国际及国内胃肠道息肉的内镜治疗新进展.pptx

LOGO胃肠道息肉的内镜治疗中南大学湘雅医学院李教授内容胃肠道息肉的简介胃肠道息肉的简介适应症和禁忌症适应症和禁忌症内镜下息肉治疗的方法内镜下息肉治疗的方法术后并发症术后并发症术后随访术后随访胃肠道息肉的简介胃肠道息肉的简介胃肠息肉是指胃肠黏膜隆起局限性增生凸起到胃肠息肉是指胃肠黏膜隆起局限性增生凸起到腔内而形成的过度生长的组织，其大体表现、腔内而形成的过度生长的组织，其大体表现、组织结构和生物学特性可各不相同。组织结构和生物学特性可各不相同。发病原因很多：主要与家族遗传因素、炎症及发病原因很多：主要与家族遗传因素、炎症及其它慢性刺激、种族、饮食成分（高脂肪、高其它慢性刺激、种族、饮食成分（高脂肪、高动物蛋白、低纤维素）等因素有关。动物蛋白、低纤维素）等因素有关。胃肠道息肉的分型胃肠道息肉的分型 Morson的组织分类：的组织分类：分为肿瘤性、错构瘤性、炎症分为肿瘤性、错构瘤性、炎症性和化生性四类。性和化生性四类。根据息肉数目：根据息肉数目：分为多个与单发。分为多个与单发。根据有蒂或无蒂：根据有蒂或无蒂：分为有蒂型、亚蒂型（广基型）分为有蒂型、亚蒂型（广基型）、扁平息肉扁平息肉 根据息肉所处位置：根据息肉所处位置：分为食管息肉、胃息肉、小肠息分为食管息肉、胃息肉、小肠息肉、大肠（结肠和直肠）息肉等，其中以胃和大肠息肉、大肠（结肠和直肠）息肉等，其中以胃和大肠息肉最为常见。肉最为常见。根据息肉大小：根据息肉大小：0.5cm以内为微型，以内为微型，0.52.0cm为为小型，小型，2.03.0cm为大型，为大型，3.05.0cm为特大型，为特大型，不仅能反映息肉的良恶性的可能性，同时判断内镜切不仅能反映息肉的良恶性的可能性，同时判断内镜切除的可能性及难度。除的可能性及难度。胃肠道息肉的分型胃肠道息肉的分型山田分类（以胃息肉为例）：山田分类（以胃息肉为例）：山田将胃内隆起性病变按其形态的不同，不论其性质分为四型，山田将胃内隆起性病变按其形态的不同，不论其性质分为四型，I型：呈丘状，隆起的起始部较平滑而无明确的境界；型：呈丘状，隆起的起始部较平滑而无明确的境界；型：呈半球状，隆起的起始部有明确的境界；型：呈半球状，隆起的起始部有明确的境界；型：有亚，蒂隆起的起始部略小，形成亚蒂；型：有亚，蒂隆起的起始部略小，形成亚蒂；型：有蒂，隆起的起始部有明显的蒂部。型：有蒂，隆起的起始部有明显的蒂部。胃肠道息肉的分型胃肠道息肉的分型很高的恶变倾向很高的恶变倾向恶变机会不高恶变机会不高增生性息肉增生性息肉错构瘤性息肉错构瘤性息肉炎性息肉炎性息肉管状腺瘤管状腺瘤绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤混合型混合型 肿瘤性息肉肿瘤性息肉胃息肉胃息肉非肿瘤性息肉非肿瘤性息肉胃肠道息肉的分型胃肠道息肉的分型?占胃息肉的占胃息肉的 10%-25%?其发生率随年龄而增长其发生率随年龄而增长，男性比女性多见（，男性比女性多见（2:1），好发于胃窦部好发于胃窦部?多数为广基无蒂的扁平腺瘤多数为广基无蒂的扁平腺瘤，或蒂粗而短，或蒂粗而短，较少为有蒂，较少为有蒂，或呈乳头状（或呈乳头状（绒毛状绒毛状）?组织学分类（组织学分类（按按 WHO 分型分型）?常伴有明显的肠化和不同程度的异型增生，癌变率很高常伴有明显的肠化和不同程度的异型增生，癌变率很高，达，达 10%-20%，其中尤以绒毛状腺瘤的癌变率最高。，其中尤以绒毛状腺瘤的癌变率最高。