心律失常的射频消融治疗新进展.pptx

心律失常的射频消融治疗心律失常的射频消融治疗南华附一南华附一 心内科心内科王刚王刚 副主任医师副主任医师正常心脏起搏点及传导系统正常心脏起搏点及传导系统心律失常的分类心律失常的分类按病理生理分类按病理生理分类临床心率变化分类临床心率变化分类冲动起源异常冲动起源异常冲动传导异常冲动传导异常快速型心律失常快速型心律失常缓慢型心律失常缓慢型心律失常心律失常的分类心律失常的分类-按其发作时心率的快慢分 心律失常的症状评估心律失常的症状评估心悸心悸胸闷胸闷气短气短疲乏疲乏活动耐量降低活动耐量降低心衰心衰头晕眼花头晕眼花眩晕眩晕黑朦黑朦晕厥晕厥抽搐抽搐精神错乱精神错乱心律失常治疗 病因学治疗病因学治疗药物治疗药物治疗非药物治疗非药物治疗药物治疗药物治疗可逆性可逆性不可逆性不可逆性心律失常心律失常非药物治疗非药物治疗对症治疗对症治疗心律失常的治疗v药物治疗药物治疗心律失常的治疗v药物治疗药物治疗心律失常的药物治疗抗心律失常药物抗心律失常药物Vaughan Williams分类法分类法类别类别机制机制药物药物阻断钠通道（向内）阻断钠通道（向内）利多卡因、心律平利多卡因、心律平阻断阻断b b受体受体倍他乐克倍他乐克阻断钾通道（向外）阻断钾通道（向外）胺碘酮胺碘酮阻断钙通道（向内）阻断钙通道（向内）异搏定异搏定u药物治疗心律失常，至今仍是各种心律失药物治疗心律失常，至今仍是各种心律失常最广泛应用的治疗方法；常最广泛应用的治疗方法；u但药物研发、应用与社会和医学对抗心律但药物研发、应用与社会和医学对抗心律失常药物的渴望、需求相比：失常药物的渴望、需求相比：相形见绌，远远落后。相形见绌，远远落后。心律失常的药物治疗1.1.抗心律失常药物的安全性令人忧心忡忡抗心律失常药物的安全性令人忧心忡忡 n各种抗心律失常药物几乎都有心脏副作用、致各种抗心律失常药物几乎都有心脏副作用、致心律失常作用、程度不同的心外副作用。心律失常作用、程度不同的心外副作用。n最令人担心的是其能增加用药者总死亡率。最令人担心的是其能增加用药者总死亡率。CASTCAST试验：试验：心律失常药物抑制试验心律失常药物抑制试验 正式试验（正式试验（1987-19921987-1992年）年）药物药物:英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪 结果结果：（1 1）入组人数：）入组人数：14551455例例 （2 2）CAST ICAST I：（英卡胺和氟卡胺）：（英卡胺和氟卡胺）死亡率死亡率7.7%vs 3%7.7%vs 3%，英卡胺、氟卡胺停止试验，英卡胺、氟卡胺停止试验 （3 3）CAST IICAST II：（乙吗噻嗪）：（乙吗噻嗪）死亡率死亡率2.3%vs 0.3%2.3%vs 0.3%，乙吗噻嗪停止试验，乙吗噻嗪停止试验 结论：结论：I I 类抗心律失常药物能有效控制心梗后室早，却明显增加死类抗心律失常药物能有效控制心梗后室早，却明显增加死亡率亡率 类抗心律失常药物受到质疑类抗心律失常药物受到质疑CASTCAST试验试验影响与评价：影响与评价：（1 1）CASTCAST试验的意外结果震惊中外，是心脏病学史的试验的意外结果震惊中外，是心脏病学史的里程碑。里程碑。（2 2）药物增加死亡率的机制至今不清，可能与负性）药物增加死亡率的机制至今不清，可能与负性 肌肌力、致命性心律失常有关力、致命性心律失常有关（3 3）美国）美国FDAFDA规定：规定：I I类药物不能用于心梗后无症状的类药物不能用于心梗后无症状的室性心律失常患者，仅限于治疗威胁生命的恶性室室性心律失常患者，仅限于治疗威胁生命的恶性室性心律失常性心律失常 抗心律失常药物，尤其是抗心律失常药物，尤其是I I类药物临床应用的安类药物临床应用的安全性受到了质疑与挑战全性受到了质疑与挑战类抗心律失常药物受到质疑类抗心律失常药物受到质疑nCASTCAST试验后的几项药物试验结果相似试验后的几项药物试验结果相似nIMPACTIMPACT试验：试验：美西律治疗心梗病人心律失常时，随美西律治疗心梗病人心律失常时，随访访1212个月中死亡率个月中死亡率7.6%7.6%，明显高于安慰剂组，明显高于安慰剂组（4.8%4.8%）。）