第三章外科休克.ppt

第三章 外科休克(xik)病人的护理第一页，共五十二页。案例分析：男性，43岁，已婚，司机。因车祸伤2小时急诊人院治疗(zhlio)。测T38.3度，P136次分钟，R32次分钟，BP 7553mmHg，CVP 0.4kPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。诉全腹剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。1小时尿量7ml。实验室检查：血WBC 25*109/L.腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部X线检查显示膈下游离气体。病人表情极度痛苦，情绪紧张。请问目前：（1）主要考虑什么医疗诊断?诊断依据是什么?（2）首要的处理措施是什么?（3）病人存在的主要护理诊断问题有哪些?（4）你将采取哪些护理措施?第二页，共五十二页。休克概念（Shock）机体受到各种强烈致病因素侵袭，有效(yuxio)循环血量锐减，微循环灌流不足，细胞缺氧及重要器官功能代谢障碍的一种危急的临床综合征。第三页，共五十二页。有效循环血量：是指单位时间内在心血管 系统运行的血液量。占全身血液量的80%-90%。有效循环血量依赖于：充足的血容量 有效的心搏(xn b)出量 适宜的周围血管张力第四页，共五十二页。分类分类(fn li)(fn li)按病因分类按病因分类血容量血容量 低血容量性低血容量性（失血性、失血浆（失血性、失血浆性、失液性）性、失液性）心泵功能障碍心泵功能障碍心源性心源性血管容量血管容量 血管源性血管源性（过敏性、神经性）（过敏性、神经性）感染性感染性创伤性创伤性休休克克第五页，共五十二页。外科(wik)休克分类常见外科(wik)休克低血容量性休克创伤性休克感染性休克第六页，共五十二页。一、休克病理生理(shngl)改变有效循环血容量的维持有赖于充足(chngz)的血容量有效的心排血量血管床容积（适宜的周围血管张力）第七页，共五十二页。微循环变化(binhu)示意图第八页，共五十二页。第九页，共五十二页。第十页，共五十二页。1.痉挛期：机制(jzh)：应激反应，非生命器官微循环灌注率先减少。特点：少进少出（毛细血管前阻力血管收缩）。结果：皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减少；心、脑等重要器官的血流在早期维持不变甚至有所增加。第十一页，共五十二页。2.扩张期：机制：微循环缺血缺氧、产物积聚，血管前松后紧。特点：多进少出（甚至只进不出）。结果：血液淤滞、静水压高、通透性增加、血管内液的外渗丢失、血液浓缩；血管容量扩大(kud)，回心血减少。血液流变性质改变，血液流变性质改变，血流阻力增大。血流阻力增大。第十二页，共五十二页。3.衰竭期：机制：血管内皮受损；血液酸化-高凝；血液浓缩、血细胞聚集；血流缓慢淤滞特点(tdin)：不灌不流结果：DIC形成、继发纤溶第十三页，共五十二页。休克时细胞(xbo)层次改变第十四页，共五十二页。注：细胞超微结构损害注：细胞超微结构损害(snhi)(snhi)示意示意Na KO O2 2 线粒体线粒体损坏损坏 ATPATPO2 内质网内质网合成蛋白合成蛋白 免疫球蛋白免疫球蛋白O2酸中毒酸中毒 溶酶体溶酶体破裂，破裂，溶酶外溢溶酶外溢 ATP K-Na泵泵失调失调 细胞水肿、高血钾细胞水肿、高血钾第十五页，共五十二页。二、护理(hl)评估（一）健康史（一）健康史1.外科休克的高危因素评估：外科休克的高危因素评估：外伤外伤(wishng)(wishng)大出血；大出血；大量失液；大量失液；严重感染脓毒症等严重感染脓毒症等2.既往病史既往病史第十六页，共五十二页。