管状管状乳头状（乳头状（绒毛状绒毛状）管状绒毛状混合型管状绒毛状混合型腺瘤性息肉腺瘤性息肉胃肠道息肉的分型胃肠道息肉的分型 息肉越大，息肉越大，癌变率越高（癌变率越高（2cm，4.6倍）倍）息肉数目越多，癌变率越高；息肉数目越多，癌变率越高；息肉的病理类型中腺瘤绒毛成分越多，癌变率越高；息肉的病理类型中腺瘤绒毛成分越多，癌变率越高；带蒂的腺瘤样息肉癌变率较低，而广基腺瘤样息肉癌带蒂的腺瘤样息肉癌变率较低，而广基腺瘤样息肉癌 变率较高；变率较高；直肠息肉癌变率较高直肠息肉癌变率较高胃肠道腺瘤性息肉容易癌变，被认为是胃肠道胃肠道腺瘤性息肉容易癌变，被认为是胃肠道癌前病变癌前病变胃肠道息肉的分型胃肠道息肉的分型黑斑息肉综合征黑斑息肉综合征(Peutz-Jeghers syndrome)黑斑息肉综合征是一种少见的遗传性良性疾病黑斑息肉综合征是一种少见的遗传性良性疾病,最初由最初由Peutz年和年和Jegher两人分别在两人分别在1921年和年和1949年分别年分别报道而得名。报道而得名。黑斑息肉综合征本身并无特异性症状，患者常以反复发作黑斑息肉综合征本身并无特异性症状，患者常以反复发作的腹痛、腹胀、便血或皮肤黑斑等原因来就诊，可根据其的腹痛、腹胀、便血或皮肤黑斑等原因来就诊，可根据其皮肤粘膜色素斑、胃肠道多发息肉及家族史这三大临床特皮肤粘膜色素斑、胃肠道多发息肉及家族史这三大临床特点而得到诊断。点而得到诊断。胃肠道息肉的简介胃肠道息肉的分型胃肠道息肉的分型Familial adenomatous polyposis（FAP）家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病。主家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病。主要病理变化是大肠内广泛出现数十到数百个大小不一的息要病理变化是大肠内广泛出现数十到数百个大小不一的息肉，严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生息肉，息肉数肉，严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生息肉，息肉数量可达数千个。息肉自黄豆大小至直径数厘米不等，常密量可达数千个。息肉自黄豆大小至直径数厘米不等，常密集排列，有时成串、成簇。发病初期可无明显症状。集排列，有时成串、成簇。发病初期可无明显症状。家族性腺瘤性息肉病如不予治疗，不可避免地出现癌变，家族性腺瘤性息肉病如不予治疗，不可避免地出现癌变，且可表现为同时多原发性肠癌。且可表现为同时多原发性肠癌。早期早期发现 早期早期诊断断 早期治早期治疗方法简便，损伤小，费用低方法简便，损伤小，费用低多数为一次性治疗，少数需分次切除多数为一次性治疗，少数需分次切除定期随访定期随访可发现息肉复发可发现息肉复发给予及时治疗以防止癌变给予及时治疗以防止癌变经内镜切除是胃肠息肉治疗的首选方法经内镜切除是胃肠息肉治疗的首选方法内镜下息肉治疗的适应症内镜下息肉治疗的适应症应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。果全面考虑。1.无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者；无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者；2.消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应口径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应2cm或大肠息肉或大肠息肉基底基底1.5cm者；者；4.