险因素，此后定期评估，尤其是出现急性发作的患者在治疗开始时和控制治疗3-6个月后测定个月后测定FEV1，以此记录患者的个人最佳肺功能，此后定期进行风险评估，以此记录患者的个人最佳肺功能，此后定期进行风险评估急性发作可校正的潜在独立危险因素：急性发作可校正的潜在独立危险因素：哮喘症状控制不佳；哮喘症状控制不佳；SABA使用过量；使用过量；ICS使用不足使用不足FEV1低；主要心理或社会经济问题；暴露于吸烟环境或过敏原低；主要心理或社会经济问题；暴露于吸烟环境或过敏原合并症；痰液或血嗜酸性粒细胞增多；怀孕合并症；痰液或血嗜酸性粒细胞增多；怀孕其他主要的独立危险因素：其他主要的独立危险因素：因哮喘曾插管或入住因哮喘曾插管或入住ICU；过去过去1年内急性发作超过年内急性发作超过1次次发生固定性气流受限的危险因素：发生固定性气流受限的危险因素：未使用未使用ICS治疗治疗暴露于吸烟环境，有毒化学物质或职业环境暴露于吸烟环境，有毒化学物质或职业环境初始初始FEV1低，慢性黏膜高分泌，痰液或血嗜酸性粒细胞增多低，慢性黏膜高分泌，痰液或血嗜酸性粒细胞增多发生药物副反应的危险因素：发生药物副反应的危险因素：全身副反应：经常使用全身副反应：经常使用OCS；长期使用高剂量和；长期使用高剂量和/或强效或强效ICS；同时服用；同时服用P450抑制剂抑制剂局部副反应：高剂量或强效局部副反应：高剂量或强效ICS；吸入技术掌握不佳；吸入技术掌握不佳哮喘治疗药物问题u激素吸入剂量不足u药物性质的局限u药物种类选择不当 u副作用的影响u吸入方法不正确u病人依从性差吸入激素剂量不足普遍存在的问题u对吸入激素顾虑，未按GINA方案适级用药u哮喘控制的艰难性估计不足u吸入疗法的地位认识不够u对吸入技术执行得不好u长期吸入用药的重要性理解不够，减量过早，疗程不够u气道阻塞严重，药物难于均匀分布于支气管吸入激素剂量不足解决办法u早期足量用药u正确分级，充分考虑用药情况u适级治疗，控制不满意者升级u通过宣教，解除患者对激素的恐惧u坚持长期用药u使用雾化吸入：对于依从性差的患儿或年龄小不会配合的患儿可以选择泵吸雾化吸入疗法u联合用药随访时的内容随访时的内容B:检查患儿吸药方法是否正确，可由专业护士进行此项工作。临床专业医师也要根据病人具体情况不定期抽查病人，看吸药方法是否正确。此项工作非常重要，直接关系到治疗效果好坏。吸入疗法的现状普及率 3次，有湿疹史，有过敏次，有湿疹史，有过敏性鼻炎史。性鼻炎史。家族史：家族史：其母有过敏性鼻炎及支气管哮喘史。其母有过敏性鼻炎及支气管哮喘史。病病 例例 分分 享享病病 例例 分分 享享PE：一般好，气平，咽充血，双扁桃体：一般好，气平，咽充血，双扁桃体度，度，无渗出，双侧鼻粘膜苍白水肿，心率无渗出，双侧鼻粘膜苍白水肿，心率84次次/分，分，律齐，心音有力，无杂音，呼吸律齐，心音有力，无杂音，呼吸32次次/分，双分，双肺音粗，两肺闻及少许痰鸣音及哮鸣音（呼肺音粗，两肺闻及少许痰鸣音及哮鸣音（呼气末），无细湿罗音。腹（气末），无细湿罗音。