休克早期休克早期(zoq)的临床表现及机的临床表现及机制制 致休克的动因致休克的动因交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌CNSCNS高级部高级部位兴奋位兴奋烦躁烦躁不安不安汗腺汗腺分泌分泌增加增加出汗出汗腹腔内脏、皮肤等小血管收缩，内脏缺血尿量减少尿量减少肛温降低肛温降低皮肤缺血皮肤缺血脸色苍白脸色苍白四肢冰冷四肢冰冷心率加快心率加快心收缩力心收缩力加强加强脉搏细速脉搏细速脉压减少脉压减少第十七页，共五十二页。（二）身体状况 1.休克休克代偿期代偿期（轻度）（轻度）(失血失血总血容量的总血容量的20)神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥。干燥。呼吸加快、心跳增速（呼吸加快、心跳增速（100次次/分）。分）。血压血压 收缩压正常或稍增高，舒张压升高，收缩压正常或稍增高，舒张压升高，脉压脉压(mi y)(mi y)缩小缩小30mmHg。尿量减少。尿量减少。第十八页，共五十二页。休克休克(xik)(xik)期临床表现及机制期临床表现及机制微循环淤血微循环淤血回心血量回心血量 脑缺血脑缺血淡漠淡漠昏迷昏迷心输出量心输出量 BPBP肾血流量肾血流量 少尿、无尿少尿、无尿肾淤血肾淤血皮肤淤血皮肤淤血皮肤苍白皮肤苍白或发绀或发绀第十九页，共五十二页。2.休克抑制期休克抑制期（中度（中度(zhn d)(zhn d)）（失血量约为总血容量的（失血量约为总血容量的2040）为神志淡漠、反应迟钝。为神志淡漠、反应迟钝。皮肤黏膜苍白、发绀，湿冷皮肤黏膜苍白、发绀，湿冷呼吸浅促，脉搏细速呼吸浅促，脉搏细速100120次分。次分。血压下降血压下降12kPa(90mmHg)，脉压差更为脉压差更为缩小缩小20mmHg。尿量明显较少。尿量明显较少。第二十页，共五十二页。3.休克抑制期休克抑制期（重度）（重度）估计失血量40总血容量意识模糊，嗜睡，昏迷意识模糊，嗜睡，昏迷皮肤苍白冷汗，四肢厥冷，口唇发绀，皮肤苍白冷汗，四肢厥冷，口唇发绀，脉脉搏扪不清，血压测不到搏扪不清，血压测不到(b do)(b do)，少尿甚至无尿。少尿甚至无尿。皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示示DIC。出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有状况，提示有ARDS。第二十一页，共五十二页。（三）心理-社会(shhu)状况焦虑或恐惧(kngj)情绪反应源于病情危重并发症多监护设备及抢救措施繁多 第二十二页，共五十二页。(四)辅助(fzh)检查1.一般实验室检查一般实验室检查血尿粪常规血尿粪常规血气血气(xuq)(xuq)分析：分析：pH 、CO2CP 、PaO2肾功能指标肾功能指标:血尿素氮血尿素氮 、Cr 血电解质：血电解质：K+凝血功能凝血功能*bt,ct,Pt第二十三页，共五十二页。关于关于DIC的检测的检测(jin c)(jin c)当血小板计数当血小板计数80X109/L；凝血酶原时间较对照组凝血酶原时间较对照组延长延长3s以上以上；纤维蛋白原纤维蛋白原低于低于1.5 gL；3P试验阳性试验阳性；纤维蛋白裂解产物纤维蛋白裂解产物(FDP)阳性阳性。第二十四页，共五十二页。2.特殊(tsh)监测(1)中心静脉压中心静脉压 CVP反映相对血容量和右心功能。反映相对血容量和右心功能。正常值为正常值为 510cmH20。0.49 kPa(5 cmH20)提示血容量不足提示血容量不足。1.47 kPa(15cmH20)则提示心功能不全则提示心功能不全或静脉血管或静脉血管(xugun)(xugun)床收缩床收缩。第二十五页，共五十二页。第二十六页，共五十二页。(2)肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压 PCWP 反映肺静脉、左心房和左心室的功能反映肺静脉、左心房和左心室的功能(gngnng)(gngnng)状态状态 正常值为0.82kPa(615mmHg)。