息肉型癌已浸润恶化者；息肉型癌已浸润恶化者；5.已安装心脏起搏器或置入金属瓣膜者（相对禁忌）；已安装心脏起搏器或置入金属瓣膜者（相对禁忌）；6.糖尿病患者，无论血糖是否正常，都应列为相对禁忌糖尿病患者，无论血糖是否正常，都应列为相对禁忌（愈合能力差）；（愈合能力差）；7.患者及家属不合作者。患者及家属不合作者。内镜下息肉治疗的禁忌症内镜下息肉治疗的禁忌症内镜下息肉治疗的术前准备内镜下息肉治疗的术前准备 全身状况准备全身状况准备:对患有高血压、冠心病等全身慢性病的患对患有高血压、冠心病等全身慢性病的患者，术前测血压、心电图等，给予相应治疗，待病情平稳者，术前测血压、心电图等，给予相应治疗，待病情平稳再行手术。再行手术。胃肠道准备：胃肠道准备：胃镜：胃镜前服利多卡因胶浆胃镜：胃镜前服利多卡因胶浆,可达到咽部可达到咽部 局麻和清除胃内泡沫的作用局麻和清除胃内泡沫的作用 肠镜：避免甘露醇行肠道准备肠镜：避免甘露醇行肠道准备 警惕低血糖、脱水等警惕低血糖、脱水等血常规、凝血四项、肿瘤标志物筛查、乙肝抗原血常规、凝血四项、肿瘤标志物筛查、乙肝抗原内镜内镜观察可以大致判断范围包括长度，宽度及深度观察可以大致判断范围包括长度，宽度及深度.活检活检可以帮助确定性质可以帮助确定性质.超声内镜是术前准确判断早期消化道肿瘤最有效的超声内镜是术前准确判断早期消化道肿瘤最有效的方法方法.借助高分辨率的腔内超声探头可以精确地显示借助高分辨率的腔内超声探头可以精确地显示肿瘤浸润的深度和累及的层次肿瘤浸润的深度和累及的层次.对于病变仅累及黏膜对于病变仅累及黏膜层以及局限于黏膜下层上层以及局限于黏膜下层上1/3 层内可以采用微创切除层内可以采用微创切除治疗治疗.内镜下息肉治疗的术前准备内镜下息肉治疗的术前准备 酒精注射法：酒精注射法：采用采用95%酒精注人息肉或息肉蒂部酒精注人息肉或息肉蒂部,人为人为造成溃疡造成溃疡,使其坏死脱落，但须多次注射使其坏死脱落，但须多次注射,息肉标本不能息肉标本不能回收回收,疗效不够满意。疗效不够满意。冷冻法：冷冻法：以液氮、压缩二氧化碳等为冷却剂以液氮、压缩二氧化碳等为冷却剂,用特制的导用特制的导管经活检钳通道插人后管经活检钳通道插人后,将末端温度为一将末端温度为一6 3 C 的探头与的探头与病变组织接触使局部组织冰冻发白病变组织接触使局部组织冰冻发白,最终脱落。但需反复最终脱落。但需反复多次治疗，设备要求高多次治疗，设备要求高,操作难度大操作难度大,需反复多次治疗。需反复多次治疗。活检钳咬取法：活检钳咬取法：用活检钳直接对息肉咬取用活检钳直接对息肉咬取,优点是既可摘优点是既可摘除息肉又能获得组织学检查的病理标本，但易出血、不够除息肉又能获得组织学检查的病理标本，但易出血、不够彻底。对直径小于彻底。对直径小于0.5cm 良性扁平或广基息肉宜采用活良性扁平或广基息肉宜采用活检钳检钳,少量残余组织可用电凝烧灼。少量残余组织可用电凝烧灼。内镜下息肉治疗的方法内镜下息肉治疗的方法 射频技术：射频技术：主要机理是通过极性变换率很高的射频电流主要机理是通过极性变换率很高的射频电流使病变组织升温使病变组织升温,组织内水分蒸发、干燥、固缩组织内水分蒸发、干燥、固缩,以至蛋以至蛋白变性而致无菌性坏死。治疗彻底白变性而致无菌性坏死。治疗彻底,安全性能好安全性能好,适用于适用于亚蒂或广基息肉的治疗亚蒂或广基息肉的治疗,对带蒂息肉效差，不能取活检。对带蒂息肉效差，不能取活检。