第十五章-口腔颌面部后天畸形和缺损.ppt

第十五章第十五章口腔口腔(kuqing)(kuqing)颌面部后天畸形和缺损颌面部后天畸形和缺损第一页，共一百五十八页。口腔口腔(kuqing)(kuqing)(kuqing)(kuqing)颌面部后天畸形和缺损颌面部后天畸形和缺损（acquired deformity and defect)由于疾病或损伤等引起的畸形由于疾病或损伤等引起的畸形(jxng)(jxng)或组或组织缺损也称获得性畸形织缺损也称获得性畸形(jxng)(jxng)和缺损。和缺损。第二页，共一百五十八页。目的目的(md)(md)(md)(md)要求要求 1.1.掌掌握握整整复复手手术术设设计计的的基基本本原原则则、技技术术特特点点、组织移植的分类组织移植的分类(fn li)(fn li)及适应症。及适应症。2.2.熟熟悉悉皮皮肤肤、骨骨移移植植在在口口腔腔颌颌面面外外科科的的应应用用原原则则；熟熟悉悉小小口口畸畸形形、口口角角歪歪斜斜、唇唇颊颊组组织缺损等基本手术的适应症及手术原则。织缺损等基本手术的适应症及手术原则。3.3.了解其他组织移植。了解其他组织移植。第三页，共一百五十八页。第一节概论第一节概论(giln)(giln)(giln)(giln)病因病因 第四页，共一百五十八页。1.1.肿瘤肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)及类肿瘤及类肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)病变病变是主要原因之一是主要原因之一多为良性肿瘤或先天性畸形多为良性肿瘤或先天性畸形(jxng)(jxng)；恶性肿瘤手术治疗后而致。恶性肿瘤手术治疗后而致。第五页，共一百五十八页。2.2.损损 伤伤交通事故、生活外伤、生产外伤及火器交通事故、生活外伤、生产外伤及火器(huq)(huq)伤而引起的颌面畸形与缺损十分常见。伤而引起的颌面畸形与缺损十分常见。第六页，共一百五十八页。3.3.炎炎 症症软组织的非特异性炎症软组织的非特异性炎症(ynzhng)(ynzhng)可致；可致；特异性炎症包括梅毒、结核。特异性炎症包括梅毒、结核。第七页，共一百五十八页。4.医源性因素医源性因素(yn s)(yn s)(yn s)(yn s)肿瘤的放射治疗而引起发育抑制及组织萎缩肿瘤的放射治疗而引起发育抑制及组织萎缩性变，特别是放射性骨坏死。性变，特别是放射性骨坏死。也有一些畸形是医者的手术设计不当也有一些畸形是医者的手术设计不当(b dn)(b dn)所所致。致。第八页，共一百五十八页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗明确病因对治疗计划的拟定十分重要明确病因对治疗计划的拟定十分重要 在拟定整复手术计划前，还必须确定是以在拟定整复手术计划前，还必须确定是以畸形畸形(jxng)(jxng)为主还是以缺损为主。为主还是以缺损为主。因二者在治疗计划的选择上是有所不同的。因二者在治疗计划的选择上是有所不同的。第九页，共一百五十八页。在拟定口腔颌面部后天性畸形和缺损在拟定口腔颌面部后天性畸形和缺损的治疗计划的治疗计划(jhu)(jhu)时，应注意以下几点：时，应注意以下几点：第十页，共一百五十八页。1.1.病员病员(bngyun)(bngyun)(bngyun)(bngyun)健康状况健康状况进行整复手术，特别是切除与整复同时进行进行整复手术，特别是切除与整复同时进行的病员，必须更严格的病员，必须更严格(yng)(yng)掌握手术适应证。掌握手术适应证。第十一页，共一百五十八页。2.手术区及供组织手术区及供组织(zzh)(zzh)(zzh)(zzh)区情况区情况除手术区的畸形除手术区的畸形(jxng)(jxng)与缺损情况外，应注意与缺损情况外，应注意面部有无感染及供区组织的质地、色泽及面部有无感染及供区组织的质地、色泽及可供利用组织的大小等进行详细的检查。可供利用组织的大小等进行详细的检查。第十二页，共一百五十八页。3.3.手术手术(shush)(shush)(shush)(shush)时间时间选择性手术，宜在适合选择性手术，宜在适合(shh)(shh)的时机进行。的时机进行。但在早期损伤，则与损伤的手术同时进行。但在早期损伤，则与损伤的手术同时进行。整复手术可分为立即整复与延期整复两类。整复手术可分为立即整复与延期整复两类。第十三页，共一百五十八页。4.4.