学术讨论—第五节-冠状动脉硬化性心脏病.ppt

济源市人民济源市人民(rnmn)医院医院 苗绍祥苗绍祥第一页，共六十一页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)硬化性心脏病硬化性心脏病第二页，共六十一页。认知认知(r(r n zh)n zh)目目标标冠心病、心绞痛、心肌梗死的定义冠心病、心绞痛、心肌梗死的定义心绞痛、心肌梗死的心绞痛、心肌梗死的临床表现临床表现心绞痛、心肌梗死的典型心绞痛、心肌梗死的典型(dinxng)心电图表现心电图表现心绞痛、心肌梗死的心绞痛、心肌梗死的治疗原则治疗原则教学教学(jio xu)(jio xu)(jio xu)(jio xu)目标目标第三页，共六十一页。第四页，共六十一页。第五页，共六十一页。炎症加剧，脂质核心增大炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞平滑肌细胞(xbo)(xbo)和纤维组和纤维组织减少织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓引起急性血栓不稳定不稳定不稳定不稳定(wndng)(wndng)斑块斑块斑块斑块破裂破裂破裂破裂(pli)(pli)斑斑斑斑块块块块并发症并发症 动脉粥样硬化动脉粥样硬化:进展性系统性疾病进展性系统性疾病进展进展 持续的持续的LDLLDL进入、氧化和内皮进入、氧化和内皮功能损伤功能损伤泡沫细胞形成泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心血管炎症并形成脂质核心 LDL LDL 进入动脉壁进入动脉壁LDLLDL氧化氧化 单核细胞参与，引发炎症单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低内皮功能降低 起始阶段起始阶段 内膜增厚内膜增厚内膜增厚内膜增厚动脉粥样化动脉粥样化动脉粥样化动脉粥样化形成形成形成形成正常动脉正常动脉正常动脉正常动脉内皮功能不全内皮功能不全内皮功能不全内皮功能不全第六页，共六十一页。动脉动脉动脉动脉粥样硬化粥样硬化粥样硬化粥样硬化(ynghu)(ynghu)(ynghu)(ynghu)斑块示意图斑块示意图斑块示意图斑块示意图 “血管内水饺血管内水饺血管内水饺血管内水饺”第七页，共六十一页。冠心病定义冠心病定义(dngy)因因冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化使使血血管管腔腔阻阻塞塞导导致致(dozh)心心肌肌缺缺血血、缺缺氧氧而而引引起起的的心心脏脏病病。它它和和冠冠状状动动脉脉功功能性改变能性改变(痉挛痉挛)一起，统称冠心病。一起，统称冠心病。第八页，共六十一页。临床临床(ln chun)类型类型v 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血v 心绞痛心绞痛v 心肌梗死心肌梗死(xn j n s)v 缺血性心肌病缺血性心肌病v 猝死猝死第九页，共六十一页。一、心绞痛一、心绞痛第十页，共六十一页。心绞痛的定义心绞痛的定义(dngy)(dngy)(dngy)(dngy)稳定性心绞痛稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛分类分类(fn li)WhereWhat冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)供血不足供血不足How急剧的、暂时的急剧的、暂时的 缺血与缺氧缺血与缺氧临临床床综综合合症症第十一页，共六十一页。病因及发病病因及发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)机制机制正常正常(zhngchng)(zhngchng)脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)条纹条纹纤维斑块纤维斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/TIA TIA 危重的危重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACSACS,ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作第十二页，共六十一页。