Ppcw1.01.5有休克；严重休克时2.0。第三十五页，共五十二页。(四)扩容(ku rn)的护理 补充血容量可以选择晶体液、胶体液及血制品。晶体液使用广泛，但其扩容作用维持较短。胶体液有全血、血浆、清蛋白等血制品及血浆代用品，如右旋糖酐、羟乙基淀粉等。在休克的最初复苏中也可用37.5高渗盐液治疗。补充容量往往超出临床估计(gj)的丢失量。休克时间愈长，愈严重，补充量也愈大。第三十六页，共五十二页。1.建立通畅的静脉通道：两条以上(yshng)2.合理补液CVP BP原因原因处理原则处理原则血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液心功能不全或血心功能不全或血容量相对过多容量相对过多强心药，纠酸，舒强心药，纠酸，舒张血管张血管正常正常容量血管收缩容量血管收缩扩张血管扩张血管正常正常心功能不全或血心功能不全或血容量不足容量不足补液试验补液试验第三十七页，共五十二页。血容量恢复的依据：动脉血压接近正常，平均动脉压在7090mmHg，脉压超过30mmHg。中心静脉压为1215cmH20，或PCWP为1518mmHg。尿量维持在30mlh以上。外周循环好转、组织灌注(gunzh)改善、面唇红润、肢端温暖、脉搏有力等。第三十八页，共五十二页。(五)血管(xugun)活性药物 小剂量、低浓度开始，控制滴速。血管扩张药必须充分扩容后用。缩管药应避免在血管已严重收缩时使用；避免漏至皮下监测血压、心率、中心(zhngxn)静脉压等，通常动脉收缩压应维持在110130mmHg以上，舒张压6080mmHg较为理想。第三十九页，共五十二页。血管扩张剂血管扩张剂 适应症适应症：a 冷休克早期 b 已经扩容，血压、脉搏无改善者药物药物：首选多巴胺（三羟酪胺）用法：2040mg加入(jir)5%G.S 250ml静点；速度：25 g/kg.min 注：该剂量为正常剂量（小剂量），兴奋受体其它:异丙肾上腺素、酚妥拉明、硝普钠、阿托品等。第四十页，共五十二页。血管血管(xugun)收缩剂收缩剂适应症：适应症：无法实施扩容，血压过低时无法实施扩容，血压过低时;经扩容或使用血管扩张剂后血压仍低经扩容或使用血管扩张剂后血压仍低;过敏性休克和神经源性休克过敏性休克和神经源性休克.药物：药物：首选：首选：阿拉明（间羟胺）阿拉明（间羟胺）用法：用法：10100mg10100mg加入生理盐水加入生理盐水500ml500ml静点。静点。其它其它(qt)(qt)：去甲肾上腺素、新福林：去甲肾上腺素、新福林 注：注：过敏性休克首选肾上腺素过敏性休克首选肾上腺素；大剂量多巴胺：大剂量多巴胺：15g/kg.min15g/kg.min兴奋兴奋 受体。受体。注意事项注意事项:小剂量、低浓度、短时间小剂量、低浓度、短时间第四十一页，共五十二页。(六)配合治疗(zhlio)原发病外科疾病引起的休克通常需要手术处理。创伤性休克应及时给予止痛、骨折固定、必要时伤口处理。失血性休克应迅速查明原因，控制出血。感染性休克需积极(jj)控制感染：有效抗菌药物，手术引流、病灶清除。第四十二页，共五十二页。(七)配合进行(jnxng)其他护理1.纠正酸中毒纠正酸中毒 轻者扩容即可，重者补碱。2.全身全身(qun shn)(qun shn)支持疗法的护理支持疗法的护理（1）皮质激素（2）能量合剂、ATP-氯化镁、vitC、辅酶（3）及时处理DIC（4）营养支持第四十三页，共五十二页。3.维护重要器官(qgun)功能（1 1）维护心功能）维护心功能 洋地黄类药：常用毛花苷C、地高辛。纠正酸中毒、高钾，使用(shyng)激素、能量。心功不全要减慢滴速。第四十四页，共五十二页。（2）肺功能不全的防治）肺功能不全的防治 呼吸道通畅(tngchng)并给予吸氧。