年龄年龄(ninlng)(ninlng)(ninlng)(ninlng)老年及老年及1010岁以下病员，其合作程度及对多次岁以下病员，其合作程度及对多次手术的耐受性一般较差，宜尽可能选择时手术的耐受性一般较差，宜尽可能选择时间较短，操作简便而效果好的方法；间较短，操作简便而效果好的方法；儿童器官再造儿童器官再造(zizo)(zizo)注意器官大小与正常人相注意器官大小与正常人相似。似。第十四页，共一百五十八页。5.5.病员病员(bngyun)(bngyun)(bngyun)(bngyun)的思想准备的思想准备术前必要的心理治疗术前必要的心理治疗(xn l zh lio)(xn l zh lio)消除思想顾虑，消除思想顾虑，对过高而又不能达到的要求予以说明。对过高而又不能达到的要求予以说明。术前术后作好形象记录。术前术后作好形象记录。第十五页，共一百五十八页。整复手术的技术整复手术的技术(jsh)(jsh)(jsh)(jsh)特点特点 第十六页，共一百五十八页。(一一)严格严格(yng)(yng)(yng)(yng)无菌条件无菌条件整复手术的无菌条件应求更严格，特别是骨、整复手术的无菌条件应求更严格，特别是骨、软骨、筋膜、脂肪、神经等组织游离移植软骨、筋膜、脂肪、神经等组织游离移植时，尤为重要。时，尤为重要。因为这些组织血运差、抗菌力弱，易发生因为这些组织血运差、抗菌力弱，易发生(fshng)(fshng)感染而导致手术失败。感染而导致手术失败。第十七页，共一百五十八页。(二二)尽量爱护尽量爱护(ih)(ih)(ih)(ih)和保存组织和保存组织爱护爱护(ih)(ih)和保存组织，避免损伤或少损伤组织，和保存组织，避免损伤或少损伤组织，也是整复手术的重要原则。也是整复手术的重要原则。第十八页，共一百五十八页。(三三)防止或减少防止或减少(jinsho)(jinsho)(jinsho)(jinsho)粗大瘢痕形粗大瘢痕形成成瘢痕是创伤愈合过程的必然产物。瘢痕是创伤愈合过程的必然产物。整复技术的要求：应力争手术整复技术的要求：应力争手术(shush)(shush)后获得瘢后获得瘢痕最细、最平，以达到最美观的要求。痕最细、最平，以达到最美观的要求。第十九页，共一百五十八页。(四四)应用应用(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)显微外科技术显微外科技术显微外科是指借助于手术显微镜，或在放大显微外科是指借助于手术显微镜，或在放大镜下进行某些精细外科操作的一门新技术镜下进行某些精细外科操作的一门新技术(jsh)(jsh)，已使外科手术由宏观趋向微观。，已使外科手术由宏观趋向微观。第二十页，共一百五十八页。应用显微外科技木，简化了手术；可修复大应用显微外科技木，简化了手术；可修复大型缺损及在感染区、放射区行组织移植。型缺损及在感染区、放射区行组织移植。显微外科显微外科(wik)(wik)技术的出现，被认为是在外科技术的出现，被认为是在外科(wik)(wik)发展史上一次有深远意义的变革。发展史上一次有深远意义的变革。在口腔颌面部组织缺损整复史上，也被认为在口腔颌面部组织缺损整复史上，也被认为是继皮管整复及轴型皮辩是继皮管整复及轴型皮辩(动脉皮瓣动脉皮瓣)后而后而出现的第三次飞跃。出现的第三次飞跃。第二十一页，共一百五十八页。显微血管外科显微血管外科(wik)(wik)(wik)(wik)和显微神经外科和显微神经外科(wik)(wik)(wik)(wik)手手术术操作操作(cozu)(cozu)特点及注意事项特点及注意事项第二十二页，共一百五十八页。1 1显微血管的命名显微血管的命名(mng mng)(mng mng)(mng mng)(mng mng)与分类与分类显微小血管：血管外径显微小血管：血管外径31.1mm31.1mm显微细小显微细小(xxio)(xxio)血管：血管外径血管：血管外径10.6mm10.6mm显微微小血管：血管外径显微微小血管：血管外径0.50.15mm0.50.15mm第二十三页，共一百五十八页。2.2.显微血管的解剖显微血管的解剖(jipu)(jipu)(jipu)(jipu)结构结构小动脉：小动脉：小静脉：小静脉：第二十四页，共一百五十八页。3.3.显微血管缝合显微血管缝合(fngh)(fngh)(fngh)(fngh)术术(1)(1)基本要求基本要求吻合口的血管内膜应紧密接触；吻合口的血管内膜应紧密接触；没有没有(mi yu)(mi yu)外膜植入吻合口；外膜植入吻合口；吻合口不产生狭窄；吻合口不产生狭窄；吻合后的血管应无张力。