激光烧灼法：激光烧灼法：通过局部照射加热使组织汽化，达到切割通过局部照射加热使组织汽化，达到切割目的目的,对于广基或难以电凝电切者较为适用对于广基或难以电凝电切者较为适用,缺点是不能缺点是不能取活检，光学纤维易裂易漏电取活检，光学纤维易裂易漏电,治疗过程中易发生炭化治疗过程中易发生炭化,并产生大量烟雾甚至穿孔。并产生大量烟雾甚至穿孔。微波凝固法：微波凝固法：为超高频电磁波为超高频电磁波,以生物体组织本身作为热以生物体组织本身作为热源源,利用丰富的水性成分产生不传导的局部热效应利用丰富的水性成分产生不传导的局部热效应,使组使组织凝固坏死。费用相对低廉，但治疗电极易与病变组织产织凝固坏死。费用相对低廉，但治疗电极易与病变组织产生粘连而撕脱出血生粘连而撕脱出血;治疗界面深浅不均治疗界面深浅不均;高温的电极可灼高温的电极可灼伤内镜伤内镜;同时也较难判断组织灼伤深度易致穿孔。同时也较难判断组织灼伤深度易致穿孔。内镜下息肉治疗的方法内镜下息肉治疗的方法v热电极治疗：热电极治疗：是利用高温热电极头的热传导、辐射和接触是利用高温热电极头的热传导、辐射和接触性压迫作用性压迫作用,造成靶组织的热凝、烧灼甚至炭化、汽化造成靶组织的热凝、烧灼甚至炭化、汽化,起到起到“电烙铁电烙铁”样作用。有报道称适于治疗不易圈套的样作用。有报道称适于治疗不易圈套的广基小息肉广基小息肉,与高频电凝切除术比较相对安全，但不能取与高频电凝切除术比较相对安全，但不能取活检。活检。v高频电凝切除术：高频电凝切除术：利用高频电流产生的切开波、凝固波或利用高频电流产生的切开波、凝固波或混合波使组织被切开、凝固和炭化混合波使组织被切开、凝固和炭化,达到治疗目的。操作达到治疗目的。操作时有电切、电凝、混合三种波形供选择。选用该方法主要时有电切、电凝、混合三种波形供选择。选用该方法主要是针对直径在是针对直径在0.5 2.5cm 各种良性息肉。治疗中根据各种良性息肉。治疗中根据蒂的粗细调整电凝、电切电流功率蒂的粗细调整电凝、电切电流功率,一般电凝指数宜低不一般电凝指数宜低不宜高宜高,时间不宜过长。对细蒂或长蒂息肉时间不宜过长。对细蒂或长蒂息肉,常配用圈套器常配用圈套器切除。较大或广基分叶状息肉切除。较大或广基分叶状息肉,能一次圈套成功者一次切能一次圈套成功者一次切下下,否则分片切除否则分片切除,切除时电凝电切交替进行切除时电凝电切交替进行,以防出血，以防出血，但要保证分块切下的息肉足够大。但要保证分块切下的息肉足够大。内镜下息肉治疗的方法内镜下息肉治疗的方法高频电圈套息肉摘除 内镜下息肉高频电凝切除术内镜下息肉高频电凝切除术 尼龙圈套扎：尼龙圈套扎：为克服高频电凝切除术在粗蒂息肉中易出现为克服高频电凝切除术在粗蒂息肉中易出现的因电凝不充分或机械性切割所致的出血等并发症的因电凝不充分或机械性切割所致的出血等并发症,1 9 9 5年年Rossini等首先开展了在内镜直视下采取尼龙线圈等首先开展了在内镜直视下采取尼龙线圈套结扎大息肉蒂部套结扎大息肉蒂部,阻断血流后再行高频电凝切除术处理阻断血流后再行高频电凝切除术处理预测可能有出血危险的预测可能有出血危险的14 例例,均成功预防和治疗出血。均成功预防和治疗出血。但因尼龙线圈套较软但因尼龙线圈套较软,存在着病灶圈套较困难以及套扎点存在着病灶圈套较困难以及套扎点过低或过远等缺陷。过低或过远等缺陷。氩离子束凝固术氩离子束凝固术(argon plasma coagulation，APC)：原理为高频输出电极使流经电极末端原理为高频输出电极使流经电极末端2 10mm处的处的氩气离子化氩气离子化,氩离子束可导电氩离子束可导电,使其流向组织而产生治疗使其流向组织而产生治疗作用。