。提示：提示：1.1.评价抗心律失常药物的疗效不仅要看评价抗心律失常药物的疗效不仅要看 急性短期疗效，还要重视远期预后急性短期疗效，还要重视远期预后 （死亡率等）。（死亡率等）。种类多种类多时间长时间长经验多经验多 2.2.药物治疗的天平似乎向药物治疗的天平似乎向类抗心律类抗心律 失常药物倾斜失常药物倾斜IIIIII类类I类种类少种类少时间短时间短经验少经验少质疑！质疑！类抗心律失常药物受到质疑类抗心律失常药物受到质疑 2.2.抗心律失常药物开发进展缓慢抗心律失常药物开发进展缓慢u抗心律失常药物与抗心律失常药物与20203030年前临床应用的几乎一样，除个年前临床应用的几乎一样，除个别药物外，几乎没有新药出现；别药物外，几乎没有新药出现；u目前口服与静脉抗心律失常药物的总数不超过目前口服与静脉抗心律失常药物的总数不超过2020个品种；个品种；u随国内目前已经不再生产如：奎尼丁、普鲁卡因酰胺等疗随国内目前已经不再生产如：奎尼丁、普鲁卡因酰胺等疗效不错、至今在效不错、至今在20062006年国际抗心律失常治疗指南中尚属重年国际抗心律失常治疗指南中尚属重要的药物，要的药物，中国医生在临床可以选择的抗心律失常中国医生在临床可以选择的抗心律失常药物的种类，不但没有增加，反而明显减少了。药物的种类，不但没有增加，反而明显减少了。3.3.没有一个十分理想的新药横空出世没有一个十分理想的新药横空出世u目前仍和目前仍和2020年前一样，几乎所有的抗心律失常药物，都有不年前一样，几乎所有的抗心律失常药物，都有不同程度地抑制心脏的自律性、传导性及收缩性；同程度地抑制心脏的自律性、传导性及收缩性；u几乎所有抗心律失常药都有致心律失常的副作用。几乎所有抗心律失常药都有致心律失常的副作用。u这些药物临床应用后对患者预后及疾病病程这些药物临床应用后对患者预后及疾病病程“净效应净效应”是有是有益还是有害，仍然是个谜。益还是有害，仍然是个谜。4.4.新研发的新研发的类药物令人失望类药物令人失望 uCASTCAST试验后，试验后，类抗心律失常药威信下降；类抗心律失常药威信下降；u人们把希望寄托到人们把希望寄托到类抗心律失常药（钾通道阻滞剂）；类抗心律失常药（钾通道阻滞剂）；u几种新的几种新的类抗心律失常药物已经应用到临床，包括：类抗心律失常药物已经应用到临床，包括：依布利特、多菲利特、依布利特、多菲利特、阿齐利特阿齐利特u经证实，这些新药对终止心房扑动，对心房颤动的治疗有一定经证实，这些新药对终止心房扑动，对心房颤动的治疗有一定的突破，其应用后所产生的心外副作用比胺碘酮低；的突破，其应用后所产生的心外副作用比胺碘酮低；u但这些药物引起的致命性尖端扭转性室速（但这些药物引起的致命性尖端扭转性室速（TdpTdp）发生率不低）发生率不低于胺碘酮于胺碘酮u抗心律失常药物的安全性受到极大的冲击。抗心律失常药物的安全性受到极大的冲击。5.药物仅治标不治本，而且不降低猝死率药物仅治标不治本，而且不降低猝死率u抗心律失常药能改变心脏的电生理特性、改变传导、降低抗心律失常药能改变心脏的电生理特性、改变传导、降低自律性，起到抑制心律失常的作用；但针对心律失常的致自律性，起到抑制心律失常的作用；但针对心律失常的致病原因，其作用几乎为零；病原因，其作用几乎为零；u治疗心律失常的过程中，药物需持续应用到致病因素减弱治疗心律失常的过程中，药物需持续应用到致病因素减弱或消除后，心律失常才能被药物或消除后，心律失常才能被药物“根治根治”；病因不去除而；病因不去除而患者过早的停药后可能出现心律失常反跳；患者过早的停药后可能出现心律失常反跳；u多项大规模的循证医学证实，现有抗心律失常药物，除多项大规模的循证医学证实，现有抗心律失常药物，除受体阻滞剂之外，尚无一个抗心律失常药物能够降低有猝受体阻滞剂之外，尚无一个抗心律失常药物能够降低有猝死高危因素患者的死亡率和猝死率。