吻合后的血管应无张力。第二十五页，共一百五十八页。(2)(2)常用缝合常用缝合(fngh)(fngh)(fngh)(fngh)方法方法1 1）端端吻合）端端吻合去除血管外膜去除血管外膜23mm23mm，用，用9-09-0缝针行缝针行180180。两定点间断缝合。两定点间断缝合。1mm1mm左右的小动脉缝合左右的小动脉缝合6-86-8针针2mm2mm左右的小动脉缝合左右的小动脉缝合8-128-12针针小静脉一般缝合小静脉一般缝合6-86-8针针2 2）端侧吻合）端侧吻合在血管一端不宜在血管一端不宜(by)(by)切断或两端口径相差过大的情况下采用。切断或两端口径相差过大的情况下采用。第二十六页，共一百五十八页。通常先吻合静脉通常先吻合静脉(jngmi)(jngmi)，后吻合动脉。，后吻合动脉。开放血管先开放静脉，后开放动脉。开放血管先开放静脉，后开放动脉。检查血循情况检查血循情况(qngkung)除观察动脉博动外，还应行静脉通畅试验检查除观察动脉博动外，还应行静脉通畅试验检查第二十七页，共一百五十八页。4.4.显微显微(xin wi)(xin wi)(xin wi)(xin wi)神经缝合术神经缝合术显微镜下用显微镜下用9-09-0、11-011-0的无损伤缝针，在无的无损伤缝针，在无张力下行张力下行(轴轴)索膜对位索膜对位(du wi)(du wi)吻合，可提高轴吻合，可提高轴索再生的准确性。索再生的准确性。第二十八页，共一百五十八页。第二节组织第二节组织(zzh)(zzh)(zzh)(zzh)移植移植一、皮肤移植一、皮肤移植目前目前(mqin)(mqin)应用最多的自体组织移植方法。应用最多的自体组织移植方法。分游离皮片移植、皮瓣移植两大类。分游离皮片移植、皮瓣移植两大类。第二十九页，共一百五十八页。皮肤移植术皮肤移植术(移植方法移植方法移植方法移植方法(fngf)(fngf)(fngf)(fngf)分类分类分类分类)游离游离(yul)(yul)皮片皮片移植移植:按皮片厚度分按皮片厚度分:刃厚皮刃厚皮片片 中厚皮片中厚皮片 全厚皮片全厚皮片皮瓣皮瓣移植移植:带蒂皮瓣移植带蒂皮瓣移植游离皮瓣移植游离皮瓣移植(管状皮瓣移植管状皮瓣移植)第三十页，共一百五十八页。（一）（一）游离游离(yul)(yul)(yul)(yul)皮片移植皮片移植1.1.分类分类(fn li)(fn li)与特点与特点第三十一页，共一百五十八页。（1 1）表层）表层(biocng)(biocng)(biocng)(biocng)皮片（刃厚、薄层、皮片（刃厚、薄层、ThiershThiersh皮片）皮片）表皮层及很薄一层真皮表皮层及很薄一层真皮最上层的乳突最上层的乳突(r t)(r t)层层 厚度在成年人为厚度在成年人为0.20.25mm0.20.25mm第三十二页，共一百五十八页。（2 2）中厚皮片）中厚皮片 (Blair (Blair皮片皮片)表皮及一部分真皮层表皮及一部分真皮层厚度厚度(hud)(hud)在成年人约为在成年人约为0.35-0.80 mm0.35-0.80 mm 相当于皮肤全厚的相当于皮肤全厚的1/33/41/33/4厚度厚度前者又称薄中厚皮片前者又称薄中厚皮片(0.370.5mm)(0.370.5mm)后者又称厚中厚皮片后者又称厚中厚皮片(0.620.75mm)(0.620.75mm)第三十三页，共一百五十八页。（3 3）全厚皮片）全厚皮片 （Wolfe-KrauseWolfe-KrauseWolfe-KrauseWolfe-Krause皮片）皮片）皮片）皮片）包括表皮包括表皮(biop)(biop)及真皮的全层及真皮的全层第三十四页，共一百五十八页。不同不同(b tn)(b tn)(b tn)(b tn)厚度的皮片有不同厚度的皮片有不同(b tn)(b tn)(b tn)(b tn)的特点：的特点：皮片愈薄生活力愈强，但皮片愈薄，移植后皮片愈薄生活力愈强，但皮片愈薄，移植后收缩也大，极易挛缩，且不耐受外力摩擦与收缩也大，极易挛缩，且不耐受外力摩擦与负重，表面色素沉着严重。负重，表面色素沉着严重。反之，皮片愈厚，移植后收缩愈小，愈富有反之，皮片愈厚，移植后收缩愈小，愈富有(fyu)(fyu)弹性，色泽变化也小，能耐受摩擦及负弹性，色泽变化也小，能耐受摩擦及负重。重。第三十五页，共一百五十八页。近年近年(jn nin)(jn nin)，保存真皮下血管网的全厚皮片，保存真皮下血管网的全厚皮片移植已进入临床应用。移植已进入临床应用。