具有以下优点作用。具有以下优点:非接触性非接触性,不会与组织粘连不会与组织粘连适适用范围较广，用范围较广，一次性切除率高一次性切除率高凝血区与干燥区有同样定凝血区与干燥区有同样定的凝固深度的凝固深度,一般仅限于一般仅限于3 mm内，可防止术后穿孔。缺内，可防止术后穿孔。缺点：设备昂贵。点：设备昂贵。内镜下息肉治疗的方法内镜下息肉治疗的方法 内镜下粘膜切除术（内镜下粘膜切除术（endoscopic mucosal resection，）：，）：在上消化道局灶性隆起病变部位在上消化道局灶性隆起病变部位的粘膜下注入的粘膜下注入1 10000的肾上腺素盐水左的肾上腺素盐水左右，使病灶隆起并与粘膜下分离，后使用圈套器或透明帽右，使病灶隆起并与粘膜下分离，后使用圈套器或透明帽法进行切除。包括：粘膜剥离活检术法进行切除。包括：粘膜剥离活检术(strip biopsy),透明帽法透明帽法(EMR with a cap,EMRC)和套扎器法和套扎器法(EMR with ligation,EMRL)。适应症：。适应症：EMR 术主要术主要用于消化道无蒂隆起性病变和平坦、凹陷性肿瘤的切除。用于消化道无蒂隆起性病变和平坦、凹陷性肿瘤的切除。早期消化道肿瘤无周围淋巴结转移且能整块切除是早期消化道肿瘤无周围淋巴结转移且能整块切除是EMR 术治疗的基本原则术治疗的基本原则,但消化道不同部位适应症有所不同。但消化道不同部位适应症有所不同。内镜下息肉治疗的方法内镜下息肉治疗的方法内镜下息肉治疗的方法内镜下息肉治疗的方法内镜下息肉治疗的方法内镜下息肉治疗的方法v内镜粘膜下剥离术（内镜粘膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）v内镜粘膜下挖除术（内镜粘膜下挖除术（endoscopic submucosal excavation，ESE）v内镜下全层切除术（内镜下全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFR）v内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术（内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）消化道粘膜下肿瘤（消化道粘膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT）泛指一类来源于消化道粘膜以下组织的消化道病变，泛指一类来源于消化道粘膜以下组织的消化道病变，包括起源于粘膜肌层、粘膜下层和固有肌层等的消包括起源于粘膜肌层、粘膜下层和固有肌层等的消化道肿瘤，常见于上消化道。化道肿瘤，常见于上消化道。内镜息肉切除术引起并发症的发生率与内镜医师内镜息肉切除术引起并发症的发生率与内镜医师检查操作手法的熟练程度有明显关系，因此行内检查操作手法的熟练程度有明显关系，因此行内镜下息肉切除的内镜医师需要有丰富的内镜诊断镜下息肉切除的内镜医师需要有丰富的内镜诊断操作经验。各种并发症的发生以出血最为多见，操作经验。各种并发症的发生以出血最为多见，其次为消化道穿孔。其次为消化道穿孔。内镜下息肉治疗术后的并发症内镜下息肉治疗术后的并发症出血出血 在手术操作过程中或手术后均可发生出血。在手术操作过程中或手术后均可发生出血。出血可为轻度、中度或大出血。出血可为轻度、中度或大出血。轻度出血：仅见创面轻度渗血或缓慢溢出，可自行轻度出血：仅见创面轻度渗血或缓慢溢出，可自行停止。