死高危因素患者的死亡率和猝死率。6.6.多项循证医学的资料证实，对心肌或心脏特殊传导系统没有多项循证医学的资料证实，对心肌或心脏特殊传导系统没有直接电生理作用的药物，不仅能有效的治疗房颤，而且能有效直接电生理作用的药物，不仅能有效的治疗房颤，而且能有效的预防猝死的预防猝死,降低总死亡率。降低总死亡率。主要包括主要包括：ACEI、ARB ARB、降脂药、螺内脂、抗栓药、溶栓药等。、降脂药、螺内脂、抗栓药、溶栓药等。心律失常的治疗v非药物治疗：非药物治疗：射频消融术及心内电生理检查射频消融术及心内电生理检查高位心房电极高位心房电极-股静脉股静脉右室尖部电极右室尖部电极-股静脉股静脉希氏束电极希氏束电极-股静脉股静脉冠状窦电极冠状窦电极-头静脉或头静脉或 左锁骨下静脉左锁骨下静脉大头消融电极大头消融电极-股动静脉股动静脉HALOHALO电极电极-股静脉股静脉常规电生理导管介入部位常规电生理导管介入部位导管在心内的安放位置正常心脏起搏点及传导系统正常心脏起搏点及传导系统 心脏射频消融术心脏射频消融术是将电极导管经静脉是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔或动脉血管送入心腔特定部位，释放特定部位，释放射频射频电流电流导致局部心内膜导致局部心内膜及心内膜下及心内膜下心肌凝固心肌凝固性坏死性坏死，达到阻断快，达到阻断快速心律失常异常传导速心律失常异常传导束和起源点的介入性束和起源点的介入性技术。技术。直接损直接损伤区伤区热传导损伤区热传导损伤区射频消融术（射频消融术（RFCARFCA）u一、房室折返型心动过速（预激综合征）一、房室折返型心动过速（预激综合征）u二、房室结折返型心动过速（双径路）二、房室结折返型心动过速（双径路）u三、心房扑动（房扑）三、心房扑动（房扑）u四、房性心动过速（房速）四、房性心动过速（房速）/期前收缩（房早）期前收缩（房早）u五、室性期前收缩（室早）五、室性期前收缩（室早）u六、室性心动过速（室速）六、室性心动过速（室速）/室颤：包括特发性、室颤：包括特发性、束支折返性和疤痕性室速等束支折返性和疤痕性室速等u七、心房颤动七、心房颤动(房颤房颤)射频消融术射频消融术适应征适应征：所有快速性心律失常所有快速性心律失常 一：一：房室折返性心动过速房室折返性心动过速一：一：房室折返性心动过速房室折返性心动过速成功率：成功率：99%，复发率，复发率 99%，复发率，复发率1万万/24hHoltern有明显自觉症状有明显自觉症状/药物无效或不愿服药药物无效或不愿服药n希望根治希望根治n消融无症状性室早以预防或治疗心动过速性心肌消融无症状性室早以预防或治疗心动过速性心肌病（病（IIb IIb）n非频发的室早、无症状者不属适应征非频发的室早、无症状者不属适应征流出道室速、室早流出道室速、室早流出道室速、室早流出道室速、室早左室特发性室速左室特发性室速,室早（束支折返性）室早（束支折返性）左室特发性室速左室特发性室速,室早室早（束支折返性）（束支折返性）中后间隔中后间隔特发室颤室早特发室颤室早致心律失常右室心肌病致心律失常右室心肌病心肌梗死后室速、室颤心肌梗死后室速、室颤心电图心电图P P波消失，波消失，代之以紊乱的代之以紊乱的f f波波R-RR-R间期绝对不等间期绝对不等六：房颤六：房颤射频消融射频消融 VS.VS.