为了保存真皮下血管网，必须带一薄层脂肪为了保存真皮下血管网，必须带一薄层脂肪组织，也称带脂肪的全厚皮片移植。组织，也称带脂肪的全厚皮片移植。第三十六页，共一百五十八页。2.2.适应适应(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)证证游离皮片移植游离皮片移植(yzh)(yzh)适用于大面积的浅层组织，适用于大面积的浅层组织，包括皮肤和黏膜的缺损；包括皮肤和黏膜的缺损；面颈部植皮应多采用全厚或厚中厚皮片；面颈部植皮应多采用全厚或厚中厚皮片；口腔内植皮，一般多采用薄中厚皮片；口腔内植皮，一般多采用薄中厚皮片；感染肉芽创面或骨面，采用表层皮片移植；感染肉芽创面或骨面，采用表层皮片移植；全厚皮片含有毛囊，可用于眉再造等手术。全厚皮片含有毛囊，可用于眉再造等手术。第三十七页，共一百五十八页。3.3.取皮方法取皮方法(fngf)(fngf)(fngf)(fngf)（1 1）断层皮片）断层皮片1 1）刀片取皮法）刀片取皮法(此法简便此法简便)器材仅需一般器材仅需一般(ybn)(ybn)手术刀片、剃头刀或剃须刀手术刀片、剃头刀或剃须刀片片另加两块平滑木板另加两块平滑木板(约约10cm5cm0.5cm)10cm5cm0.5cm)第三十八页，共一百五十八页。2 2）滚轴式取皮刀取皮法）滚轴式取皮刀取皮法 采用特别的取皮刀，切取皮片的厚度，采用特别的取皮刀，切取皮片的厚度，由调节滚轴两端由调节滚轴两端(lin dun)(lin dun)的调节器来控制。的调节器来控制。第三十九页，共一百五十八页。3）鼓式切皮机取皮法鼓式切皮机取皮法第四十页，共一百五十八页。4 4）电动式切皮机取皮法）电动式切皮机取皮法 在鼓式切皮机的基础上加以改良，使在鼓式切皮机的基础上加以改良，使用较为方便用较为方便(fngbin)(fngbin)准确。准确。第四十一页，共一百五十八页。切取断层切取断层(duncng)(duncng)(duncng)(duncng)皮片皮片选择选择(xunz)(xunz)上臂、大腿内侧等。上臂、大腿内侧等。第四十二页，共一百五十八页。(2)(2)全厚皮片切取法全厚皮片切取法(qf)(qf)(qf)(qf)全厚皮片的供皮区可选择全厚皮片的供皮区可选择(xunz)(xunz)耳后、上臂内耳后、上臂内侧、锁骨上窝或胸部皮肤。侧、锁骨上窝或胸部皮肤。第四十三页，共一百五十八页。4.4.供皮区的处理供皮区的处理(chl)(chl)(chl)(chl)断层皮片切取后，供皮区所遗留的创面，立断层皮片切取后，供皮区所遗留的创面，立即用温热生理盐水纱布紧压创面止血，然即用温热生理盐水纱布紧压创面止血，然后用消毒的油性纱布平铺于创面，外加后用消毒的油性纱布平铺于创面，外加(wiji)(wiji)数层纱布与棉垫，再用绷带加压包扎。数层纱布与棉垫，再用绷带加压包扎。全厚皮片切取后遗留的供皮区创面，直接拉全厚皮片切取后遗留的供皮区创面，直接拉拢缝合。拢缝合。第四十四页，共一百五十八页。5.5.受皮区的处理受皮区的处理(chl)(chl)(chl)(chl)新鲜创面植皮，要止血彻底，结扎线头新鲜创面植皮，要止血彻底，结扎线头(xintu)(xintu)少少 。感染创面应在术前妥加处理后才能植皮。感染创面应在术前妥加处理后才能植皮。一般在手术后一般在手术后l l周左右拆除敷料。周左右拆除敷料。面颈部植皮继续加压包扎面颈部植皮继续加压包扎12d12d。应进行张闭口锻炼应进行张闭口锻炼3-6m3-6m。第四十五页，共一百五十八页。第四十六页，共一百五十八页。6.6.皮片移植皮片移植(yzh)(yzh)后的生理变化。后的生理变化。第四十七页，共一百五十八页。7.7.植皮后多余皮肤植皮后多余皮肤(p f)(p f)保存。保存。第四十八页，共一百五十八页。（二）皮瓣移植（二）皮瓣移植(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)(皮瓣转移皮瓣转移)由皮肤的全层及皮下组织由皮肤的全层及皮下组织(pxizzh)(pxizzh)(pxizzh)(pxizzh)构构成成 第四十九页，共一百五十八页。与游离与游离(yul)(yul)(yul)(yul)皮片移植不同点皮片移植不同点一一.带蒂皮瓣移植带蒂皮瓣移植:必须必须(bx)(bx)有与机体皮肤相连有与机体皮肤相连的的蒂蒂。二二.血管化游离皮瓣移植血管化游离皮瓣移植:必须行必须行血管吻合血管吻合供供给皮瓣营养。给皮瓣营养。第五十页，共一百五十八页。1.1.