学术讨论—乙肝两对半检测的意义-穆仁懋.ppt

四川大学华西医院感染性疾病四川大学华西医院感染性疾病(jbng)中心中心病毒性肝炎病毒性肝炎血清学检测结血清学检测结果果(ji gu)的判断及临床意义的判断及临床意义穆仁懋穆仁懋第一页，共五十三页。肝炎肝炎(n yn)的的病因病因v中毒性酒精、药物、化学(huxu)、生物v免疫性自身免疫性肝病v感染性寄生虫、原虫、细菌、病毒1.自身免疫性肝炎(n yn)2.原发性胆汁性肝硬化3.硬化性胆管炎第二页，共五十三页。巨细胞病毒(bngd)(CMV)EB病毒(bngd)(EBV)疱疹病毒(SHV)病毒性肝炎病毒性肝炎(n yn)肝炎病毒(HV)第三页，共五十三页。肝炎肝炎(n yn)病毒的病毒的类型类型甲肝甲肝戊肝戊肝丁肝丁肝丙肝丙肝乙肝乙肝急性急性(jxng)肝肝炎炎重症肝炎重症肝炎(n yn)慢性肝炎慢性肝炎原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌肝硬化肝硬化肝纤维化肝纤维化第四页，共五十三页。v病毒分离(fnl)培养v血清学检测抗原、抗体病毒性肝炎病毒性肝炎(n yn)的诊的诊断断第五页，共五十三页。直接从粪便查甲肝病毒颗粒（免疫吸附电镜检查(jinch)）甲肝抗体IgM（抗HAV IgM）甲肝抗体IgG（抗HAV IgG）急性急性(jxng)甲型肝炎病毒感染及甲肝的甲型肝炎病毒感染及甲肝的诊断诊断第六页，共五十三页。HAV直径27nm，肠道病毒属单股线状，只有一种血清型和一个抗原抗体(kngt)系统第七页，共五十三页。临床用ELISA检测(jin c)血清抗-HVA IgM，于发病数日即可检出，黄疸期达高峰，持续2-4月，检测(jin c)抗-HAV IgM作为早期诊断甲型肝炎的特异性指标第八页，共五十三页。血清抗-HAV IgG出现于病程(bngchng)恢复期，较持久，甚至终身阳性，是获得免疫力的标志，一般用于流调。第九页，共五十三页。急性急性(jxng)戊肝病毒感染及戊肝的诊戊肝病毒感染及戊肝的诊断断HEV呈球状，基因组为单股正链RNA，用ELISA检测戊肝患者血清 抗-HEV，抗-HEV IgM和抗-HEV IgG在血清中基本上同步(tngb)出现，抗抗-HEV IgM消失较早，抗-HEV IgG于9-12月后达低水平。第十页，共五十三页。丙肝病毒感染及丙肝的诊断丙肝病毒感染及丙肝的诊断(zhndun)v抗HCV(无法确定(qudng)现症感染)vHCV-RNA(定性、定量）第十一页，共五十三页。HCV在受感染者的血清及肝组织内数量(shling)少，用电镜是看不到，HCV为黄病毒科丙型肝炎病毒属，HCV直径30-60nm球形颗粒，基因组为单股正链RNA第十二页，共五十三页。HCV在血中浓度低，检测不出HCVAg，检测抗-HCV，无法确定(qudng)现症感染，且常出现假阳性，抗HCV为非保护性抗体第十三页，共五十三页。PCR法检测HCV RNA在血中检出HCV RNA，表明血液中有HCV存在，是有传染性的直接证据(zhngj)。HCV感染后4-8周，血中才能检出抗HCV，HCV感染后1-2周即可从血中检出HCV RNA第十四页，共五十三页。丁肝病毒感染及丁肝的诊断丁肝病毒感染及丁肝的诊断(zhndun)vHBsAg（重叠感染(gnrn)或合并感染(gnrn)）vHD-Ag or 抗HDvHDV-RNA第十五页，共五十三页。HDV是一种(y zhn)缺陷RNA病毒，必须有HBV或其他嗜肝DNA病毒（WHV）的辅助才能复制表达抗原及引起肝损伤。HDV为杆状病毒属单股负链环状RNA第十六页，共五十三页。HDV可与HBV同时感染(gnrn)人体（合并感染(gnrn)），也可在HBV感染(gnrn)的基础上引起重叠感染(gnrn)。当HBV感染(gnrn)结束时，HDV感染(gnrn)也随之结束。第十七页，共五十三页。用RIA或ELSA法可检出血清中抗-HD，急性(jxng)感染时抗-HDIgM首先出现，起病后30-40天才消失，继而出现抗-HDIgG第十八页，共五十三页。在慢性(mn xng)HDV感染时，可在血清中检出高滴度抗-HD，当HDV处于复制状态时，可在肝细胞，血液及体液中检出HDV RNA第十九页，共五十三页。流行(lixng)状况n乙型肝炎在美国乙型肝炎在美国n100125万慢性患者n大部分新感染者为 20-39岁n大约 50%有急性症状n大约 5,000 由于慢性肝炎死亡 n在中国在中国nHBsAg携带达10%（高发(o f)地区13%）n2800万乙肝患者n每年新发病人23/10万n感染率5080%,南方高于北方n全球全球3.53.5亿带菌者亿带菌者,几乎一半在中国几乎一半在中国HBV感染感染(gnrn)的地域分布的地域分布*Note:The map of HBsAg prevalence generalizes available data,patterns may vary within countries.