腹（-）本患儿的诊断过程：本患儿的诊断过程：依据病史、查体首先考虑支气管哮喘，为进一步依据病史、查体首先考虑支气管哮喘，为进一步支持诊断，进行以下处理：支持诊断，进行以下处理：1、博利康尼、博利康尼5mg（或可必特（或可必特2.5ml)雾化吸入雾化吸入 普米克令舒普米克令舒1mg bid2、血嗜酸粒细胞计数、血嗜酸粒细胞计数3、肺功能：雾化前测一次肺功能，雾化、肺功能：雾化前测一次肺功能，雾化30分钟后分钟后测一次肺功能，计算测一次肺功能，计算FEV1的改善率的改善率4、FeNO5、血支原体抗体、血支原体抗体6、胸片、胸片病病 例例 分分 享享辅助检查结果辅助检查结果1、血嗜酸粒细胞计数、血嗜酸粒细胞计数9%（正常值（正常值80%）PEF 68%（正常值（正常值80%），雾化后），雾化后FEV1 85%，改善率为，改善率为30%（12%即有意义），即有意义），说明说明支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性3、血支原体抗体阴性、血支原体抗体阴性4、胸片：双肺纹理多，两肺野透亮度增高，心胸、胸片：双肺纹理多，两肺野透亮度增高，心胸比例正常比例正常5、FeNO 38ppb(正常值正常值5-20ppb)病病 例例 分分 享享病病 例例 分分 享享根据患儿病史有反复咳喘史，喘息大于三次，有根据患儿病史有反复咳喘史，喘息大于三次，有过敏性鼻炎及湿疹史，查体可闻及呼气末为主的过敏性鼻炎及湿疹史，查体可闻及呼气末为主的哮鸣音，肺功能中度限制（哮鸣音，肺功能中度限制（PEF60-80%）,FEV1改善率为改善率为30%（12%即有意义），说明支气管即有意义），说明支气管扩张试验阳性，扩张试验阳性，FeNO 38ppb(正常值正常值5-20ppb)目前可初步诊断为目前可初步诊断为“支气管哮喘（中度）支气管哮喘（中度）”。病病 例例 分分 享享初始治疗：初始治疗：(主要用于哮喘的最终确诊并同时缓主要用于哮喘的最终确诊并同时缓解喘息症状）解喘息症状）1、开瑞坦、开瑞坦 5mg qN2、美普清、美普清16ug q12h3、孟鲁司特钠、孟鲁司特钠5mg qN4、博利康尼、博利康尼5mg 雾化吸入雾化吸入 普米克令舒普米克令舒1mg bid*7天 病病 例例 分分 享享 雾化吸入时强调应同时坚持使用美普清或其他雾化吸入时强调应同时坚持使用美普清或其他长效长效2-2-受体激受体激动剂动剂，原因：，原因：1、美普清为中长效、美普清为中长效2-2-受体激受体激动剂动剂可以弥可以弥补补速效速效2-2-受体激受体激动剂维动剂维持持时间时间短的不足。短的不足。2 2、小年、小年龄龄儿儿童童雾雾化吸入化吸入时时不不会会很好的合作，很好的合作，雾雾化化药药物物往往往往较难较难到到达达细细支支气气管和肺泡（小管和肺泡（小气气道），而道），而这这些些区区域又域又是是儿儿童哮喘患童哮喘患儿气儿气道炎症重和道炎症重和气气道阻力高的地方。而美普道阻力高的地方。而美普清清口服后通口服后通过过血液可到血液可到达达肺肺组织组织的任何位置，可以解除小的任何位置，可以解除小气气道的道的痉挛痉挛。Slide 63哮喘患者的肺内炎症定位哮喘患者的肺内炎症定位小气道炎症高于大气道小气道炎症高于大气道与控制组(n=10)相比哮喘患者组(n=6)肺内的 T 细胞,总嗜酸性细胞和活化的嗜酸性细胞数量增加内径2 mm的为小气道哮喘患者的大气道和小气道均存在炎性细胞小气道内存在的活化的嗜酸性细胞数较大气道处于显著高水平Adapted from Hamid Q et al.J Allergy Clin Immunol 1997;100:44-51.阳性细胞数/mm2600400200内 径(mm)0222222p0.05T 细胞总嗜酸性细胞活化的嗜酸性细胞肥大细胞患者组