临床表现临床表现症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)：发作(fzu)(fzu)性胸痛1 1、部位、部位、部位、部位(bwi)(bwi)2、性质、性质、性质、性质3 3、诱因、诱因、诱因、诱因4、持续时间、持续时间5 5、缓解方式、缓解方式、缓解方式、缓解方式胸骨后或心前区胸骨后或心前区胸骨后或心前区胸骨后或心前区为压迫感或紧缩、堵塞、烧灼感为压迫感或紧缩、堵塞、烧灼感为压迫感或紧缩、堵塞、烧灼感为压迫感或紧缩、堵塞、烧灼感体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷3-53-5分钟分钟分钟分钟停止活动停止活动停止活动停止活动含服硝酸甘油含服硝酸甘油含服硝酸甘油含服硝酸甘油迅速缓解迅速缓解第十三页，共六十一页。疼痛疼痛(tngtng)部位部位疼痛疼痛(tngtng)部位部位第十四页，共六十一页。v体征：体征：u面色苍白面色苍白u皮肤发冷皮肤发冷u血压血压(xuy)(xuy)升高升高u心率加快心率加快发作发作(fzu)(fzu)时时临床表现临床表现第十五页，共六十一页。v心电图心电图(ECG)发现、诊断(zhndun)心绞痛最常用检查方法1、静息心电图、静息心电图2、运动负荷试验、运动负荷试验3、24小时动态心电图小时动态心电图辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查 发作(fzu)时ECG：缺血型ST段压低、T波倒置 发作后恢复正常第十六页，共六十一页。辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查v超声心动图检查超声心动图检查v放射性核素检查放射性核素检查v冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)造影及左室造影造影及左室造影诊断(zhndun)(zhndun)“金标准”核素核素核素核素201201T1T1铊，反映心肌缺血铊，反映心肌缺血反映缺血区心室壁运动情况反映缺血区心室壁运动情况第十七页，共六十一页。处理处理(chl)要点要点（一）药物治疗（一）药物治疗1、发作时、发作时 硝酸酯制剂硝酸酯制剂(zhj)2、缓解期、缓解期 硝酸酯制剂硝酸酯制剂+阻滞剂阻滞剂+钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂+阿司匹林阿司匹林原则原则改善冠脉血液供应改善冠脉血液供应(gngyng)减少心肌的耗氧量减少心肌的耗氧量（二）介入治疗（二）介入治疗经皮腔内冠状动脉成形术经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)（三）手术治疗（三）手术治疗主动脉主动脉-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术(CABG)第十八页，共六十一页。第十九页，共六十一页。第二十页，共六十一页。评估评估(pn)(pn)(pn)(pn)v心前区疼痛心前区疼痛(tngtng)(tngtng)(tngtng)(tngtng)的性质的性质v并发症（心肌梗死、出血、肺部感染、肾衰）并发症（心肌梗死、出血、肺部感染、肾衰）v辅助检查（心肌酶谱、心电图）辅助检查（心肌酶谱、心电图）v注意是否有高血压、糖尿病、高血脂症等疾病注意是否有高血压、糖尿病、高血脂症等疾病有无(yu w)放射剧烈程度持续时间第二十一页，共六十一页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)疼痛疼痛胸痛，与心肌缺血缺氧胸痛，与心肌缺血缺氧(qu yn)有关有关知识缺乏知识缺乏缺乏预防诱发缺乏预防诱发(yuf)因素及用药知识因素及用药知识潜在并发症潜在并发症潜在并发症潜在并发症心律失常，心肌梗死心律失常，心肌梗死焦虑焦虑焦虑焦虑与频繁发作心前区疼痛有关与频繁发作心前区疼痛有关第二十二页，共六十一页。措施措施(cush)(cush)（一）一般（一）一般(ybn)(ybn)措施措施休息(xi xi)和运动保持适当的体力劳动保持适当的体力劳动以不发生心绞痛为度以不发生心绞痛为度 饮食原则 低盐、低脂、高维生素、易消化饮食低盐、低脂、高维生素、易消化饮食1、控制总热量、控制总热量2000千卡左右千卡左右2、低脂饮食：、低脂饮食：300mg/天天3、低盐饮食：不超过、低盐饮食：不超过4g/天天4、限制含糖食物的摄入、限制含糖食物的摄入5、科学饮食、科学饮食可操作性可操作性第二十三页，共六十一页。措施措施(cush)(cush)v（一）一般（一）一般(ybn)(ybn)(ybn)(ybn)护理护理保持大便(dbin)通畅 习惯：定时排便习惯：定时排便 饮食：多食纤维素，多饮水饮食：多食纤维素，多饮水饮食：多食纤维素，多饮水饮食：多食纤维素，多饮水 活动：一定活动量活动：一定活动量活动：一定活动量活动：一定活动量 中医护理：穴位按压中医护理：穴位按压中医护理：穴位按压中医护理：穴位按压第二十四页，共六十一页。措施措施(cush)(cush)v（二）病情（二）病情(bngqng)(bngqng)(bngqng)(bngqng)观察观察生命(shngmng)体征心电监护 心电图 病人主诉胸痛部位、性质程度、持续时间 并发症观察心律失常急性心肌梗死第二十五页，共六十一页。