分类分类(fn li)(fn li)(fn li)(fn li)与特点与特点（1)1)带蒂皮瓣带蒂皮瓣（2)2)游离游离(yul)(yul)皮瓣皮瓣 (3)(3)管状皮瓣管状皮瓣第五十一页，共一百五十八页。(1)(1)带蒂皮瓣带蒂皮瓣1)1)随意随意(su y)(su y)皮瓣皮瓣:移位皮瓣移位皮瓣 滑行滑行皮瓣皮瓣 旋转旋转皮瓣皮瓣2)2)轴性皮瓣轴性皮瓣:岛状皮瓣岛状皮瓣 隧道隧道皮瓣皮瓣第五十二页，共一百五十八页。(1)带蒂皮瓣带蒂皮瓣1)1)随意皮瓣随意皮瓣 由于没有知名由于没有知名(zhmng)(zhmng)的血管供血，的血管供血，长宽比例受到一定限制。长宽比例受到一定限制。面部长宽比面部长宽比23:123:1，血供特别丰富，血供特别丰富可达可达4:14:1。第五十三页，共一百五十八页。移位移位(y wi)(y wi)(y wi)(y wi)皮瓣皮瓣(Z(Z字成形术字成形术)优点优点:可延长两点间的距离可延长两点间的距离(可增加中轴长度可增加中轴长度75%)75%)可调整线状瘢痕的方向可调整线状瘢痕的方向(使瘢痕与皮纹一致使瘢痕与皮纹一致)可移动组织可移动组织(口角口角.眼角等眼角等)防止瘢痕挛缩防止瘢痕挛缩(lun su)(lun su)(防局部缩短防局部缩短)可取得美容效果（减少直线瘢痕）可取得美容效果（减少直线瘢痕）第五十四页，共一百五十八页。缺点缺点:周围周围(zhuwi)(zhuwi)组织必须有余地组织必须有余地可出现三角皮瓣尖端坏死可出现三角皮瓣尖端坏死(顶角太小顶角太小)容易出现凹凸现象容易出现凹凸现象(猫耳朵猫耳朵)手术操作复杂手术操作复杂(Z(Z形缝合形缝合)第五十五页，共一百五十八页。Z Z整形术的分类整形术的分类(fn li)(fn li)(fn li)(fn li)1.1.同顶角同顶角Z Z整形术整形术(两个角多为两个角多为60600 0)2.2.不同顶角的不同顶角的Z Z整形术整形术(30(300 0和和60600 0或或30300 0和和90900 0)3.3.连续连续Z Z整形术整形术4.4.重复重复Z Z整形术整形术5.5.具有美容意义的具有美容意义的Z Z整形术整形术(预防瘢痕预防瘢痕(bn hn)(bn hn)挛挛缩缩)第五十六页，共一百五十八页。第五十七页，共一百五十八页。滑行滑行(huxng)(huxng)(huxng)(huxng)皮瓣皮瓣(推进皮瓣推进皮瓣)V-YV-Y成形术使皮肤的长度增加成形术使皮肤的长度增加(zngji)(zngji)宽度减少宽度减少Y-VY-V成形术使皮肤的长度减少宽度增加成形术使皮肤的长度减少宽度增加第五十八页，共一百五十八页。第五十九页，共一百五十八页。第六十页，共一百五十八页。旋转旋转(xunzhun)(xunzhun)(xunzhun)(xunzhun)皮瓣皮瓣选择缺损附近的皮肤组织形成各种形态的皮选择缺损附近的皮肤组织形成各种形态的皮瓣瓣,利用旋转利用旋转(xunzhun)(xunzhun)的方法整复缺损。的方法整复缺损。第六十一页，共一百五十八页。第六十二页，共一百五十八页。2 2）轴性皮瓣）轴性皮瓣 有一对知名有一对知名(zhmng)(zhmng)血管供血与回流血管供血与回流 不受长宽比例的限制不受长宽比例的限制第六十三页，共一百五十八页。岛状皮瓣岛状皮瓣:皮瓣仅含有一条血管蒂皮瓣仅含有一条血管蒂,特点蒂长特点蒂长,经过经过(jnggu)(jnggu)皮下转移灵活。皮下转移灵活。隧道皮瓣隧道皮瓣:除有知名血管外除有知名血管外,蒂部的横径与皮瓣横径一致蒂部的横径与皮瓣横径一致,仅仅在通过隧道的部分蒂部去除表皮仅仅在通过隧道的部分蒂部去除表皮,皮瓣必须通过皮下皮瓣必须通过皮下或深部组织转移或深部组织转移 。第六十四页，共一百五十八页。（2 2）游离）游离(yul)(yul)(yul)(yul)皮瓣皮瓣最近最近4040年发展起来的新型整复方法年发展起来的新型整复方法(fngf)(fngf)。将身体远处的轴形皮瓣应用显微血管外科技将身体远处的轴形皮瓣应用显微血管外科技术移植到颌面或口腔缺损处。术移植到颌面或口腔缺损处。游离皮瓣已在国内外广泛应用，已成为肿瘤游离皮瓣已在国内外广泛应用，已成为肿瘤术后缺损立即整复的主要手段。术后缺损立即整复的主要手段。第六十五页，共一百五十八页。根据根据(gnj)(gnj)血供解剖上的不同，目前可将游离血供解剖上的不同，目前可将游离皮瓣分为以下四种类：皮瓣分为以下四种类：第六十六页，共一百五十八页。