停止。中度出血：上消化道息肉切除后可表现为呕血或黑中度出血：上消化道息肉切除后可表现为呕血或黑便；大肠息肉切除后可表现为排出鲜血便，应积极便；大肠息肉切除后可表现为排出鲜血便，应积极行内镜下止血，多数经内科及内镜治疗可止血。行内镜下止血，多数经内科及内镜治疗可止血。大出血者可出现休克，内科及内镜治疗无效，应紧大出血者可出现休克，内科及内镜治疗无效，应紧急外科手术控制出血。急外科手术控制出血。内镜下息肉治疗术后的并发症内镜下息肉治疗术后的并发症穿孔穿孔 常由于电流强度过大，通电时间过长，视野不佳常由于电流强度过大，通电时间过长，视野不佳或内镜及圈套器位置不恰当，即强行切除息肉或或内镜及圈套器位置不恰当，即强行切除息肉或因圈套器破损，机械损伤胃肠壁所致。小穿孔可因圈套器破损，机械损伤胃肠壁所致。小穿孔可通过禁食、胃肠减压、静脉输液并给予抗生素治通过禁食、胃肠减压、静脉输液并给予抗生素治疗。内科治疗无效或大的穿孔，应立即转外科手疗。内科治疗无效或大的穿孔，应立即转外科手术治疗。术治疗。内镜下息肉治疗术后的并发症内镜下息肉治疗术后的并发症灼伤灼伤 电切时，若电极或电切圈套器安放位置不当，或电切时，若电极或电切圈套器安放位置不当，或圈套器附近有导电的粘液，或息肉较长倒挂，均圈套器附近有导电的粘液，或息肉较长倒挂，均可引起电流分流灼伤附近正常黏膜组织。电灼伤可引起电流分流灼伤附近正常黏膜组织。电灼伤一般仅表现为浅表溃疡，偶可造成贯穿性电灼伤一般仅表现为浅表溃疡，偶可造成贯穿性电灼伤甚至穿孔，应予以重视。甚至穿孔，应予以重视。内镜下息肉治疗术后的并发症内镜下息肉治疗术后的并发症溃疡溃疡 息肉摘除后，切断面为坏死凝固物，形成的溃疡息肉摘除后，切断面为坏死凝固物，形成的溃疡 多数在多数在24周内愈合周内愈合其他其他 高频电切治疗贲门息肉时，可发生左侧膈肌痉挛，高频电切治疗贲门息肉时，可发生左侧膈肌痉挛，并在心电图上出现心肌缺血性改变，此可能为高并在心电图上出现心肌缺血性改变，此可能为高频电流影响膈神经以及局部高温传至心脏所致，频电流影响膈神经以及局部高温传至心脏所致，所以贲门区息肉电切时须小心，必要时予心电监所以贲门区息肉电切时须小心，必要时予心电监护。护。内镜下息肉治疗术后的并发症内镜下息肉治疗术后的并发症单个腺瘤性息肉切除，术后第单个腺瘤性息肉切除，术后第1年随访复查一次，年随访复查一次，如检查阴性者则每如检查阴性者则每3年随访复查一次。年随访复查一次。多个腺瘤切除或腺瘤大于多个腺瘤切除或腺瘤大于20mm伴有不典型增生，伴有不典型增生，则则36个月随访复查一次，阴性则为个月随访复查一次，阴性则为1年随访复年随访复查一次，连续两次阴性者则改为查一次，连续两次阴性者则改为3年随访复查一年随访复查一次，随访复查时间不少于次，随访复查时间不少于15年。年。胃息肉切除术后随访胃息肉切除术后随访 结肠息肉切除术后结肠镜随访指南结肠息肉切除术后结肠镜随访指南 对于具有高危因素对于具有高危因素(包括包括:腺瘤数目腺瘤数目3 个、高度非典型个、高度非典型增生、绒毛的形态或腺瘤增生、绒毛的形态或腺瘤1 cm)的患者推荐每的患者推荐每3 年进年进行行1 次结肠镜随访。次结肠镜随访。对于低危患者对于低危患者(1 或或2 个直径小于个直径小于1 cm的管状腺瘤且没的管状腺瘤且没有高度非典型增生有高度非典型增生)可以每可以每510年进行年进行1 次随访。次随访。对于具有普通风险的增生性腺瘤患者只需要进行对于具有普通风险的增生性腺瘤患者只需要进行10 年年1 次的随访即可。次的随访即可。肠息肉切除术后随访肠息肉切除术后随访