措施措施(cush)(cush)v（三）用药（三）用药(yn yo)(yn yo)(yn yo)(yn yo)血管血管血管血管(xugun)(xugun)扩张性头痛、低血压、晕厥扩张性头痛、低血压、晕厥扩张性头痛、低血压、晕厥扩张性头痛、低血压、晕厥硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类 起效起效起效起效 作用消失作用消失作用消失作用消失1-21-2分钟分钟分钟分钟3030分钟分钟分钟分钟观察药物不良反应药物使头面部血管扩张所致药物使头面部血管扩张所致掌握药物浓度和输液速度（10滴/分）病人输液期间宜平卧，并检测血压不良反应的预防第二十六页，共六十一页。第二十七页，共六十一页。心肌梗死心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)第二十八页，共六十一页。第二十九页，共六十一页。缺血性心脏病：全球缺血性心脏病：全球(qunqi)第一位死因（第一位死因（1990）0510总死亡或寿命损失年总死亡或寿命损失年 (YLLs)的百分比的百分比病因病因缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管病脑血管病下呼吸道感染下呼吸道感染腹泻性疾病腹泻性疾病新生儿期疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病结核结核麻疹麻疹交通事故交通事故气管、支气管和肺部肿瘤气管、支气管和肺部肿瘤疟疾疟疾先天性疾病先天性疾病寿命损失年寿命损失年死亡死亡1990年世界卫生组织报告(bogo)第三十页，共六十一页。背背 景景我国2009年部分城市前十位疾病死亡专率及死亡原因构成Death Rate of 10 Main Diseases in Certain Region in 2009(Total)顺位死亡原因死亡率 1/100000构成比1恶性肿瘤恶性肿瘤 Malignant Neoplasms Malignant Neoplasms167.57167.57 27.01 27.012心脏病心脏病 Heart DiseaseHeart Disease126.27126.2720.7720.773脑血管病脑血管病 CerebrovascularCerebrovascular128.82128.8220.3620.364呼吸系病呼吸系病 Respiratory DiseaseRespiratory Disease65.4065.4010.5410.545损伤及中毒损伤及中毒 Injury&Poisoning Injury&Poisoning34.6634.665.595.59第三十一页，共六十一页。背背 景景发病率发病率病死率病死率高危因素高危因素高危因素高危因素(yn s)(yn s)(yn s)(yn s)增加：增加：增加：增加：人口老龄化人口老龄化人口老龄化人口老龄化 血清胆固醇升高血清胆固醇升高血清胆固醇升高血清胆固醇升高 高血压患病率增加高血压患病率增加高血压患病率增加高血压患病率增加 吸烟吸烟吸烟吸烟35-6435-64岁之间有高岁之间有高危危(o wi)(o wi)因素者因素者占总人口的占总人口的2/32/3介入治疗的日趋介入治疗的日趋介入治疗的日趋介入治疗的日趋(rq)(rq)(rq)(rq)成熟成熟成熟成熟介入方法的多样化介入方法的多样化介入方法的多样化介入方法的多样化第三十二页，共六十一页。第三十三页，共六十一页。定定 义义冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)供血供血急剧减少或中断急剧减少或中断相应心肌相应心肌严重严重(ynzhng)(ynzhng)而持久缺血而持久缺血心肌心肌(xnj)(xnj)坏死坏死分类：分类：非非非非STSTSTST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 NSTEMI NSTEMI ST ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 STEMI STEMI第三十四页，共六十一页。病因和发病病因和发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)机制机制基本基本(jbn)(jbn)病因病因冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)粥样硬化粥样硬化管腔严重狭窄和心肌供血不足管腔严重狭窄和心肌供血不足侧枝循环未充分建立侧枝循环未充分建立血供进一步减少或中断血供进一步减少或中断心肌严重持续地急性缺血心肌严重持续地急性缺血用力大便用力大便晨晨6 6时至时至1212时时饱餐特别大量脂肪餐饱餐特别大量脂肪餐第三十五页，共六十一页。