1)1)直接皮肤直接皮肤(p f)(p f)(p f)(p f)血管皮瓣：血管皮瓣：特点：营养皮肤的动脉在穿出深筋膜特点：营养皮肤的动脉在穿出深筋膜(jn m)(jn m)后与皮肤表面后与皮肤表面平行，走行于皮下组织内，并沿途发出小支以供养皮下平行，走行于皮下组织内，并沿途发出小支以供养皮下组织及皮肤。组织及皮肤。典型的轴形皮瓣典型的轴形皮瓣:腹股沟皮瓣、胸三角皮瓣。腹股沟皮瓣、胸三角皮瓣。第六十七页，共一百五十八页。2)2)肌皮血管肌皮血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)皮瓣（肌皮瓣）皮瓣（肌皮瓣）：特点：通过肌组织发出营养支，垂直穿透深筋膜特点：通过肌组织发出营养支，垂直穿透深筋膜(jn m)(jn m)至皮下至皮下组织及皮肤。组织及皮肤。这种皮瓣在移植时决不能将皮瓣与其深面肌分离，否则不这种皮瓣在移植时决不能将皮瓣与其深面肌分离，否则不能成活。能成活。是一种复合组织瓣：胸大肌皮瓣、背阔肌皮瓣等。是一种复合组织瓣：胸大肌皮瓣、背阔肌皮瓣等。第六十八页，共一百五十八页。3)3)动脉动脉(dngmi)(dngmi)(dngmi)(dngmi)干网状血管皮瓣：干网状血管皮瓣：特点：由动脉干上直接发出许多特点：由动脉干上直接发出许多(xdu)(xdu)微细的血管支，组微细的血管支，组成丰富的网状结构，直接营养其所属的皮肤。成丰富的网状结构，直接营养其所属的皮肤。皮瓣动脉为体表动脉主干，口径较粗易吻合成功皮瓣动脉为体表动脉主干，口径较粗易吻合成功,而且主干的两端均较粗，皆可供吻合。而且主干的两端均较粗，皆可供吻合。足背皮瓣，我国创用的前臂皮瓣属此类型。足背皮瓣，我国创用的前臂皮瓣属此类型。第六十九页，共一百五十八页。4)4)肌间隔肌间隔(jin g)(jin g)(jin g)(jin g)血管皮瓣：血管皮瓣：特点：动脉行走于肌间隔内特点：动脉行走于肌间隔内.然后然后(rnhu)(rnhu)发出分支至皮发出分支至皮肤，与其他皮肤动脉吻会。肤，与其他皮肤动脉吻会。皮瓣可分离出较长一段血管蒂且多有两条静脉伴行。皮瓣可分离出较长一段血管蒂且多有两条静脉伴行。上臂内、外侧皮瓣及小腿内侧皮瓣均属这种类型。上臂内、外侧皮瓣及小腿内侧皮瓣均属这种类型。第七十页，共一百五十八页。口腔口腔(kuqing)(kuqing)(kuqing)(kuqing)颌面部中小型缺损修复颌面部中小型缺损修复最常用的是前臂皮瓣。最常用的是前臂皮瓣。其次是肩胛皮瓣、足背皮瓣、小腿外侧其次是肩胛皮瓣、足背皮瓣、小腿外侧(wi c)皮瓣。皮瓣。对复合组织缺损，选用肌皮瓣为佳。对复合组织缺损，选用肌皮瓣为佳。第七十一页，共一百五十八页。管状皮瓣（皮管移植管状皮瓣（皮管移植(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)）实际上它是一种卷起来完全封闭无创面的远实际上它是一种卷起来完全封闭无创面的远位皮瓣；从血供形式来说，它又属于带蒂位皮瓣；从血供形式来说，它又属于带蒂皮瓣中的随意皮瓣中的随意(su y)(su y)皮瓣，但它具有双蒂。皮瓣，但它具有双蒂。第七十二页，共一百五十八页。2.2.皮瓣移植皮瓣移植(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)适应证适应证 与游离皮片移植比较，皮瓣因具有丰富皮下与游离皮片移植比较，皮瓣因具有丰富皮下脂肪组织，不仅能整复表浅创面或缺损。脂肪组织，不仅能整复表浅创面或缺损。还可整复较深层或洞穿性的组织缺损，对保还可整复较深层或洞穿性的组织缺损，对保护重要组织如大血管护重要组织如大血管(xugun)(xugun)、脑组织更为常用。、脑组织更为常用。第七十三页，共一百五十八页。整复面、颊、颏部等处的软组织缺损，包整复面、颊、颏部等处的软组织缺损，包括肿瘤手术括肿瘤手术(shush)(shush)后缺损的立即整复；后缺损的立即整复；某些颌面部器官的再造如腭、鼻、眼睑、某些颌面部器官的再造如腭、鼻、眼睑、耳廓缺损；耳廓缺损；封闭或覆盖深部组织封闭或覆盖深部组织(如肌腱、骨等如肌腱、骨等)或有或有暴露的创面；暴露的创面；整复颊部、鼻部等洞穿性缺损；整复颊部、鼻部等洞穿性缺损；其他：如矫治颈部瘢痕挛缩等。其他：如矫治颈部瘢痕挛缩等。第七十四页，共一百五十八页。3.3.皮瓣移植皮瓣移植(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)的注意事项的注意事项第七十五页，共一百五十八页。