药物治疗药物治疗n维持窦性成功率 50%-65%n1年后35%复发n5年内30%以上因副作用停药药物治疗PAF:1st 7080%;10%recur.2nd 90%;CAF:1st 60-80%;30%recur.2nd 80-85%射频消融导管消融治疗阵发性房颤房颤的机制房颤的机制 The key report on the PV storyHaissaguerre M et al.N Engl J Med 1998;339:659-666起源于肺静脉的异位激动触发房颤的发生起源于肺静脉的异位激动触发房颤的发生“城乡结合部城乡结合部”学说学说Saito et al JCE 2001IIV1Map肺静脉腔肺静脉腔肌纤维肌纤维LA内膜内膜PV外膜外膜LAPV解剖学基础解剖学基础以以PVPV隔离为核心的消融策略隔离为核心的消融策略指南中关于手术策略的推荐指南中关于手术策略的推荐l2010ESC2010ESC房颤指南提到肺静脉是阵发性房颤维持的基础：房颤指南提到肺静脉是阵发性房颤维持的基础：l2012ESC2012ESC房颤指南则明确指出房颤导管消融的目标是肺静脉房颤指南则明确指出房颤导管消融的目标是肺静脉隔离（隔离（IIaIIa，A A）关于导管术式的建议关于导管术式的建议2010ESC房颤指南房颤指南2012HRS/EHRA/ECAS共识共识 环肺静脉电隔离优于节段隔离；环肺静脉电隔离优于节段隔离；线性消融在肺静脉隔离的基础上进线性消融在肺静脉隔离的基础上进行；行；不倾向于不倾向于CFAEs消融，循证医学证据消融，循证医学证据未见明显优势；未见明显优势；肺静脉消融基础上的神经丛消融价肺静脉消融基础上的神经丛消融价值有待研究。值有待研究。阵发性房颤实行以环肺静脉消融并阵发性房颤实行以环肺静脉消融并实现肺静脉电隔离为终点的消融策略；实现肺静脉电隔离为终点的消融策略；非阵发性房颤仅行环肺静脉消融是非阵发性房颤仅行环肺静脉消融是不够的，绝大多数患者还需要同时行左不够的，绝大多数患者还需要同时行左心房基质改良，包括心房线性消融、复心房基质改良，包括心房线性消融、复杂碎裂电位消融、针对主频部位的消融杂碎裂电位消融、针对主频部位的消融、针对心房外膜神经丛富集部位的消融、针对心房外膜神经丛富集部位的消融以及彼此之间联合的分步消融等策略。以及彼此之间联合的分步消融等策略。房颤导管消融指征拓宽房颤导管消融指征拓宽 建议建议 2012ESC指南指南2012HRS/EHRA/ECAS共识共识 2011ACCF/AHA/HRS指南指南 2010ESC指南指南 推荐证据推荐证据推荐证据推荐证据推荐证据推荐证据推荐证据推荐证据 在有经验的中心，抗心律失常药物治疗无效、在有经验的中心，抗心律失常药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤，推荐行导管消融有明显症状的阵发性房颤，推荐行导管消融IAIAIAIIaA 抗心律失常药物治疗无效、有明显症状的持续抗心律失常药物治疗无效、有明显症状的持续性房颤，导管消融是合理的性房颤，导管消融是合理的 IIaBIIaBIIaAIIaB抗心律失常药物治疗无效、有明显症状的长程抗心律失常药物治疗无效、有明显症状的长程持续性房颤，考虑行导管消融持续性房颤，考虑行导管消融 IIbBIIbBIIaAIbC未行抗心律失常治疗、有明显症状的阵发性房未行抗心律失常治疗、有明显症状的阵发性房颤，导管消融合理颤，导管消融合理IIaBIIaBNAIIbB 未行抗心律失常治疗、有明显症状的持续性房未行抗心律失常治疗、有明显症状的持续性房颤或长程持续性房颤，考虑行导管颤或长程持续性房颤，考虑行导管IIbCIIbCNANA74房颤的消融治疗房颤的消融治疗成功率70-90%手术时间:2-4h心房颤动心房颤动成功率成功率70-90%70-90%手术时间手术时间:2-4h:2-4h射频消融术射频消融术 冷冻球囊隔离肺静脉冷冻球囊隔离肺静脉冷冻球囊隔离肺静脉冷冻球囊隔离肺静脉冷冻球囊隔离肺静脉冷冻球囊隔离肺静脉谢 谢！