临床表现临床表现v胸痛胸痛(xin tn)症症 状状胸骨后，可放射(fngsh)至颈部、左肩、左臂部位部位部位部位(bwi)(bwi)(bwi)(bwi)持续更长时间时间时间时间更严重程度程度程度程度休息或口服硝酸甘油无效处理处理处理处理压榨样痛或紧缩感，常伴有濒死感性质性质性质性质疼痛为最早出现的最突出的症状为最早出现的最突出的症状第三十六页，共六十一页。临床表现临床表现胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状(zhngzhung)(zhngzhung)：恶心恶心恶心恶心(xn)(xn)、呕吐、呕吐、呕吐、呕吐全身全身全身全身(qun shn)(qun shn)症状：症状：症状：症状：发热、心动过速或过缓、白细胞增高发热、心动过速或过缓、白细胞增高心律失常：心律失常：24小时小时内室性心律失常最多内室性心律失常最多严重可严重可严重可严重可室颤室颤死亡死亡死亡死亡休克：休克：休克：休克：心力衰竭：心力衰竭：主要为急性左心功能不全主要为急性左心功能不全心源性休克心源性休克症症 状状第三十七页，共六十一页。临床表现临床表现体体 征征下降(xijing)血压血压(xuy)(xuy)HR增快或减慢(jin mn)，心音低钝心脏心脏肺水肿肺淤血呼吸呼吸第三十八页，共六十一页。高危高危(o wi)(o wi)(o wi)(o wi)因素因素第三十九页，共六十一页。心绞痛和心绞痛和AMI的鉴别的鉴别(jinbi)(jinbi)要点要点鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 疼痛疼痛1.1.部位部位 胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后 相同但可在较低位置相同但可在较低位置 或上腹部或上腹部2.2.性质性质 压榨性或窒息性压榨性或窒息性 相似。但更剧烈相似。但更剧烈(jli)(jli)3.3.诱因诱因 劳累、激动、受寒、饱食等劳累、激动、受寒、饱食等 不常有不常有4.4.时限时限 短，短，1515分或分或1515分以内分以内 长，数小时或长，数小时或1-2d1-2d5.5.频率频率 频繁发作频繁发作 不频繁不频繁6.6.硝酸甘油疗效硝酸甘油疗效 显著缓解显著缓解 作用较差作用较差气喘或肺水肿气喘或肺水肿 极少极少 常有常有血压血压 升高或无显著改变升高或无显著改变 常降低，甚至休克常降低，甚至休克 第四十页，共六十一页。v乳头肌断裂或功能失调乳头肌断裂或功能失调(shtio)v心脏破裂心脏破裂 v栓塞栓塞 v室壁瘤室壁瘤v心肌梗死后综合症心肌梗死后综合症 临床表现临床表现（发生率（发生率5050主要主要(zhyo)(zhyo)为左心衰、心源性休克）为左心衰、心源性休克）休克休克(xik)(xik)、阿斯综合症、阿斯综合症左心室附壁血栓脱落左心室附壁血栓脱落（发生率（发生率1010主要为心包炎）主要为心包炎）并发症并发症第四十一页，共六十一页。实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)心肌心肌(xnj)(xnj)(xnj)(xnj)坏死标记物增高（非常重要！）坏死标记物增高（非常重要！）肌红蛋白肌红蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白 最早出现最早出现(chxin)(chxin)（2 2h h；12h12h；24h24h）特异性差特异性差 持续最长持续最长（34h；1124h；1014d）特异性最高特异性最高 持续持续（24h；1624h；34d）特异性居中特异性居中 最大意义是诊断具有时效性最大意义是诊断具有时效性肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）第四十二页，共六十一页。辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查第四十三页，共六十一页。第四十四页，共六十一页。辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查第四十五页，共六十一页。辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查v放射性核素心肌放射性核素心肌(xnj)显像显像v超声心动图超声心动图v冠脉造影冠脉造影冠脉造影(z(z oyng)oyng)（CAG）金标准!第四十六页，共六十一页。治治 疗疗v一、紧急措施院前急救(jji)监测：冠心病监护室（CCU）心电监护v二、一般治疗1镇静止痛 哌替啶；吗啡25mg；硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨醇酯510mg；2休息 急性期需卧床一周3吸氧 最初几天，610L/min4.