（1 1）带蒂皮瓣及管状皮瓣）带蒂皮瓣及管状皮瓣 1)1)术前应考虑皮瓣及缺损部位血液循环情况、方术前应考虑皮瓣及缺损部位血液循环情况、方法以及法以及(yj)(yj)转移后是否可能发生扭曲现象等。转移后是否可能发生扭曲现象等。第七十六页，共一百五十八页。2)2)切取皮瓣前用美蓝画出外形，应稍大于缺损。切取皮瓣前用美蓝画出外形，应稍大于缺损。3)3)切取皮瓣时，注意始终保持在同一切取皮瓣时，注意始终保持在同一(tngy)(tngy)水平水平面。操作要轻巧，避免任何不必要的损伤组面。操作要轻巧，避免任何不必要的损伤组织的操作；在颌面部切取皮瓣时不可损伤面织的操作；在颌面部切取皮瓣时不可损伤面神经。神经。第七十七页，共一百五十八页。4)4)皮瓣缝合皮瓣缝合(fngh)(fngh)前要充分止血；缝毕用生理盐水将血前要充分止血；缝毕用生理盐水将血块冲净，以免引起血肿感染；缝合块冲净，以免引起血肿感染；缝合(fngh)(fngh)后适当加压后适当加压包扎，但不能压迫蒂部。包扎，但不能压迫蒂部。5)5)皮瓣转移后，应将供皮区创面直接缝合或用中厚断层游皮瓣转移后，应将供皮区创面直接缝合或用中厚断层游离皮片移植离皮片移植(颌面部最好作全层皮片移植颌面部最好作全层皮片移植)，不要有创面，不要有创面暴露引起感染。暴露引起感染。6)6)需断蒂，一般在术后需断蒂，一般在术后14211421天进行。天进行。第七十八页，共一百五十八页。（2 2）游离）游离(yul)(yul)(yul)(yul)皮瓣皮瓣 1)1)必须严格必须严格(yng)(yng)掌握适应证。掌握适应证。2)2)必须熟练掌握小血管吻合技术。必须熟练掌握小血管吻合技术。第七十九页，共一百五十八页。3)3)选择供区时除考虑选择供区时除考虑(kol)(kol)色泽、质地、厚度与受区近似外，色泽、质地、厚度与受区近似外，还要尽量避免造成供区继发畸形或功能障碍。还要尽量避免造成供区继发畸形或功能障碍。4)4)供区的血管口径和受植区的血管口径应尽可能相供区的血管口径和受植区的血管口径应尽可能相近，以保证手术成功。近，以保证手术成功。第八十页，共一百五十八页。5)5)尽量缩短组织瓣缺血时间，一般在受区条件准备好后尽量缩短组织瓣缺血时间，一般在受区条件准备好后再行断蒂，血管吻合应力争一次成功。再行断蒂，血管吻合应力争一次成功。6)6)应有足够长血管蒂。由于移植到口腔颌面部组织应有足够长血管蒂。由于移植到口腔颌面部组织瓣与血管蒂多不在一个平面上，血管蒂长度瓣与血管蒂多不在一个平面上，血管蒂长度(chngd)(chngd)应应足够；至少应在足够；至少应在5cm5cm以上，才能保证吻合后无张力。以上，才能保证吻合后无张力。第八十一页，共一百五十八页。（3 3）皮瓣移植时皮肤扩张器的应用）皮瓣移植时皮肤扩张器的应用 利用组织弹性以扩大皮肤的面积，特别适用利用组织弹性以扩大皮肤的面积，特别适用于额部及头皮作为于额部及头皮作为(zuwi)(zuwi)供瓣时，由于组织的扩张，供瓣时，由于组织的扩张，皮瓣转移后的供区可直接缝合，不必植皮，从而在皮瓣转移后的供区可直接缝合，不必植皮，从而在一定程度上避免了继发性畸形。一定程度上避免了继发性畸形。第八十二页，共一百五十八页。用带有单向阀门的硅橡胶囊，即皮肤用带有单向阀门的硅橡胶囊，即皮肤扩张器，置入手术扩张器，置入手术(shush)(shush)区皮下；自阀门向囊区皮下；自阀门向囊内分次内分次注入生理盐水，迫使皮肤扩张，经过多次注注入生理盐水，迫使皮肤扩张，经过多次注射，从而达到皮肤使用面积增加的目的。射，从而达到皮肤使用面积增加的目的。第八十三页，共一百五十八页。（4 4）皮瓣移植术后观察）皮瓣移植术后观察(gunch)(gunch)(gunch)(gunch)和处理和处理术后要保持室温在术后要保持室温在2525左右，以防血管痉挛；同时应左右，以防血管痉挛；同时应用扩张血管及抗菌药物。头颈部体位要适当制动以免用扩张血管及抗菌药物。头颈部体位要适当制动以免(ymin)(ymin)压迫静脉回流。压迫静脉回流。术后创口行负压引流者，其负压压力要适当。压力过大术后创口行负压引流者，其负压压力要适当。压力过大可直接压迫静脉回流；压力过小也可因积血、积液而间可直接压迫静脉回流；压力过小也可因积血、积液而间接压迫静脉。接压迫静脉。第八十四页，共一百五十八页。术后数小时术后数小时(xiosh)(xiosh)(xiosh)(xiosh)内内如发现皮瓣发绀、充血严重，可能为渗血或静脉回流不畅，如发现皮瓣发绀、充血严重，可能为渗血或静脉回流不畅，应查明原因，及时处理。