第二十页，共五十三页。乙型肝炎的危害性nWHO估计2000年全球慢性HBV感染达4000万全球因乙肝死亡数100万/年n慢性HBV感染是引起(ynq)肝硬化和肝细胞癌的最主要原因n肝癌(HCC)在HBV感染者的发病率是正常人群的1000倍(江苏启东,广西龙安)n3040%肝硬化病人的尸检是HCC,而90%HCC的发生在肝硬化的基础上n我国每年有数百万人死于肝硬化和HCC第二十一页，共五十三页。乙型肝炎病毒属嗜肝病毒科，双链DNA病毒，HBV感染者血清(xuqng)中存在三种形式的颗粒，大球形颗粒，又名Dane颗粒，为完整的HBV颗粒，直径42nm；小球形颗粒，直径22nm；核状颗粒，直径22nm。乙肝病毒感染乙肝病毒感染(gnrn)第二十二页，共五十三页。HBV基因结构由不完全的环状双链DNA组成，两条链长度不等，长链（正链）、负链（短链）HBV基因组中有4个开放读框（ORF）均位于(wiy)长链。分别为S区、C区、P区和X区第二十三页，共五十三页。S基因区编码(bin m)前S1蛋白（pre S1），前S2蛋白（pre S2）及HBsAg第二十四页，共五十三页。C基因区，由前C基因和C基因组成，前C基因开始编码的蛋白为HBeAg，前C基因核苷酸变异(biny)时，不能合成HBeAg，形成HBeAg阴性的前C区变异(biny)株。C基因开始编码的蛋白为HBcAg，血中检测不出游离的HBcAg第二十五页，共五十三页。nP基因(jyn)区是最长的ORF，编码多种功能蛋白，包括HBV DNA多聚酶，逆转录酶，RNA酶 H等第二十六页，共五十三页。X基因区，编码X蛋白(dnbi)HBxAg。血清HBxAg也是HBV复制和传染性标志，可能激活肝细胞基因组内的原癌基因，促使肝细胞癌变第二十七页，共五十三页。HBV基因组易突变，S基因突变可引HBsAg亚型改变及HBsAg阴性(ynxng)，前C区突变可致HBeAg阴性(ynxng)，抗-Hbe阳性，C区突变致抗HBc阴性(ynxng)，P区突变可致HBV复制停止第二十八页，共五十三页。抗体抗体Anti-HBcAnti-HBc-IgMAnti-HBeAnti-HBs肝脏严重肝脏严重(ynzhng)损害指标损害指标BilirubinAlbuminProthrombin time病毒标志病毒标志HBV DNAHBeAgHBsAg肝脏损害肝脏损害(snhi)指标指标ALTASTHepatitis B 常用常用(chn yn)诊断指标诊断指标第二十九页，共五十三页。慢性慢性(mn xng)乙肝携带者无血清学转变乙肝携带者无血清学转变图图第三十页，共五十三页。慢性慢性(mn xng)乙肝携带者后期出现血清学图乙肝携带者后期出现血清学图第三十一页，共五十三页。急性乙肝痊愈的血清(xuqng)指标变化图nHBsAg第一个出现（13月）n12月后，HBc-IgM出现，AST/ALT升高，黄疸出现，HBsAg和HBc-IgM并存(bn cn)n随病毒消除，HBsAb出现n在少部分病人中，出现“Core Window”，只有HBc-IgMn恢复期，HBsAb和HBcAb会长期存在第三十二页，共五十三页。乙肝病毒感染乙肝病毒感染(gnrn)及乙肝的血清学诊及乙肝的血清学诊断断vHBVmvHBV-DNA的定性(dng xng)或定量第三十三页，共五十三页。HBsAg +HBeAg +HBsAb -HBeAb -HBcAb +v大三阳v双抗原(kngyun)阳性HBsAg +HBeAg +HBsAb -HBeAb -HBcAb -v病毒(bngd)复制，具有传染性第三十四页，共五十三页。HBsAg +HBeAg -HBsAb -HBeAb +HBcAb +v小三阳v小二阳HBsAg +HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb +v一般说，病毒停止复制(fzh)，不再具传染性，但如为复制(fzh)，查HBV-DNA定第三十五页，共五十三页。HBsAg -HBeAg -HBsAb +HBeAb -HBcAb -HBsAg -HBeAg -HBsAb +HBeAb -HBcAb +HBsAg -HBeAg -HBsAb +HBeAb +HBcAb +v接种乙肝疫苗成功(chnggng)，或乙肝病毒感染恢复期，对乙肝已有免疫力。第三十六页，共五十三页。HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb +HBcAb +v既往感染(gnrn)v单独抗HBc阳性不 是传染性的指标。HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb +第三十七页，共五十三页。HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb -v未感染乙肝，但为易感者。第三十八页，共五十三页。前S蛋白(dnbi)1.前S1病毒蛋白出现在急性HBV感染的最早期2.前S1病毒蛋白持续存在者将发展至慢性肝炎3.前S1病毒蛋白与HBV DNA，HBeAg高度(god)相关4.在抗-Hbe阳性的HBV感染者中，检出前S1蛋白，表明病毒的复制第三十九页，共五十三页。区分区分(qfn)好：好：v乙肝患者v乙肝病毒携带者（无症状、肝功正常(zhngchng)）第四十页，共五十三页。乙肝病人乙肝病人(bngrn)病情发展的过病情发展的过程程急性急性(jxng)感感染染肝纤维化肝纤维化肝肝 硬硬 化化慢性感染慢性感染慢性慢性(mn xng)肝炎肝炎反复炎症活跃携带者携带者患者患者重肝重肝恢复恢复失代偿期失代偿期原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌第四十一页，共五十三页。乙肝两对半定量(dngling)检测的临床意义n定量检测的定义 乙肝两对半定量检测是对两对半的各项内容进行定量和半定量测定，而有别于定性检测的阳性(yngxng)或阴性报告 第四十二页，共五十三页。乙肝定量(dngling)检测的Cutoff值nHBsAg(定量(dngling)0.05 nHBsAb(定量)10.0nHBeAg(半定量)1.0 nHBeAb(半定量)1.0 第四十三页，共五十三页。定量(dngling)检测的优势能动态检测(jin c)其变化，特别是疗效，其灵敏度可达0.1ng/ml。（ELISA为2ng/ml）可检出低浓度的感染者协助判定定性矛盾结果第四十四页，共五十三页。案例(n l)分析大三阳大三阳”与与“小三阳小三阳”的问题的问题(wnt)n郭郭 男男 30岁岁 一直为“小三阳”，突然查出“大三阳”即作HBVm定量复查：HBsAg 250 HBsAb 0.51 HBeAg 0.341 HBeAb 0.01 HBcAb 15.31 第四十五页，共五十三页。案例(n l)分析n肖肖 男男 32岁岁 一直(yzh)为“小二阳”，HBV-DNA定量106，用贺普丁治疗后仍为“小二阳”，HBV-DNA定量103。因停药问题查HBVm定量：HBsAg 250 HBsAb 0.82 HBeAg 0.698 HBeAb 0.72 HBcAb 13.57 第四十六页，共五十三页。案例(n l)分析n王王 男男 17岁岁 一直(yzh)为“大三阳”，用-干扰素(600万impd6月),停药7月,一直查仅HBeAb +HBcAb +。复查HBVm定量：HBsAg 0.06 HBsAb 1.52 HBeAg 0.523 HBeAb 0.25 HBcAb 12.8 第四十七页，共五十三页。案例(n l)分析n李李 男男 33 一直为“大三阳”，用护肝药后肝功正常，但查时有“小二阳”。复查(fch)HBVm定量 HBsAg 250 HBsAb 0 HBeAg 3.132 HBeAb0.85 HBcAb14.94 第四十八页，共五十三页。案例(n l)分析 HBsAg和和HBsAb同时阳性的问题同时阳性的问题(wnt)：n王王 男男 40岁岁 HBsAg及HBsAb均为阳性，且多次变化很大。HBVm定量结果：HBsAg 0.89 HBsAb 28.29 HBeAg 29.89 HBeAb 2.53 HBcAb 13.79第四十九页，共五十三页。案例(n l)分析n程程 男男 42岁岁 因“大三阳”用贺普丁1年，HBV-DNA转阴 HBVm为“小二阳”，继续(jx)用药至18个月，仍为“小二阳”。HBV定量：HBsAg 6.2+HBsAb 250.1 HBeAg 2.4+HBeAb 0.8 HBcAb 15.7 第五十页，共五十三页。案例(n l)分析n程程男男42岁岁 再作HBVm为：HbsAg +HbsAb +HBcAb +复查(fch)HBVm定量：HBsAg 14.1 HBsAb 228.75 HBeAg 2.453 HBeAb 0.65 HBcAb 13.6 第五十一页，共五十三页。谢谢(xi xie)!第五十二页，共五十三页。内容(nirng)总结四川大学华西医院(yyun)感染性疾病中心。免疫性自身免疫性肝病。甲肝抗体IgG（抗HAV IgG）。丙肝病毒感染及丙肝的诊断。HBsAg（重叠感染或合并感染）。X基因区，编码X蛋白HBxAg。大三阳”与“小三阳”的问题。一直为“小三阳”，突然查出“大三阳”。程男42岁。谢谢第五十三页，共五十三页。