建立静脉通道原则：原则：维持心脏功能维持心脏功能 防止梗死防止梗死(n s)(n s)扩大扩大 减少缺血范围减少缺血范围第四十七页，共六十一页。v三、再灌注心肌1溶栓 心肌梗死后6h最理想，尿激酶（UK）、链激酶（SK）、组织型纤维蛋白酶原激活剂（rt-PA）2急诊冠状动脉介入治疗v四、抗凝 v五、治疗并发症 1、室性心律失常：利多卡因；直流电除颤2、心力衰竭 主要是急性(jxng)左心功能不全，卡托普利（开搏通）3、休克 补充血容量、升压药及血管扩张剂v极化液：KCl 1.5g+Ins10u+10%GS 500ml，qd/bidvA(Asprin)、B（-R阻滞剂）、C（ACEI）溶栓成功：胸痛2h基本(jbn)消失EKG：ST抬高段2h内回降50%2h内出现再灌注性心律失常血清CK-AB峰值提前出现（14h内）冠脉造影显示血管再通非ST段抬高(ti o)不宜溶栓治治 疗疗第四十八页，共六十一页。v 经皮冠状动脉(gunzhung-dngmi)腔内成形术 PTCAPTCApercuteous transluminal coronary angioplastyv 冠状动脉内支架植入术 ISIintracoronary stent implantation治治 疗疗介入(jir)治疗第四十九页，共六十一页。第五十页，共六十一页。第五十一页，共六十一页。第五十二页，共六十一页。评估评估(pn)(pn)(pn)(pn)v心前区疼痛的性质v并发症（心律失常、心力衰竭、心源性休克）v辅助检查（心肌酶谱、心电图）v注意(zh y)是否有高血压、糖尿病、高血脂症等疾病有无(yu w)放射剧烈程度持续时间第五十三页，共六十一页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)1疼痛 心前区痛：与心肌缺血坏死有关2自理缺陷 与绝对卧床休息有关3活动无耐力 与心脏泵血能力下降有关4心输出量减少 与心肌坏死有关5气体交换受损 与心功能衰竭有关6焦虑/恐惧(kngj)与疼痛、害怕死亡等有关7、便秘 与卧床休息、活动减少有关8、潜在并发症 心律失常、心源性休克、心力衰竭 第五十四页，共六十一页。措施措施(cush)(cush)(cush)(cush)v发病后发病后13天天内应内应(niyng)绝对卧床休息绝对卧床休息v发病后发病后3天后天后可在床边活动可在床边活动v发病后发病后1周后周后可在病房内活动可在病房内活动v出院后休息出院后休息3月月休 息以下情况应减少或停止活动以下情况应减少或停止活动以下情况应减少或停止活动以下情况应减少或停止活动明显劳累、头痛、气短明显劳累、头痛、气短明显劳累、头痛、气短明显劳累、头痛、气短(qdun)(qdun)；心绞痛发作、心律失常心绞痛发作、心律失常心绞痛发作、心律失常心绞痛发作、心律失常第五十五页，共六十一页。措施措施(cush)(cush)(cush)(cush)禁食(jn sh)吸氧最初2-3天内间断或持续鼻导管或面罩(minzho)呼吸监测生命体征、心电图、心肌酶谱饮食适当限制钠盐保持大便通畅流质半流普食第五十六页，共六十一页。措施措施(cush)(cush)(cush)(cush)v低血压低血压v拔管综合征拔管综合征v出血出血(ch xi)和血肿和血肿介入介入(jir)(jir)治疗护理治疗护理术后术后术后术后4 4 4 4小时内应小时内应小时内应小时内应1530153015301530分钟测分钟测分钟测分钟测1 1 1 1次血压次血压次血压次血压及时分析并调整输液速度及时分析并调整输液速度及时分析并调整输液速度及时分析并调整输液速度拔鞘管之前要保留静脉通路拔鞘管之前要保留静脉通路拔鞘管之前要保留静脉通路拔鞘管之前要保留静脉通路备好升压、解痉及抗心律失常药品备好升压、解痉及抗心律失常药品备好升压、解痉及抗心律失常药品备好升压、解痉及抗心律失常药品拔管前补充血容量，调整心率拔管前补充血容量，调整心率拔管前补充血容量，调整心率拔管前补充血容量，调整心率术后密切观察患者伤口敷料术后密切观察患者伤口敷料术后密切观察患者伤口敷料术后密切观察患者伤口敷料足背动脉搏动足背动脉搏动足背动脉搏动足背动脉搏动24242424小时后去除敷料时判断有无血肿出血小时后去除敷料时判断有无血肿出血小时后去除敷料时判断有无血肿出血小时后去除敷料时判断有无血肿出血第五十七页，共六十一页。第五十八页，共六十一页。第五十九页，共六十一页。v谢谢谢谢(xi xie)第六十页，共六十一页。内容(nirng)总结济源市人民医院 苗绍祥。冠状动脉造影及左室造影。注意是否有高血压、糖尿病、高血脂症等疾病。注意是否有高血压、糖尿病、高血脂症等疾病。疼痛胸痛，与心肌缺血缺氧有关。知识缺乏缺乏预防诱发因素及用药知识。焦虑与频繁发作心前区疼痛有关。我国2009年部分城市前十位疾病死亡专率及死亡原因构成。疼痛为最早出现的最突出的症状。发热、心动过速或过缓、白细胞增高(znggo)。2休息 急性期需卧床一周。生命体征、心电图、心肌酶谱第六十一页，共六十一页。