应查明原因，及时处理。渗血：在缝合边缘拆线一针以利引流，并加压包扎。渗血：在缝合边缘拆线一针以利引流，并加压包扎。静脉回流不畅：面部轻加压或切若干静脉回流不畅：面部轻加压或切若干(rugn)(rugn)小切口引流瘀血。小切口引流瘀血。如严重缺氧，及早行高压氧治疗，常有良效。如严重缺氧，及早行高压氧治疗，常有良效。第八十五页，共一百五十八页。术后术后2-32-3日内日内皮瓣轻度水肿，微有充血，压之变白，压力去除后又立皮瓣轻度水肿，微有充血，压之变白，压力去除后又立即即(lj)(lj)泛红色时，是正常现象，不必处理。泛红色时，是正常现象，不必处理。皮瓣移植后还要注意敷料固定，勿使滑脱，并保持皮瓣移植后还要注意敷料固定，勿使滑脱，并保持切口缝合边缘干燥和清洁。切口缝合边缘干燥和清洁。第八十六页，共一百五十八页。5-75-7天以后天以后(yhu)(yhu)(yhu)(yhu)即可根据张力情况，开始间断即可根据张力情况，开始间断(jindun)(jindun)拆除缝拆除缝线。线。第八十七页，共一百五十八页。术后术后7272小时小时(xiosh)(xiosh)(xiosh)(xiosh)内内是游离皮瓣最容易发生血管危象的时候是游离皮瓣最容易发生血管危象的时候(sh hou)(sh hou)(sh hou)(sh hou)：静脉栓塞：皮瓣水肿紫绀静脉栓塞：皮瓣水肿紫绀静脉栓塞：皮瓣水肿紫绀静脉栓塞：皮瓣水肿紫绀动脉危象：皮瓣苍白皱缩动脉危象：皮瓣苍白皱缩皮瓣荧光检查阴性及切开无血是对动脉栓塞诊断最有力皮瓣荧光检查阴性及切开无血是对动脉栓塞诊断最有力的证据。的证据。出现血管危象后，应及时手术探查，重新吻合血管，约出现血管危象后，应及时手术探查，重新吻合血管，约5050左右可最终成活，切勿延误时机。左右可最终成活，切勿延误时机。第八十八页，共一百五十八页。无论何种皮瓣移植，皮肤感觉无论何种皮瓣移植，皮肤感觉(gnju)(gnju)在短期内是缺失的。在短期内是缺失的。感觉的恢复首先为痛觉，最后是温度觉。感觉的恢复首先为痛觉，最后是温度觉。感觉末恢复的阶段要注意防创伤，烫伤与冻伤。感觉末恢复的阶段要注意防创伤，烫伤与冻伤。第八十九页，共一百五十八页。二、骨及软骨移植二、骨及软骨移植（一）骨移植（一）骨移植 用于颌面缺损以恢复咀嚼、语言等功能用于颌面缺损以恢复咀嚼、语言等功能用于颌面缺损以恢复咀嚼、语言等功能用于颌面缺损以恢复咀嚼、语言等功能(gngnng)(gngnng)(gngnng)(gngnng)；也可；也可；也可；也可修复凹陷性缺损，达到美容的目的。修复凹陷性缺损，达到美容的目的。修复凹陷性缺损，达到美容的目的。修复凹陷性缺损，达到美容的目的。第九十页，共一百五十八页。术前准备术前准备(zhnbi)(zhnbi)(zhnbi)(zhnbi)：1.1.全身全身(qun shn)(qun shn)健康情况良好；健康情况良好；2.2.周围软组织健康，并有良好的受骨床；周围软组织健康，并有良好的受骨床；3.3.保持口腔卫生；保持口腔卫生；4.4.良好的骨移植固定方法；良好的骨移植固定方法；5.5.选择适当的供骨区。选择适当的供骨区。第九十一页，共一百五十八页。l多用下颌骨缺损；多用下颌骨缺损；l颧骨、鼻骨、额骨、颅骨缺损；颧骨、鼻骨、额骨、颅骨缺损；l少用上颌骨缺损（用修复体充填少用上颌骨缺损（用修复体充填););l近年修复上颌骨缺损已逐步近年修复上颌骨缺损已逐步(zhb)(zhb)开始。开始。第九十二页，共一百五十八页。1.1.骨骼骨骼(gg)(gg)(gg)(gg)来源来源自体骨移植为主：第自体骨移植为主：第7 7、8 8、9 9肋骨，髂骨肋骨，髂骨(qi(qi)髂嵴及颅骨；近年来最常用的是腓骨。髂嵴及颅骨；近年来最常用的是腓骨。异体骨骼多由骨库贮存；异体骨骼多由骨库贮存；近年来诱导性成骨近年来诱导性成骨BMPBMP已用于临床，此外陶已用于临床，此外陶瓷异种骨，胎儿冷冻骨或复合移植。瓷异种骨，胎儿冷冻骨或复合移植。第九十三页，共一百五十八页。2.2.骨移植骨移植(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)的种类与特的种类与特点点 第九十四页，共一百五十八页。单纯单纯(dnchn)(dnchn)(dnchn)(dnchn)游离骨移植术游离骨移植术临床应用最广泛传统临床应用最广泛传统(chuntng)(chuntng)骨移植术。骨移植术。特点：作整块（或段）移植，包括骨密质、骨髓，有时特点：作