在吸氧下仍有低氧血症者，应予气管插管及辅助通气，以维持 Pa02在70mmHg以上。呼气末正压通气(PEEP)控制感染病灶，对防治肺功能不全有益。第四十五页，共五十二页。（3）肾功能的维护）肾功能的维护 在休克纠正后依然少尿，则可使用襻利尿剂呋塞米40mg。避免长时间高浓度使用缩血管药物及肾毒性药物。急性肾衰竭，早期(zoq)使用腹膜或血液透析治疗第四十六页，共五十二页。（七）休克(xik)的预防1.创伤(chungshng)的急救与运送2.病弱老幼的支持3.预防过敏性休克第四十七页，共五十二页。病案(bng n)讨论 张张 男男 6060岁岁 因剧烈腹痛因剧烈腹痛2 2天，伴畏寒发热、巩膜黄染入院。发病前一天进食油天，伴畏寒发热、巩膜黄染入院。发病前一天进食油腻事物后，感上腹不适，数小时后发展为剧痛，并向右肩部放射，恶腻事物后，感上腹不适，数小时后发展为剧痛，并向右肩部放射，恶心呕吐、畏寒发热，尿呈浓茶色，巩膜发黄。在当地社区卫生服务站心呕吐、畏寒发热，尿呈浓茶色，巩膜发黄。在当地社区卫生服务站检查发现血压较低，转来本院治疗，三年前曾因胃溃疡作过胃大部切检查发现血压较低，转来本院治疗，三年前曾因胃溃疡作过胃大部切除术，术后幷发肠粘连。除术，术后幷发肠粘连。体检：体检：T T：39c39c、P P：96/96/分、分、BPBP：76/50mmHG 76/50mmHG。急性病容，神志迟钝，。急性病容，神志迟钝，回答不清，巩膜黄染，上腹正中有手术疤痕，全腹均有压痛，回答不清，巩膜黄染，上腹正中有手术疤痕，全腹均有压痛，反跳痛，肌紧张，以右上腹为最明显反跳痛，肌紧张，以右上腹为最明显(mngxin)(mngxin)，胆囊摸不清，胆囊摸不清，未见肠型及肠蠕动波，肠鸣音减弱。未见肠型及肠蠕动波，肠鸣音减弱。化验：化验：WBC:29.810WBC:29.8109 9/L,/L,中性中性9595，尿胆素（）黄胆指数，尿胆素（）黄胆指数2020单位单位第四十八页，共五十二页。印象：印象：1 1、胆囊炎结石。、胆囊炎结石。2 2、粘连型肠梗阻。、粘连型肠梗阻。入院入院(r yun)(r yun)后迅速补液，应用抗菌素、并用了后迅速补液，应用抗菌素、并用了 阿拉明、多巴胺。阿拉明、多巴胺。请问：请问：（1 1）如果社区值班大夫是你，你考虑何种诊）如果社区值班大夫是你，你考虑何种诊 断？断？（2 2）依据检查结果，你的确切诊断是什么？）依据检查结果，你的确切诊断是什么？依据是什么？依据是什么？第四十九页，共五十二页。最后诊断：最后诊断：1 1、急性重症胆管炎、急性重症胆管炎 2 2、感染性休克、感染性休克 3 3、其他、其他诊断依据：诊断依据：A A、右上腹痛。、右上腹痛。B B、畏寒发热。、畏寒发热。C C、巩膜、巩膜(gngm)(gngm)黄染。黄染。（以上为夏柯氏三联征）（以上为夏柯氏三联征）D D、神志迟钝，回答不清。、神志迟钝，回答不清。E E、BPBP：76/50mmHG 76/50mmHG (以上为雷诺氏五联征）以上为雷诺氏五联征）F F、WBCWBC：29.81029.8109 9/L/L第五十页，共五十二页。（3）你考虑下一步最重要的处理）你考虑下一步最重要的处理(chl)是什么是什么？第五十一页，共五十二页。内容(nirng)总结第三章 外科休克病人的护理。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。实验室检查：血WBC 25*109/L.腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部(f b)X线检查显示膈下游离气体。分类按病因分类。血容量。BP。（失血量约为总血容量的2040）。正常值为0.82kPa(615mmHg)。在休克的最初复苏中也可用37.5高渗盐液治疗。注：该剂量为正常剂量（小剂量），兴奋受体第五十二页，共五十二页。